中風病學術思想傳承—師從肝論治胃痞醫案賞析《臨證指南醫案》曰：“厥陰之氣上干，陽明之氣失降”，《景岳全書·痞滿》又云：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞”。均表明肝與中焦脾胃有著密切的關系，肝氣條達，則胃腸氣機和暢，人體臟腑百骸、五官九竅和利，肝失疏泄，則導致胃病的發生，肝功能的失調主要和情志失調有關。結合臨床，因飲食、情志、勞倦體虛等因素導致胃脘部疾病的患者越來越多。**老師深諳“情志致病，肝胃不和”之理，在臨床中辨治胃病，注重情志的調節，多從肝論治，肝胃同治，靈活處方，常療效甚佳。醫案舉隅**老師從肝論治胃痞醫案：2020年5月27日，朱某，女，年約六旬余，胃脘部脹滿不適感，泛酸嘈雜，伴有心煩，易急躁，烘熱汗出，多思多慮，坐立不安，易緊張，常有恐慌感，情緒低落。于2020年5月10日，在淄川區社區門診行電子胃鏡：淺表性萎縮性胃炎，膽汁反流，胃毛細血管擴張癥。心電圖無明顯異常。平日納呆，眠差，二便尚調。舌苔黃，欠潤，脈象弦數。中醫診斷：郁病，肝胃不和證，西醫診斷：焦慮狀態。處方如下：柴胡12克，麥芽30克，炒枳殼6克，醋香附9克，醋郁金9克，合歡花12克，茯神12克，遠志6克，蓮子心6克，牡丹皮12克，百合12克，地黃15克，炒酸棗仁15克，浮小麥15克，姜半夏9克，黃芩9克，甘草12克，水煎服，日1劑。患者服藥5付后，自述心煩、多思多慮、坐立不安、易緊張、恐慌感均有好轉，仍有脹滿不適，泛酸嘈雜，烘熱汗出。繼服上方7付，以上諸證均有改善，但汗出較多，舌苔薄黃，脈象沉弦略數。在上方基礎去甘草、枳殼，加煅牡蠣、炒枳實，厚樸行氣斂汗。隨后患者復診三次，方藥略作加減，患者自述癥狀逐漸改善，胃脘部脹滿及泛酸嘈雜基本消失，無明顯呃逆噯氣，心煩明顯減輕，多思多慮較前減少，坐立不安消失，情緒低落好轉，亦無明顯心悸，余無其他不適感。于7月14日暫停中藥。患者以胃脘部脹滿不適明顯為主前來就診，臨床多從脾胃辯證論治，而老師診斷為郁病，認為此病根本在于情志問題，病位主要在肝，肝失疏泄，氣機郁滯不暢，肝胃不和，因此選擇從肝進行論治。胃痞的概述胃痞是指以自覺心下痞滿，胸膈脹滿，觸之無形，按之柔軟，壓之無痛為主要癥狀的病證，心下即胃脘部。胃痞也可伴有泛酸嘈雜，呃逆噯氣等癥狀，此類多與肝氣有關。導致胃痞的原因有很多，一是感受外邪，邪氣郁于胃脘，阻塞中焦氣機，升降失調。二是飲食不節，脾胃運化失常，氣機被阻，而生痞滿。三是情志失調，肝氣郁滯，失于疏泄，橫逆犯胃，脾胃升降失常，或者憂思過度，氣機不暢，發為痞滿。可見其主要病機為中焦氣機不利，脾胃升降失職。其中，情志失調與胃痞有密切聯系，臨床上不乏因情志不遂影響肝氣疏泄而發胃病之人。肝與胃痞的關系脾胃為后天之本，氣機升降之樞紐，胃主受納，腐熟水谷，為五臟六腑之大源，以通為用，和降為順，不宜郁滯[2]。肝主疏泄，主一身之氣，協調五臟氣機之升降，故脾胃氣機的通降，有賴于肝氣的調達。根據五行，肝屬木，胃屬土，土需木疏，木旺則乘土。正如《沈氏尊生·胃痛》所言：“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也。”可見長期肝郁不解，情懷不暢，肝失條達會影響脾胃的功能，氣機不暢，發為痞滿。相反，若飲食不節，損傷脾胃，氣血乏源，則肝血失養，或者濕熱內生，郁于肝膽，肝膽失于疏泄。可見兩者相互影響，若不及時調治，則會出現惡性循環。辨證論治根據患者胃脘部脹滿不適，泛酸嘈雜，伴有心煩，易急躁，烘熱汗出，舌苔黃，欠潤，脈象弦數等癥狀體征，老師辯證分析，本病根本在于情志不遂，肝氣郁結，當為肝胃不和證。肝失疏泄，肝氣犯胃，胃失和降，清氣不升，濁氣不降，反而上逆，所以泛酸嘈雜，呃逆噯氣，臟腑功能不協調。故遵循《黃帝內經》“木郁達之”之旨，治以疏肝解郁，理氣和中消痞。老師從肝辨證論治，組方精良，案中患者服后，癥狀明顯好轉。方藥分析從單味藥來看，方中柴胡入少陽經，疏肝解郁，主心中煩熱；重用麥芽，行氣消脹，健脾開胃，兩者合用，疏肝柔肝，共為君藥。枳殼理氣行滯，與柴胡相伍一升一降，調暢氣機；酸入肝，用醋香附理氣疏肝，解肝經之郁滯，醋郁金行氣解郁，清心涼血，三者共助柴胡疏肝行氣為臣藥。患者情志不遂，心煩難安，焦慮狀態明顯，故配伍合歡花解郁安神，《神農本草經》云：“合歡主安五臟，利心志，令人歡樂無憂”，另加茯神、遠志以助寧心安神。患者煩熱明顯，蓮子心苦而清透，具有流通之性，能清心肝火，牡丹皮可清血中郁熱，黃芩瀉熱消痞。三者相配，熱清則煩消。患者易烘熱汗出，遂配伍炒酸棗仁、浮小麥，斂汗除熱，養心安神。用百合、地黃，滋津血，益元氣，使五臟真元通暢，內熱無以留存而外泄，失調之機得以恢復。姜半夏辛溫，散結除痞，降逆止嘔，還有交通陰陽、助睡眠的作用。諸藥相佐，陰陽和諧,神自安。最后加甘草調和諸藥，補中健脾，為使藥。以上諸藥合用使氣機暢，煩熱除，痞滿消而中焦自利。老師不拘泥于原方諸證，而從實際病癥出發，詳細辨別，從肝論治胃痞，應用于臨床，取得較好療效。現代研究基于老師胃痞從肝論治思想，進行探討。胃痞相當于西醫學中的急慢性胃炎、功能性消化不良、胃及十二指腸潰瘍、胃神經官能癥等疾病表現。人們現代生活方式、飲食結構發生改變，此類消化系統疾病的發病率日漸增多。現代臨床研究提出FD為臨床上常見的一種功能性胃腸病(FGIDS),主要表現為反復發作的慢性胃腸病，常伴有失眠、焦慮或抑郁，嚴重影響患者生活質量。近年來研究發現，FGIDS的發生與腦-腸軸異常密切相關，腦-腸軸功能紊亂可影響患者精神心理狀態，從而影響FGIDS的發病，可見大腦功能、精神活動與胃腸緊密相關。這進一步說明將胃病從肝論治作為理論指導，遵循疏肝解郁，調暢情志原則，具有臨床指導意義。西醫治療主要圍繞以抑胃酸、保護胃黏膜、促進胃動力等藥物治療為主，而中醫藥論治脾胃病善于整體辨證論治。從肝論治脾胃，不僅能夠緩解消化道癥狀，而且對患者因情志不舒導致的其他癥狀也可得到緩解。張景岳云：“所以病之生也，不離乎氣；而醫之治病也，亦不離乎氣”，因此**老師在辨證施治中重視人體氣機調節，以和順為貴。治胃不