2021Fleischner學會

肺磨玻璃密度結節處理指南韓禮良概述肺結節概念肺癌？線樣或二維顯示紙片樣陰影不是結節，也無需隨訪，即便8mm以上。M42，外地CT橫斷面顯示混合密度小結節，超高分辨率掃描橫斷面顯示結節分葉狀、多結節狀、混合密度。MPR矢狀面和冠狀面顯示病變呈線樣，VR顯示呈盤狀。排除肺癌。肺結節分類按密度分3類：實性，非實性〔局部實性，單純磨玻璃灶〕。盡管多數惡性腫瘤是實性的，但局部實性結節卻更可能是惡性的。GGO約34％是惡性；如果其直徑＞15mm或呈圓形，那么惡性可能性增加。局部實性更可能是肺癌，＜15mm中40-50％是肺癌；隨直徑增加，肺癌可能性增加，尤其其中的實性成分，常常包含了侵襲性腺癌局部(invasiveadenocarcinoma)。肺結節分類根據病理性質：1.非腫瘤性病變：局灶性炎癥，局灶性水腫、出血等。2.腫瘤性病變：不典型腺瘤樣增生〔atypicaladenomatoushyperplasia，AAH〕、原位腺癌〔adenocarcinomainsitu，AIS〕、微浸潤腺癌(minimallyinvasiveadenocarcinoma，MIA)、浸潤性腺癌等。Fleischner肺實性結節處理指南2005結節大小低危患者≤4mm無需隨訪>4–6mm12月隨訪；如果不變則無需進一步隨訪>6–8mm6–12月隨訪；如果不變則18–24月時隨訪>8mm3，9，24個月隨訪，或增強CT、PET以及穿刺活檢非篩查(偶然)發現的不定性SPN簡單處置方式分類：⑴Ⅰ類(10mm以上)進入詳細評價；⑵Ⅱ類(5-10mm)每3-6個月隨訪；⑶Ⅲ類(5mm以下)每年隨訪共2年。下述情況不適用上述指南：⑴有或疑診惡性腫瘤的患者。⑵年輕人，35歲以下罕有肺癌(占不到1%)，對應的輻射危險性那么明顯高于年長者。這種情況下，單次6-12個月的隨訪可以考慮。⑶發熱不能解釋的患者，可以短期復查。吸煙者肺結節據文獻報道，大多數吸煙者薄層CT都會顯示有小結節，Swensen的研究顯示最終約71%的上述人群有非鈣化肺結節，通常直徑7mm以下，大多數是良性的。資料顯示，不到1%的5mm以下微小結節(無腫瘤病史者)可能顯示惡性表現(如隨訪2年顯示增長或轉移)。2005年以前的指南提示CT發現的每一個未定性或不確定(everyindeterminatenodule)的非鈣化結節都需要至少2年的系列CT隨訪。非實性結節分類根據病灶成分：1.純磨玻璃結節(pureground-glassnodule，pGGN)2.混合磨玻璃結節(mixdeground-glassnodule，mGGN)根據病灶數目：1.單發〔孤立〕性磨玻璃結節〔solitaryground-glassnodule〕2.多發性磨玻璃結節〔multipleground-glassnodule〕肺非實性結節肺非實性結節=純磨玻璃密度結節+局部實性結節GGN(磨玻璃密度結節)：肺內局灶性結節狀的密度增高影，包括邊界清楚和不清的病變，但其密度缺乏以掩蓋經過其中的支氣管血管束。非實性結節的良惡性毛玻璃成分為均勻的磨砂狀陰影，有時可見小空泡征，通常這樣的毛玻璃樣結節進展很慢，或數年無變化，或僅表現為逐漸密實。這種影像特征在病理上往往對應為原位腺癌或不典型腺樣增生。局部毛玻璃樣結節可伴有空泡征、支氣管造影征或微結節，其中實性成分往往為浸潤性腺癌。＜5mm的實性成分以微浸潤腺癌多見，或為預后良好的伏壁生長型。GGN的惡性進展可表現為邊緣由光滑逐漸進展為分葉、毛刺和不規那么樣。GGN的倍增時間實質性肺結節〔SD〕的平均倍增時間為149天，純磨玻璃結節〔pGGN〕的平均倍增時間為813天，混合性磨玻璃結節〔mGGN〕的平均倍增時間為457天。對于實質性肺結節，假設隨訪時間超過2年未見生長，通常考慮良性可能大。但是對于磨玻璃密度結節，因其倍增時間長，故隨訪時間應大于2年。動態觀察GGN的變化直徑：用肺窗測量，測最大病灶層面的最大長徑密度：用縱膈窗測定，應取多點的平均值體積：最大橫徑*最大矢狀徑*重建層數質量：結節質量=結節體積*結節密度注：1.圖像重建層厚和層隔；2.pGGN內實性成分的含量與其CT密度正相關，故通過測量CT值可以反映病灶的生長變化，即pGGN的CT值每增加100HU，那么腫瘤體積增大10%。ZhangL,YankelevitzDF,CarterD,etal.Internalgrowthofnonsolidlungnodules:radiologic-pathologiccorrelation[J].Radiology,2021,263(1):279-286.2021年Fleischner學會對GGN的隨訪建議結節類型隨訪建議注意事項單發pGGN≤5mm通常不需CT隨訪需觀察1mmCT圖像確認為pGGN＞5mm首診3個月后進行首次CT隨訪，若病灶仍存在，則此后3年內應每年復查一次不需PET/CT檢查，等待復查期間也不需使用抗生素；單發mGGN首診3個月jjjjhhhf后行首次CT隨訪，若病灶仍存在且實性成分＜5mm，則3年內每年復查一次；若病灶內實性成分≥5mm，則應活檢或手術切除若mGGN＞10mm，可考慮行PET/CT檢查注：病灶的大小應在肺窗圖像上測量，而病灶內的實性成分應在縱膈窗圖像上測量。采用雙坐標測定實性成分或磨玻璃灶的大小。隨訪中CT檢查應使用相同的低劑量標準，尤其對年青患者。每次檢查都應與第一次檢查的資料比較，評估病灶是否生長。2021年Fleischner學會對GGN的隨訪建議結節類型隨訪建議注意事項多發GGNpGGN≤5mm應于首次發現結節后的第2，4年時復查CT需考慮其它可致多發pGGN的疾病，如結節病等pGGN＞5mm且無主導病灶首診3個月后行首次CT隨訪，如病灶仍存在，則至少在此后3年內每年應復查一次CT不需行PET/CT檢查主導病灶為實性或伴有實性成分的GGN首診3個月后行首次CT隨訪，如病灶仍存在，則應取活檢或行手術切除，尤其是實性成分＞5mm者對考慮肺癌可能大的主導病灶應給以手術切除注：病灶的大小應在肺窗圖像上測量，而病灶內的實性成分應在縱膈窗圖像上測量。采用雙坐標測定實性成分或磨玻璃灶的大小。隨訪中CT檢查應使用相同的低劑量標準，尤其對年青患者。每次檢查都應與第一次檢查的資料比較，評估病灶是否生長。孤立性GGO純GGO混合GGO大于5mm小于5mm不需隨診3月后復查消失持續存在則每年復查，至少持續3年。病變體積增大或密度增高，可采取手術治療。病變增長或其中實性部分大于5mm且持續存在，考慮侵襲性病變，建議外科處理。多發性GGO2年及4年后隨診

建議3月后復查，且長期隨診，至少隨診3年。至少一個﹥5mm；且無主病灶有主病灶首次3月后復查

術后病人每年隨診，至少持續3年。

積極處理主病灶均小于5mm推薦指南一：

孤立的、直徑≤5mm的pGGO1、孤立的、直徑≤5mm的純GGO不需要隨診。尤其是年老者，因為其在病理上可能是AAH，少數為原位腺癌。掃描層厚必須為1mm以確定其是否為真正的GGO。薄層靶重建是選擇方法的共識。純GGNs平均倍增時間超過3-5年，而且常常沒有任何表現。補充說明：連續1mm圖像是監測微小無病癥結節增長的最正確選擇，尤其對純GGNs。防止在層厚圖像〔通常是5mm〕上將實性結節誤以為非實性結節。任何大小的純GGNs，有肺外惡性腫瘤史并不影響遵循這些指南。因為有數據說明，純GGNs罕見轉移灶。1mm層厚上的GGO才能保證是真正的GGO厚層與薄層掃描：A：5mm層厚示左肺上葉胸膜下pureGGN；B/C:同層面1mm層厚肺窗及縱膈窗顯示結節呈實性，似鈣化性肉芽腫。

5mm層厚1mm層厚靶成像靶掃描：小視野，最小層厚。靶重建：更小視野，低通濾過，最小層厚，重疊。靶重建略改善圖像質量。靶成像。500mm，單純放大C-FOV180mm靶掃描C-FOV180mm單純放大及

靶掃描、靶重建區別掃描層厚必須為1mm，薄層靶重建是選擇方法的共識。mIP,1mmF56，體檢7mm常規CT平掃顯示右上葉前段小片狀影。1mm層厚中心層面顯示病灶呈混合磨玻璃密度，邊界清楚，略見分葉。MIP3mm350，350，100推薦指南二：

孤立的、直徑＞5mm的pGGO2、孤立的、直徑大于5mm的純GGO，3月后復查，以觀察病變是否是否“持續存在〞。如持續存在，那么每年復查，至少持續3年。病理上為AAH、原位腺癌和一少局部微浸潤腺癌。不建議使用抗生素。不推薦CT引導穿刺，陽性率較低。PET檢查價值不大。對于病變增大、病變密度增高或實性成分增多等具有惡性特征的病變，應考慮采用胸腔鏡下外科楔形切除、肺段或亞段切除，而不是傳統的肺葉切除。補充說明：隨訪病灶消失：非特異性感染隨訪在良性病變的價值：A/B：分別為5mm及1mm靶重建示右肺上葉局灶性磨玻璃病灶，可見擴張的細支氣管〔小泡征〕及胸膜牽曳征，這種征象強烈提示周圍型腺癌。A圖中下箭頭處示正常肺組織。非特異性感染C、D：3月后同一水平5mm及1mm層厚CT掃描，示A和B附近的病灶完全消失，有可能代表性非特異性炎癥，C中下箭頭新出現淡淡的磨玻璃密度影，與非特異性炎癥再次一致。

隨訪病灶消失體檢CT發現左肺下葉mGGN，3個月后復查CT病灶吸收消散〔未經抗炎治療〕。隨訪病灶擴大：AISCT連續1mm圖像掃描：

3年的隨訪病灶逐漸增大。隨訪病灶擴大：侵襲性腺癌隨訪純GGN→psGGN：混合型腺癌一年后隨訪結果，盡管病灶范圍無增大，內見實性結節隨訪病灶擴大：粘液性腺癌通過右下葉同一解剖水平間隔3月1mm層厚連續CT掃描顯示病灶由pGGN進展為局部實性結節〔psGGN).隨后病理證實為粘液性腺癌。炎性假瘤M55，體檢，7mm層厚體檢發現推薦指南三：

孤立的psGGO〔mGGO〕3、孤立的局部實性GGNs，特別是實性成分＞5mm的病變，3個月后復查。發現病變增大或沒有變化時，應該考慮其為惡性可能。雖然GGNs病變內實性成分的增多強烈提示病變為浸潤性腺癌，但內部實性成分＜5mm的病變常被證實是AIS或MIA，提示保守處理。如果根治性切除，其生存率100%。大量研究證明，不管結節大小，局部實性GGNs較純GGNs及實性結節惡性可能性大，因而需要更加積極的診斷。補充說明：三月后復查隨訪病灶體積減小隨訪病灶體積減小連續1mm層厚CT掃描，顯示右上葉局部實性密度結節psGGN〔或混合密度結節mGGN〕，實性局部小于5mm，影像學提示MIA，隨訪兩年無變化。mGGN隨訪兩年無變化：MIA6個月后復查，GGN中實性結節增大。隨訪psGGN實性成分增多：MIA推薦指南四:

多發＜5mmGGO，推薦2年和4年復查4、多發散在小于5mm的邊緣清晰的GGO，盡管其中任何一個病灶都可能進展為侵襲性腺癌，但其總的可能性不及一個孤立的病灶。應采取比較保守的方案，建議2年及4年后隨診。補充說明：多發微小的GGO病變還應考慮到其他病變的可能，如吸煙者的呼吸性細支氣管炎。最大直徑小于5mm的多發散在的GGNs，推薦2年和4年CT復查。推薦指南五：多發5mm以上GGO

且沒有主病灶，推薦3月復查5、多發純GGO，至少一個病變直徑＞5mm，但沒有特別突出的病灶〔主病灶〕，缺乏侵襲性依據，