醫(yī)療責(zé)任糾紛協(xié)議書?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號(hào)：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：____________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：____________________鑒于患者[患者姓名]于[就診時(shí)間]在乙方處接受[具體醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容]，現(xiàn)因醫(yī)療行為引發(fā)糾紛，經(jīng)雙方友好協(xié)商，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就醫(yī)療責(zé)任糾紛事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、糾紛概述患者[患者姓名]因[具體病情]于[就診時(shí)間]前往乙方處就診，乙方為患者提供了[醫(yī)療服務(wù)行為描述]，之后患者出現(xiàn)了[不良后果描述]。甲方認(rèn)為乙方的醫(yī)療行為存在過錯(cuò)，導(dǎo)致患者遭受損害，雙方因此產(chǎn)生糾紛。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方對(duì)本次醫(yī)療糾紛的處理意見和解決方案。有權(quán)要求乙方對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行合理說明和解釋。有權(quán)要求乙方承擔(dān)因醫(yī)療過錯(cuò)給患者造成的損害賠償責(zé)任。2.義務(wù)如實(shí)向乙方陳述患者的病情、病史及相關(guān)情況，提供真實(shí)、完整的病歷資料及其他相關(guān)證據(jù)。積極配合乙方進(jìn)行醫(yī)療糾紛的處理工作，包括但不限于提供協(xié)助調(diào)查、參與協(xié)商、配合鑒定等。按照本協(xié)議約定的方式和時(shí)間履行相關(guān)義務(wù)，不得干擾乙方正常的醫(yī)療秩序和工作安排。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對(duì)甲方提出的訴求和主張進(jìn)行合理抗辯，依據(jù)事實(shí)和法律維護(hù)自身合法權(quán)益。有權(quán)要求甲方提供與糾紛相關(guān)的真實(shí)、完整的資料和信息，以便準(zhǔn)確判斷責(zé)任。在符合法律法規(guī)規(guī)定的情況下，有權(quán)根據(jù)自身判斷和專業(yè)意見采取相應(yīng)的處理措施。2.義務(wù)對(duì)本次醫(yī)療糾紛進(jìn)行全面、客觀、公正的調(diào)查和分析，查明醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)以及過錯(cuò)與患者損害后果之間的因果關(guān)系。向甲方如實(shí)說明醫(yī)療行為的過程、診斷依據(jù)、治療措施及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)等情況，確保甲方充分了解相關(guān)信息。根據(jù)調(diào)查結(jié)果和法律規(guī)定，依法承擔(dān)因醫(yī)療過錯(cuò)給患者造成的相應(yīng)損害賠償責(zé)任或提供合理的解決方案。妥善保管與本次醫(yī)療糾紛相關(guān)的病歷資料、檢查報(bào)告、治療記錄等證據(jù)，不得篡改、偽造或銷毀。三、醫(yī)療過錯(cuò)及責(zé)任認(rèn)定（一）醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定雙方同意共同委托有資質(zhì)的醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)乙方的醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)進(jìn)行鑒定。鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)原理和專業(yè)知識(shí)，獨(dú)立、客觀、公正地作出鑒定結(jié)論。如鑒定結(jié)論表明乙方的醫(yī)療行為存在過錯(cuò)，過錯(cuò)行為與患者的損害后果之間存在因果關(guān)系，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療責(zé)任。（二）責(zé)任劃分根據(jù)鑒定結(jié)論及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，確定乙方承擔(dān)責(zé)任的比例為[x]%。乙方應(yīng)按照該責(zé)任比例對(duì)患者的損害后果承擔(dān)賠償責(zé)任。四、損害賠償范圍及金額（一）損害賠償范圍1.醫(yī)療費(fèi)：包括患者因本次醫(yī)療糾紛所產(chǎn)生的掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的正規(guī)票據(jù)為準(zhǔn)。2.誤工費(fèi)：患者因就醫(yī)治療導(dǎo)致無法正常工作而減少的收入。誤工費(fèi)根據(jù)患者的誤工時(shí)間和收入狀況確定。誤工時(shí)間根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明確定；患者有固定收入的，誤工費(fèi)按照實(shí)際減少的收入計(jì)算；患者無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計(jì)算；患者不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計(jì)算。3.護(hù)理費(fèi)：根據(jù)護(hù)理人員的收入狀況和護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限確定。護(hù)理人員有收入的，參照誤工費(fèi)的規(guī)定計(jì)算；護(hù)理人員沒有收入或者雇傭護(hù)工的，參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。護(hù)理人員原則上為一人，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者鑒定機(jī)構(gòu)有明確意見的，可以參照確定護(hù)理人員人數(shù)。護(hù)理期限應(yīng)計(jì)算至患者恢復(fù)生活自理能力時(shí)止。患者因殘疾不能恢復(fù)生活自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護(hù)理期限，但最長(zhǎng)不超過二十年。患者定殘后的護(hù)理，應(yīng)當(dāng)根據(jù)其護(hù)理依賴程度并結(jié)合配制殘疾輔助器具的情況確定護(hù)理級(jí)別。4.交通費(fèi)：患者及其必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用。交通費(fèi)應(yīng)當(dāng)以正式票據(jù)為憑；有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點(diǎn)、時(shí)間、人數(shù)、次數(shù)相符合。5.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：可以參照當(dāng)?shù)貒?guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)予以確定。患者確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院，患者本人及其陪護(hù)人員實(shí)際發(fā)生的住宿費(fèi)和伙食費(fèi)，其合理部分應(yīng)予賠償。6.營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：根據(jù)患者傷殘情況參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見確定。7.殘疾賠償金：根據(jù)患者喪失勞動(dòng)能力程度或者傷殘等級(jí)，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。患者因傷致殘但實(shí)際收入沒有減少，或者傷殘等級(jí)較輕但造成職業(yè)妨害嚴(yán)重影響其勞動(dòng)就業(yè)的，可以對(duì)殘疾賠償金作相應(yīng)調(diào)整。8.殘疾輔助器具費(fèi)：按照普通適用器具的合理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。傷情有特殊需要的，可以參照輔助器具配制機(jī)構(gòu)的意見確定相應(yīng)的合理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。輔助器具的更換周期和賠償期限參照配制機(jī)構(gòu)的意見確定。9.喪葬費(fèi)：按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)，以六個(gè)月總額計(jì)算。10.被扶養(yǎng)人生活費(fèi)：根據(jù)扶養(yǎng)人喪失勞動(dòng)能力程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。被扶養(yǎng)人為未成年人的，計(jì)算至十八周歲；被扶養(yǎng)人無勞動(dòng)能力又無其他生活來源的，計(jì)算二十年。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。被扶養(yǎng)人是指患者依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的未成年人或者喪失勞動(dòng)能力又無其他生活來源的成年近親屬。被扶養(yǎng)人還有其他扶養(yǎng)人的，賠償義務(wù)人只賠償患者依法應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的部分。被扶養(yǎng)人有數(shù)人的，年賠償總額累計(jì)不超過上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出額或者農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出額。11.死亡賠償金：按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。12.精神損害撫慰金：根據(jù)乙方的過錯(cuò)程度、損害后果及當(dāng)?shù)氐乃痉▽?shí)踐等因素確定，具體金額為[x]元。精神損害撫慰金的請(qǐng)求權(quán)，不得讓與或者繼承。但賠償義務(wù)人已經(jīng)以書面方式承諾給予金錢賠償，或者賠償權(quán)利人已經(jīng)向人民法院起訴的除外。（二）賠償金額基于上述損害賠償范圍，乙方應(yīng)向甲方支付的賠償金額總計(jì)為人民幣[x]元（大寫：[大寫金額]）。此賠償金額為乙方承擔(dān)本次醫(yī)療糾紛責(zé)任的最終賠償數(shù)額，包含了乙方應(yīng)承擔(dān)的所有賠償項(xiàng)目及費(fèi)用，雙方不再就本次糾紛產(chǎn)生的任何其他賠償事宜另行主張權(quán)利。五、賠償支付方式及時(shí)間乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[x]個(gè)工作日內(nèi)，將賠償款一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號(hào)：____________________六、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)提供相關(guān)資料或干擾乙方正常工作秩序，導(dǎo)致糾紛處理延誤或產(chǎn)生其他不利后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失，并向乙方支付違約金人民幣[x]元。2.如甲方在獲得乙方支付的賠償款后，又就同一糾紛以任何理由向乙方提出額外賠償要求或采取其他干擾乙方正常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的行為，甲方應(yīng)退還已收取的全部賠償款，并按照賠償款總額的[x]%向乙方支付違約金。同時(shí)，甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因應(yīng)對(duì)甲方違約行為而產(chǎn)生的全部費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x]%向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款及違約金，同時(shí)乙方應(yīng)承擔(dān)甲方為實(shí)現(xiàn)債權(quán)而支付的全部費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.如乙方違反本協(xié)議約定，擅自篡改、偽造或銷毀與本次醫(yī)療糾紛相關(guān)的證據(jù)，導(dǎo)致無法查明事實(shí)或影響責(zé)任認(rèn)定的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部法律責(zé)任，并按照賠償款總額的[x]%向甲方支付違約金。乙方還應(yīng)負(fù)責(zé)恢復(fù)證據(jù)原狀或提供替代證據(jù)，確保糾紛處理能夠順利進(jìn)行。若因乙方上述違約行為給甲方造成其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。七、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之