———省內跨市就醫醫療費用結算申報表（居民醫保）（定點醫藥機構申報二級表）定點醫藥機構名稱：業務交接號：參保市：定點醫藥機構代碼：申報結算日期：2025-01-01至2025-01-31金額單位：元（保留兩位小數）序號業務類型人員類別人數人次診療天數醫療費用總金額個人現金金額個人先自付金額基本醫療保險共付段補充醫療保險共付段醫療救助記賬金額其他記賬金額記賬金額合計是否互聯網就醫備注大病保險公務員醫療補助起付線藥品醫療服務項目醫用耗材統籌記賬金額個人賬戶支付金額自付金額（含超限額自付）補充醫療保險記賬金額自付金額（含超限額自付）大病保險記賬金額自付金額（含超限額自付）公務員醫療補助記賬金額自付金額（含超限額自付）本人個賬個賬共濟1普通門診居民2普通住院居民3門診特定病種居民4合計定點醫藥機構代表人：張三定點醫藥機構復核人：李四確認申報日期：2025年02月10日定點醫藥機構財務部門聯系電話：備注：結算日期以自然月份的1日零時至月度最后一日24時為準。省內跨市就醫醫療費用結算申報表（居民醫保）（定點醫藥機構申報三級表）定點醫藥機構名稱：業務交接號：參保市：定點醫藥機構代碼：申報結算日期：2025-01-01至2025-01-31金額單位：元（保留兩位小數）序號姓名性別年齡身份證件號碼人員類別定點醫藥機構代碼就醫登記號業務類型就醫開始日期就醫結束日期診療天數結算日期出院診斷醫療費用總金額個人現金金額個人先自付金額基本醫療保險共付段補充醫療保險共付段醫療救助記賬金額其他記賬金額記賬金額合計是否互聯網就醫備注大病保險公務員醫療補助起付線藥品醫療服務項目醫用耗材統籌記賬金額個人賬戶支付金額自付金額（含超限額自付）補充醫療保險記賬金額自付金額（含超限額自付）大病保險記賬金額自付金額（含超限額自付）公務員醫療補助記賬金額自付金額（含超限額自付）本人個賬個賬共濟1居民普通門診/普通住院/門診特定病種/重大疫情特殊醫療保障門診2…合計定點醫藥機構代表人：張三定點醫藥機構復核人：李四確認申報日期：2025年02月10日定點醫藥機構財務部門聯系電話：備注：結算日期以自然月份的1日零時至月度最后一日24時為準。個人賬戶家庭共濟就醫醫療費用結算申報匯總表（就醫地用表）申報結算日期：年月日至年月日填報單位：地級以上市經辦機構名稱（章）撥付批號：單位：元（保留兩位小數）序號參保人參保地醫療機構數量人數人次個賬共濟金額1廣州2深圳…………合計負責人：復核人：制表人：制表日期：年月日聯系電話：個人賬戶家庭共濟就醫醫療費用結算申報明細表（就醫地用表）申報結算日期：年月日至年月日填報單位：地級以上市經辦機構名稱（章）撥付批號：單位：元（保留兩位小數）序號定點醫藥機構編碼定點醫藥機構名稱證件類型證件號碼姓名人員類型業務類型就診開始時間就診結束時間結算時間出院診斷授權人參保地個賬共濟金額1廣州2深圳…………合計負責人：復核人：制表人：制表日期：年月日聯系電話：附件12省內跨市就醫醫療費用月結算審核說明（職工醫保）就醫市（統籌區）名稱：就醫市（審核）經辦機構名稱：參保市（統籌區）名稱：費用申報定點醫藥機構名稱：申報結算日期：2025-01-01至2025-01-31費用申報定點醫藥機構代碼：業務交接號：金額單位：元（保留兩位小數）醫療費用審核審核醫療費用所屬月份業務交接號姓名身份證件號碼人員類別待遇類型支付方式就診時間審核情況扣減人次扣減金額備注在職/退休/其他普通門診/門診特定病種/重大疫情特殊醫療保障門診/普通住院/生育門診/生育住院按病種分值付費/按疾病診斷相關分組付費/按病種付費/按床日付費/按項目付費/其他補撥補扣補撥補扣醫療費用

所屬月份業務交接號姓名身份證件號碼人員類別待遇類型支付方式就診時間審核情況補撥補扣人次補撥補扣金額備注在職/退休/其他普通門診/門診特定病種/重大疫情特殊醫療保障門診/普通住院/生育門診/生育住院按病種分值付費/按疾病診斷相關分組付費/按病種付費/按床日付費/按項目付費/其他專項補撥補扣例：根據……，補撥/補扣2025年2月10日至3月15日期間參保人員王某某等50人次（45人）醫療費用合計12800元（具體扣減明細情況可向我單位核實）就醫（審核）經辦機構醫療費用審核部門聯系人：聯系電話：制表時間：年月日省內跨市就醫醫療費用月結算審核支付表（職工醫保）（經辦機構用表）就醫市（統籌區）名稱：就醫市（審核）經辦機構名稱：參保市（統籌區）名稱：費用申報定點醫藥機構名稱：申報結算日期：2025-01-01至2025-01-31費用申報定點醫藥機構代碼：業務交接號：金額單位：元（保留兩位小數）業務類型人員類別人數人次醫療費總金額自費金額自付金額記賬金額審核扣減金額補撥/回扣金額實際支付金額備注普通門診申報在職///退休///其他///小計審核在職/退休/其他/小計支付在職退休其他小計門診特定病種申報在職///退休///其他///小計審核在職/退休/其他/小計支付在職退休其他小計重大疫情特殊醫療保障門診申報在職///退休///其他///小計審核在職/退休/其他/小計支付在職退休其他小計普通住院申報在職///退休///其他///小計審核在職/退休/其他/小計支付在職退休其他小計生育門診申報在職///退休///其他///小計審核在職/退休/其他/小計支付在職退休其他小計生育住院申報在職///退休///其他///小計審核在職/退休/其他/小計支付在職退休其他小計全部合計申報在職///退休///其他///小計審核在職/退休/其他/小計支付在職退休其他合計就醫市（審核）經辦機構負責人：復核人：制表人：制表日期：備注1.審核扣減的金額前用“—”進行標記。補扣的金額前用“—”進行標記，補撥的金額前用“+”進行標記。2.實際支付金額=記賬金額+審核扣減金額+補撥補扣金額。省內跨市就醫醫療費用月結算審核支付表（職工醫保）（定點醫藥機構下載對賬表）就醫市（統籌區）名稱：就醫市（審核）經辦機構名稱：參保市（統籌區）名稱：費用申報定點醫藥機構名稱：申報結算日期：2025-01-01至2025-01-31費用申報定點醫藥機構代碼：業務交接號：金額單位：元（保留兩位小數）業務類型人員類別人數人次醫療費總金額自費金額自付金額記賬金額審核扣減金額補撥/回扣金額實際支付金額備注普通門診申報在職///退休///其他///小計審核在職/退休/其他/小計支付在職退休其他小計門診特定病種申報在職///退休///其他///小計審核在職/退休/其他/小計支付在職退休其他小計重大疫情特殊醫療保障門診申報在職///退休///其他///小計審核在職/退休/其他/小計支付在職退休其他小計普通住院申報在職///退休///其他///小計審核在職/退休/其他/小計支付在職退休其他小計生育門診申報在職///退休///其他///小計審核在職/退休/其他/小計支付在職退休其他小計生育住院申報在職///退休///其他///小計審核在職/退休/其他/小計支付在職退休其他小計全部合計申報在職///退休///其他///小計審核在職/退休/其他/小計支付在職退休其他合計就醫（審核）經辦機構醫療費用結算部門聯系人：聯系電話：制表日期：省內跨市就醫醫療費用月結算審核說明（居民醫保）就醫市（統籌區）名稱：就醫市（審核）經辦機構名稱：參保市（統籌區）名稱：費用申報定點醫藥機構名稱：申報結算日期：2025-01-01至2025-01-31費用申報定點醫藥機構代碼：業務交接號：金額單位：元（保留兩位小數）醫療費用審核審核醫療費用所屬月份業務交接號姓名身份證件號碼人員類別待遇類型支付方式就診時間審核情況扣減人次扣減金額備注居民普通門診/門診特定病種/重大疫情特殊醫療保障門診/普通住院/生育門診/生育住院按病種分值付費/按疾病診斷相關分組付費/按病種付費/按床日付費/按項目付費/其他補撥補扣補撥補扣醫療費用

所屬月份業務交接號姓名身份證件號碼人員類別待遇類型支付方式就診時間審核情況補撥補扣人次補撥補扣金額備注居民普通門診/門診特定病種/重大疫情特殊醫療保障門診/普通住院/生育門診/生育住院按病種分值付費/按疾病診斷相關分組付費/按病種付費/按床日付費/按項目付費/其他專項補撥補扣例：根據……，補撥/補扣2025年2月10日至3月15日期間參保人員王某某等50人次（45人）醫療費用合計12800元（具體扣減明細情況可向我單位核實）就醫（審核）經辦機構醫療費用審核部門聯系人：聯系電話：制表時間：年月日省內跨市就醫醫療費用月結算審核支付表（居民醫保）（經辦機構用表）就醫市（統籌區）名稱：就醫市（審核）經辦機構名稱：參保市（統籌區）名稱：費用申報定點醫藥機構名稱：申報結算日期：2025-01-01至2025-01-31費用申報定點醫藥機構代碼：業務交接號：金額單位：元（保留兩位小數）業務類型人員類別人數人次醫療費總金額自費金額自付金額記賬金額審核扣減金額補撥/回扣金額實際支付金額備注普通門診申報居民///小計審核居民/小計支付居民小計門診特定病種申報居民///小計審核居民/小計支付居民小計重大疫情特殊醫療保障門診申報居民///小計審核居民/小計支付居民小計普通住院申報居民///小計審核居民/小計支付居民小計生育門診申報居民///小計審核居民/小計支付居民小計生育住院申報居民///小計審核居民/小計支付居民小計全部合計申報居民///小計審核居民/小計支付居民合計就醫市（審核）經辦機構負責人：復核人：制表人：制表日期：備注1.審核扣減的金額前用“—”進行標記。補扣的金額前用“—”進行標記，補撥的金額前用“+”進行標記。2.實際支付金額=記賬金額+審核扣減金額+補撥補扣金額。省內跨市住院醫療費用月結算審核支付表（居民醫保）（定點醫藥機構下載對賬表）就醫市（統籌區）名稱：就醫市（審核）經辦機構名稱：參保市（統籌區）名稱：費用申報定點醫藥機構名稱：申報結算日期：2025-01-01至2025-01-31費用申報定點醫藥機構代碼：業務交接號：金額單位：元（保留兩位小數）業務類型人員類別人數人次醫療費總金額自費金額自付金額記賬金額審核扣減金額補撥/回扣金額實際支付金額備注普通門診申報居民///小計審核居民/小計支付居民小計門診特定病種申報居民///小計審核居民/小計支付居民小計重大疫情特殊醫療保障門診申報居民///小計審核居民/小計支付居民小計普通住院申報居民///小計審核居民/小計支付居民小計生育門診申報居民///小計審核居民/小計支付居民小計生育住院申報居民///小計審核居民/小計支付居民小計全部合計申報居民///小計審核居民/小計支付居民合計就醫（審核）經辦機構醫療費用結算部門聯系人：聯系電話：制表日期：省內跨市就醫醫療費用月結算審核支付匯總表（職工醫保）申報結算日期：年月日至年月日填報單位：地級以上市經辦機構名稱（章）業務交接號：金額單位：元（保留兩位小數）序號參保所在市人數人次撥付人次醫療費用總額個人現金支付金額記賬金額審核扣減金額補撥補扣金額實際支付金額基本醫療保險補充醫療保險醫療救助其他統籌基金個人賬戶大病保險公務員

補助本人個賬個賬共濟1廣州市2深圳市3……總計負責人：復核人：制表人：制表日期：年月日聯系電話：備注1.審核扣減的金額前用“—”（負數）進行標記。補扣的金額前用“—”（負數）進行標記。2.實際支付金額=記賬金額+審核扣減金額+補撥補扣金額。省內跨市就醫醫療費用月結算審核支付匯總表（居民醫保）申報結算日期：年月日至年月日填報單位：地級以上市經辦機構名稱（章）業務交接號：金額單位：元（保留兩位小數）序號參保所在市人數人次撥付人次醫療費用總額個人現金支付金額記賬金額審核扣減金額補撥補扣金額實際支付金額基本醫療保險補充醫療保險醫療救助其他統籌基金個人賬戶大病保險公務員

補助本人個賬個賬共濟1廣州市2深圳市3……總計負責人：復核人：制表人：制表日期：年月日聯系電話：備注1.審核扣減的金額前用“—”（負數）進行標記。補扣的金額前用“—”（負數）進行標記。2.實際支付金額=記賬金額+審核扣減金額+補撥補扣金額。省內跨市就醫個人賬戶家庭共濟使用基金清分表就醫市（統籌區）名稱：申報結算日期：2024-01-01至2024-01-31業務交接號：金額單位：元（保留兩位小數）共濟地定點醫藥機構名稱廣州深圳珠海汕頭佛山韶關河源梅州惠州汕尾東莞中山江門陽江湛江茂名肇慶潮州揭陽云浮省內跨市就醫醫療費用月結算撥付計劃表（職工醫保）申報結算日期：年月日至年月日填報單位：地級以上市經辦機構名稱（章）撥付批號：單位：元（保留兩位小數）參保所屬市定點醫藥機構名稱定點醫藥機構代碼業務交接號人數人次撥付人次撥付金額深圳市人民醫院廣州市第一人民醫院小計：國家定點醫藥機構珠海市小計：國家定點醫藥機構…………小計：國家定點醫藥機構合計：個參保市國家定點醫藥機構負責人：復核人：制表人：制表日期：年月日聯系電話：省內跨市就醫醫療費用月結算撥付計劃表（居民醫保）申報結算日期：年月日至年月日填報單位：地級以上市經辦機構名稱（章）撥付批號：單位：元（保留兩位小數）參保所屬市定點醫藥機構名稱定點醫藥機構代碼業務交接號人數人次撥付人次撥付金額深圳市人民醫院廣州市第一人民醫院小計：國家定點醫藥機構珠海市小計：國家定點醫藥機構…………小計：國家定點醫藥機構合計：個參保市國家定點醫藥機構負責人：復核人：制表人：制表日期：年月日聯系電話：醫療保險跨市就醫結算專戶劃撥憑證（收/付款）交易渠道：交易日期：年月日業