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文檔簡介
工傷委托書樣板范文模板第一條:委托事項概述a.委托人因工作原因受傷,需要委托他人處理工傷賠償事宜。b.委托事項包括但不限于:工傷認定、賠償金額協商、賠償款領取、醫療救治等相關事宜。c.委托人因身體原因或其他原因無法親自處理上述事宜,特此委托代理人全權代表處理。第二條:委托人信息a.委托人姓名:[委托人姓名]b.委托人性別:[委托人性別]c.委托人身份證號碼:[委托人身份證號碼]d.委托人聯系方式:[委托人聯系電話]第三條:代理人信息a.代理人姓名:[代理人姓名]b.代理人性別:[代理人性別]c.代理人身份證號碼:[代理人身份證號碼]d.代理人聯系方式:[代理人聯系電話]第四條:委托授權范圍a.代理人有權代表委托人向用人單位提出工傷認定申請。b.代理人有權代表委托人與用人單位協商賠償金額。c.代理人有權代表委托人領取賠償款。d.代理人有權代表委托人處理與工傷賠償相關的醫療救治事宜。第五條:委托期限a.本委托書自簽訂之日起生效,有效期為[委托期限],委托人可在有效期內隨時撤銷委托。b.委托期限屆滿或委托人撤銷委托后,代理人應立即停止執行委托事項。c.委托期限屆滿后,如需繼續執行委托事項,委托人應重新簽署委托書。第六條:保密條款a.代理人應嚴格保守委托人的商業秘密和個人隱私。b.代理人不得泄露委托人在委托過程中提供的任何信息。c.代理人不得利用委托人的信息謀取不正當利益。d.代理人違反保密條款,應承擔相應的法律責任。第七條:違約責任a.如代理人未按委托人要求履行委托事項,委托人有權要求代理人承擔違約責任。b.如代理人因故意或重大過失導致委托人遭受損失,代理人應承擔相應的賠償責任。c.如代理人違反保密條款,委托人有權要求代理人承擔相應的法律責任。d.如代理人因自身原因無法履行委托事項,應提前通知委托人,并協助委托人尋找替代代理人。第八條:爭議解決a.本委托書簽訂過程中發生的爭議,雙方應友好協商解決。b.如協商不成,任何一方均可向委托人所在地人民法院提起訴訟。c.訴訟費用由敗訴方承擔。d.本委托書簽訂后,如發生爭議,雙方應遵守相關法律法規,依法維護自身合法權益。第九條:其他約定a.本委托書一式兩份,委托人和代理人各執一份。b.本委托書自雙方簽字蓋章之日起生效。c.本委托書未盡事宜,雙方可另行協商解決。d.本委托書附件為本委托書不可分割的一部分,與本委托書具有同等法律效力。代理人(簽字):__
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