HBV感染者妊娠期管理貴陽市第五人民醫院張流前言乙型肝炎病毒傳染途徑主要包括血液傳播、母嬰垂直傳播、性傳播。我國目前慢性乙肝病毒感染以母嬰圍產期傳播常見。有效阻斷母嬰垂直傳播，對降低乙肝病毒感染率有重要意義。同時妊娠期間母體會發生一系列的生理變化，對慢乙肝母親的病情演變也有重要影響。妊娠期HBV感染可加重肝臟負擔，使肝損害加重、尤其是妊娠后期及產后有重癥肝炎傾向。HBVDNA高水平是發生宮內傳播的獨立危險因素。因此，HBV感染者妊娠期是否需要抗病毒治療；若需抗病毒治療，該如何制定抗病毒治療方案等問題是目前臨床工作的關注熱點。妊娠合并HBV感染的管理目標：母體妊娠期間肝功能穩定，新生兒不感染HBV。母體妊娠期間需要全程監測肝功能、HBVDNA水平，評估母體是否有肝病進展，是否需要抗病毒治療。孕婦篩查：HBsAg(+)早孕基線評估：ALT，HBVDNA，HBV血清標志物，肝硬化等ALT>2倍ULN，HBVDNA>105copies/ml或伴有肝硬化，考慮LAM、LdT、TDF抗病毒治療中孕評估（26-28W):ALT、HBVDNA既往有HBV(+)嬰兒生產史NOYESHBVDNA>107copies/mlHBVDNA>106copies/ml晚孕（28-30W）：考慮LAM、LdT、TDF抗病毒治療新生兒出生后予乙肝疫苗和HBIG聯合免疫產后1月根據病情決定是否停藥，并于產后1、3、6月監測ALT、HBV-DNA如果出現肝炎活動，觀察血清學轉換情況新生兒于0、7月抽血查HBV-DNA、HBV血清標志物一、如果繼續HBVDNA水平較低（HBeAg陽性，HBVDNA<106copies/ml；HBeAb陰性、HBVDNA<105copies/ml),且沒有明顯肝纖維化者，暫不進行抗病毒治療，妊娠期間進行監測。如妊娠第三階段復查HBVDNA>107copies/ml，或HBVDNA>106copies/ml且有HBV陽性嬰兒生產史，則應給予抗病毒治療；否則可不予抗病毒治療。二、如果妊娠前已有肝硬化，則建議妊娠前線進行抗病毒治療。，并選用拉米夫定（LAM）、替諾福韋（TDF）或替比夫定（LdT），在妊娠期間肝炎發作給予上述藥物之一抗病毒治療，且妊娠期間需全程監測。三、如果基線HBVDNA水平較高，且有明顯肝纖維化但未達肝硬化，建議進行先抗病毒治療。如果停藥后能持續應答，則可妊娠，在妊娠期間進行按（一）處理。如果停藥后不能維持應答，則按（二）處理。抗病毒藥物的選擇一、干擾素有增殖抑制作用，禁止在妊娠期間使用，應用停藥半年后方可懷孕。二、FDA認證妊娠B級的抗病毒藥物有LdT和TDF，鑒于LAM在臨床應用中的安全性數據不斷增加，但需依據法律，做好知情同意，告知利弊。抗病毒治療指征一、早孕期間進行基線評估：HBsAg、HBeAg、HBeAb、HBVDNA，肝功能、肝臟纖維化或肝硬化程度等指標。二、孕早不建議抗病毒治療，若肝功異常（ALT>2倍ULN），HBVDNA>105copies/ml或伴有肝硬化，考慮LAM、LDT、TDF抗病毒治療妊娠患者的抗病毒治療應盡可能在妊娠前完成抗病毒治療：在孕前6月完成抗病毒治療。意外妊娠患者的抗病毒治療：

IFN抗病毒治療期間意外妊娠的患者需終止妊娠。

LAM：患者充分溝通下，繼續應用

LdT：患者充分溝通下，繼續應用

ADV、ETV：換用LAM或LdT妊娠患者目前妊娠前三個月應用LAM出生的嬰兒2784例：3.1%出生缺陷率與正常人群無差異。母親妊娠期間應用替諾福韋酯（往往同時應用其他抗病毒藥物）出生的嬰兒800例：未見相同發育異常發生率增加。母親在產程第一階段后應用替比夫定的新生兒先天性異常率（2.6%）與CDC報告的一般人群（2.72%）相似。妊娠患者妊娠期間肝炎發作患者的抗病毒治療：

1.對于ALT輕度升高的妊娠期患者可密切觀察或暫給予保肝對癥治療，待分娩后再進行抗病毒治療。

2.對肝臟病變較重的妊娠期患者，在與患者充分協商并簽署知情同意后，可考慮應用抗病毒治療。對于此類患者可考慮應用LAM進行抗病毒治療。妊娠患者HBV感染的垂直傳播阻斷1.妊娠患者血清HBVDNA載量是關鍵。2.免疫阻斷失敗的患者中約90%目前為HBeAg陽性。3.有效的抗病毒治療可以顯著降低HBV垂直傳播的發生率：主要證據來源于LAM與LdT.妊娠患者LAM用于垂直傳播阻斷1.入組：孕齡26-30周，HBsAg+，HBVDNA>1000MEq/ml(1Meq/ml=6log拷貝/ml）2.試驗設計：組1：孕30周至分娩后4周LAM+HBIG+Vaccine（56例）組2：孕30周至分娩后4周安慰劑+HBIG+Vaccine（5:9例）組3：孕30周至分娩后4周LAM+Vaccine（26例）3.主要治療終點：嬰兒52周HBsAg情況LAM治療妊娠患者可有效阻斷垂直傳播拉米夫定+疫苗+HBIg（N=56）安慰劑+疫苗+HBIg（N=56）檢測到者（n%）未檢測到者（n%）檢測到者（n%）未檢測到者（n%）P值出生時的HBsAg17(30)38(68)14(24)41(69)0.48012周4(7)41(73)6(10)40(68)0.46628周3(5)36(64)6(10)38(64)0.250主要療效分析52周10(18)48(82)23(39)36(61)0.014妊娠患者LdT用于垂直傳播阻斷入選：HBsAg+，HBVDNA>7log拷貝/ml.入組：LdT組：孕28-32周分娩后4周LdT+HBIG+Vaccine(31例)

未用藥組：HBIG+Vaccine(30例)主要療效指標：7月齡HBsAg陽性率高病毒載量孕婦末期應用替比夫定，能明顯降低分娩前母體HBVDNA水平7.387.464.087.38P<0.0131例患者孕28-32周之間服替比夫定，每次600mg，每天1次至分娩后30天，30例對照組患者不用抗病毒藥物，觀察兩組母體HBVDNA水平的變化情況和新生兒HBsAg的陽性率。高病毒載量孕婦末期應用替比夫定，能有效降低胎兒HBV垂直傳播風險5204P=0.21P=0.0431例患者孕28-32周之間服替比夫定，每次600mg，每天1次至分娩后30天，30例對照組患者不用抗病毒藥物，觀察兩組母體HBVDNA水平的變化情況和新生兒HBsAg的陽性率。妊娠相關HBV感染男性抗病毒治療患者生育下一代問題：對于應用IFN抗病毒治療的男性患者，應在停藥后6個月方可