實驗一口腔檢查與病歷書寫（4學時）

［目的和要求］

1初步掌握常規口腔檢查方法及常用的特殊檢查方法

2初步掌握口腔科問診，采集病史的方法和正規的病歷書寫要

求

［實驗內容］

1口腔疾病的問診和病史采集

2常規口腔檢查和常用的特殊檢查

3寫一份口腔科門診病歷

［實驗用品］口腔綜合治療臺，檢查器械一套,敷料盒,咬合紙，

小冰條，牙膠棒，酒精燈，電活力測試儀，病歷首頁及副頁，《口腔

內科學》教材

［方法和步驟］

1每二位學生互相進行口腔疾病的問診和病史采集：問診目的

是了解疾病開始發生的時間，表現的癥狀及其影響因素，疾病發展的

過程和治療的經過,醫生需用和藹的語調和患者易懂的語言進行詢問。

在問診過程中要善于抓住重點。按主訴，現病史，既往史，家族史以

及與疾病診斷和鑒別診斷有關的問題扼要而系統地詢問病史。一邊詢

問，一邊書寫完成病歷的“病史”部分（約10-20分鐘）。

2每二位學生互相進行常規口腔檢查和常用的特殊檢查

2.1檢查前的準備

a診室清潔，安靜，自然光線充足

b著裝整潔：工作衣，帽子，口罩

C檢查口腔綜合治療臺各部分功能正常

d檢查器械的消毒和正確使用

e手的消毒：剪短指甲，肥皂洗手，清水沖洗或洗手后帶一次性

醫用手套

f醫師和患者體位的調整。

醫師體位原則上是坐位時，人體的各個部位均保持在肌肉的張

力較小，能持續進行口腔治療工作而不感覺疲勞，自覺最舒服的體位

上。醫師坐在醫師椅位上，兩腳底平放地面，兩腿平行分開，大腿下

緣和雙肩與地面平行，頭，頸，胸，背，腰部呈自然直立位，前臂彎

曲，雙肘關節貼近展部，其高度應與患者口腔高度在同一水平面上。

術者的視線與患者的口腔應保持適當的距離，一般為20.30cm。醫生

活動的范圍為自患者頭頂后方到右前方約60度左右

患者體位半臥位或平臥位。調節患者位置，使患者頭部與術者

的肘部在同一水平，頭部沿矢狀位可左右移動。治療上頜牙時，使上

頜平面與地面成45度角。治療下頜牙時，使下頜平面與地面盡可能

平行。

2.2口腔檢查方法

a一般檢查方法

視診

視診的內容

全身情況：全身發育，四肢，體態，行動。

口腔頜面部情況：

發育是否正常，面部左右是否對稱，有無腫脹或畸形。皮膚的顏

色改變，瘢痕和竇道等。若要檢查面神經的功能，注意鼻唇溝是否消

失，囑患者閉眼，吹口哨，觀察眼睛能否閉合，口角有無歪斜。

才齒和牙列:

牙齒的顏色，形態，質地，大小，數目，排列和接觸關系；牙體

的缺損，著色，牙石，軟垢和充填體等情況；牙列的完整和缺損，修

復體的情況。

口腔軟組織：

與牙體及其并發病相關的牙齦表征，如牙齦色形質的改變，腫脹

程度及范圍，是否存在竇道；其他各個部位口腔粘膜的色澤及完整性

的改變，有無水腫，潰瘍，瘢痕或腫物等。

視診的方法

首先檢查主訴部位，因為這是患者最關心的問題，然后再按一定

順序（如右上好左上少左下3右下）檢查其它部位。

探診

探診的內容

牙休缺損部位：范圍深淺，質地軟硬，敏感及露髓與否充填體

邊緣：密合程度，有無繼發齦及充填體懸突

牙面的敏感點：確切部位和敏感程度

皮膚或粘膜的感覺：感覺的過敏或遲鈍，麻醉的效果

叩痛(+)重叩引起輕痛

叩痛(+++)輕叩引起劇烈疼痛：

叩痛(++)叩痛反應介于(+)和什++)之間者

捫診

捫診的內容

牙齒的動度，牙齦的壓痛，腫脹，范圍及波動感，牙周袋的溢膿，

口腔粘膜的質地，腫物的范圍，邊緣和活動度，淋巴結的大小，活動

或粘連等。

捫診的方法

口內捫診多用單個示指，應戴指套，動作要輕柔；口內雙指觸

捫膿腫的波動感，唇頰部的雙指捫診。

口外捫診常用雙手捫診法

捫診牙齒的“功能動度邛寸，用示指同時置于患牙及相鄰一正常牙

的牙頸和齦緣部，讓患者作正中合和非正中合運動，示指可以感覺出

患牙的異常動度：

0度同正常牙，無異常動度

1度僅一個合位有異常動度

2度兩個以上合位有異常動度

咬診

咬診的內容

檢查根尖牙周膜的壓痛，牙齒的咬合接觸，牙合干擾及早接觸

點的部位。

咬診的方法

空咬法：囑患者咬緊上下牙或作各種咀嚼運動，同時注意牙齒

動度和牙齦顏色的改變。

咬實物法：選用近似一個牙寬的棉卷或棉簽，先檢查正常牙，再

檢查患牙，根據患牙是否疼痛而明確患牙部位。

咬合紙法或咬蠟片法：用于檢查患者的咬合情況時，應使用薄咬

合紙，分別對正中和非正中合位進行咬診。如果用于確診單個牙齒的

牙合干擾部位，可用一塊2-3層厚半個牙尖寬的咬合紙分別墊在不同

牙尖的斜面，按正中合和非正中合位順序檢查?；佳酪а篮咸弁疵黠@

的著色深處，即為牙合干擾所在處。

牙齒松動度檢查法

用鎮子夾住切端或抵住牙合面的窩溝，作唇（頰）舌，（腭）向，近

遠，中向和上下推（搖）動，按不同的動度記錄為：

I度松動唇（頰）舌（腭）向松動；或松動幅度小于1mm

II度松動唇（頰）舌（腭）向松動；或松動幅度在L2mm之間

III度松動唇（頰）舌（腭）向松動，近遠中向及垂直方向也均有松

動；或松動幅度大于2mm

嗅診用鼻子辨別氣味，對某些口腔疾病的診斷有一定幫助。如

牙髓壞疽的髓腔內和壞死性齦口炎患者口腔內有特殊的腐敗氣味。

b特殊檢查方法

牙髓溫度測試法

冷測法使用綜合治療臺上三用槍的冷空氣或冷水或使用小冰棒

（5-6mm長一端封閉的塑料管內注滿水冷凍）。將小冰棒置于被測牙的

唇（頰）或舌面完好釉面的中1/3處，觀察患者的反應。

熱測法使用加熱的牙膠棒或用注射器注滴熱水。將牙膠棒的一

端在酒精燈上加熱變軟，但不使之冒煙燃燒（約65-70.C）,立即置于被

測牙的唇（頰）或舌面的中1/3處，觀察患者的反應。

［注意事項］

1作測試前應向患者說明檢查目的和可能出現的感覺，并囑患者

有感覺時抬手向醫生示意

2先測對照牙（首選對側正常的同名牙），再測可疑患牙

3避免在有病損的部位以及金屬或非金屬修復體上作溫度測試

4用牙膠熱測時，牙面應保持濕潤，以防止牙膠粘于牙面

5用冷，熱水作溫度測時應注意隔離未被測試的牙齒。如有多個

可疑牙，應從牙列后部向前逐個測試

溫度測試結果的表示及臨床意義

測試結果是與正常健康牙齒對照的結果，因而不能簡單用（+）,

（-）表示。具體表示法如下：

正常：被測牙與對照牙反應相同。

敏感：比對照牙反應強烈，刺激去除后疼痛持續一段時間。

遲緩性痛：即刺激去除后一會兒患牙才出現疼痛反應，并持續一

段時間。

遲鈍：同樣的冷，熱刺激可引起比對照牙輕微許多的反應。

無反應：被測牙對刺激不產生反應。

牙髓電活力測驗法

臨床意義：有助于確定牙髓的活力。若患者能感受到電活力計的

電刺激，牙髓則被認為有某種程度的活力。但活力測不能作為診斷的

唯一根據，因為有假性反應的可能，必須結合病史和其它的檢查結果,

進行全面分析，才能作出正確的判斷。

操作：向患者說明檢查目的，消除不必要的恐懼，以取得患者的

合作。囑患者有“麻刺感“時，抬手示意。將被測牙嚴格隔離唾液，吹

于或擦干，在牙面上放少許導電劑（如牙膏）。將已調整好的儀器的工

作端放于牙面上，當患者有感覺時，將工作端撤離牙面并記錄讀數。

［注意事項］先測對照牙，再測患牙。每牙測2-3次，取平均數作

結果。裝有心臟起搏器的患者嚴禁作電活力測試。注意可能出現假陽

性或假陰性的情況：如牙髓壞死液化，大面積銀汞充填體或全冠等。

結果：用數字表示，與對照牙相差一定數值則有意義（具體差值

因廠家，產品不同而異，可參看說明書）。低于對照牙說明敏感，高

于對照牙說明遲鈍，若達最高值仍無反應，說明牙髓無活力。

X線檢查：（放射實驗）

竇道檢查法

用牙膠尖自竇道口順其自然彎曲插入，拍X線片可顯示與竇道相

通的根尖病變處。

碘酊染色法

可疑牙隱裂時涂碘酊于可疑處的牙面，片刻后用棉球擦去牙面碘

酊，若有隱裂則可見裂紋深著色。

麻醉檢查法

當無法確定放敷痛病原牙的部位時，可用局部麻醉法協助定位。

若注射麻藥后疼痛緩解，則可確定是麻醉區域內的牙齒疼痛。

3每位實驗學生根據問診和口腔檢查的結果書寫一份口腔科門診

病歷。

病歷是診斷和治療的記錄，又是科研和教學工作的資料，而且

具有一定法律效力。因此，病歷書寫的科學性和準確性是一位醫師基

本功的表現，直接影響醫教研工作的質量。病歷書寫要求客觀反映情

況，一律使用術語表達。字跡要清晰，禁止涂改，偽造。病歷書寫的

要求如下：

3.1一般資料：包括姓名，性別，年齡，民族，職業，出生地，

通訊地址及電話號碼。

3.2病史

主訴:就診時主要不適的癥狀,部位及發生的時間（主訴三因素）。

現病史：按時間順序記錄本次患病病史，疾病的發生，發展，作

過何種治療及目前況，有意義的陰性結果也應記錄。

既往史：患者與現有口腔疾病的診斷和治療有關的既往疾病史

和治療史。

其它：有無飲食，藥物及其他過敏史，有無全身疾患及家庭或遺

傳性疾患均應記錄。

3.3口腔檢查記錄

主訴牙：記清牙位，按口腔檢查順序記錄。如齦病，應先描述

腮洞的深淺，范圍，腐質情況，敏感程度，穿髓與否，叩診，松動度，

捫診及咬診的情況，再描述溫度測驗，活力測及X線片的表現。結合

病史有意義的陰性所見也應記錄。非主訴才的牙體疾病及治療情況,

踽病，非弱疾患，充填體的情況等。

牙周，粘膜，牙列及頜面部陽性所見均應作一般記錄。

3.4診斷：主訴疾患診斷要求名稱正確，依據充足。

診斷不明確時，應記錄“印象，或”待診“，牙體牙髓科疾病二次診

斷正確率要求＞95%。三次應診仍不能確診時，應請上級醫師會診，

并詳細記錄。

3.5治療設計：根據全口情況，按從主到次的原則，作出全面治

療設計。

3.6治療記錄：牙體疾病應寫明患牙牙位及踽洞，缺損或開髓的

部位（符號），主訴牙處理中關鍵步驟及其所見。如胡洞去腐后的情況，

達牙本質層的深度，有無露髓，敏感程度，所用充填材料和所作的治

療。

牙髓疾病應記錄開髓時情況，是否麻醉，有無出血，出血量及

顏色，拔髓時牙髓的外觀，根管數目及通暢程度。

根管治療