鼻內窺鏡手術圍術期管理王燕郭琪01020304術前訪視術前評估麻醉關注點麻醉計劃目錄CONTENTS05知識點闡述一、術前訪視1、病史詢問稍顯凌亂2、氣道評估不夠規范3、血壓測量欠規范病史詢問1、手術麻醉史2、吸煙喝酒史3、呼吸：感冒、咳嗽、打呼嚕4、循環：胸痛胸悶、血壓、活動能力5、神經：四肢活動、暈厥6、糖尿病、青光眼7、消化：飲食、潰瘍、惡心嘔吐8、用藥情況、過敏史9、腰痛、頸椎10、女性：經期or懷孕，兒童：哭鬧時口唇氣道評估不夠規范1、馬氏分級2、張口度3、甲頦距離張口正常：上下門齒間距3.5~5.6cm（3指寬）；血壓測量欠規范患者，女，52歲，身高160cm，體重54kg。主訴：雙鼻腔交替性鼻塞2月余，加重10天現病史：患者2月前無明顯誘因出現雙鼻腔交替性鼻塞，伴流黃膿涕，且癥狀逐漸加重。嗅覺稍減退，無頭暈、頭痛。既往史：有高血壓病史3年，口服苯磺酸氨氯地平片，血壓控制良好,110~120/75mmHg。否認藥物及食物過敏史，無重大外傷及手術史。患者基本信息術前訪視CLICKTOADDCAPTIONTEXT嗜堿性粒細胞：1.1%纖維蛋白原：1.47實驗室檢查鼻竇CT平掃：兩側上頜竇及篩竇炎癥，兩側下鼻甲粘膜增厚。其他相關檢查心電圖、心臟彩超、胸片均無明顯異常輔助檢查BP:131/89mmHg，HR：72次/分，SPO2：100%。神清，精神可，無言語障礙及定向障礙，無視覺異常，四肢肌力5級。雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，聽診雙側呼吸音清，雙下肢不水腫。體格檢查術前訪視CLICKTOADDCAPTIONTEXT二、術前評估01020304患者既往高血壓病史3年，口服藥物控制，自述最高血壓為120/95mmHg,且有嗜睡的癥狀。病程短，未并發心腦血管疾病----高血壓危險程度：中危、腦血管儲備功能尚可Mallampati分級：Ⅲ級；甲頦間距：＞6.5cm；下頜前伸幅度大；張口度：＞3cm；頸部活動正常；牙齒：無假牙、無活動的牙齒。腦功能心功能氣道評估長期激素服用對麻醉的影響術前評估CLICKTOADDCAPTIONTEXTNAHY分級：Ⅰ級日常活動量不受限制，一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛ASA分級Ⅱ級，患者的重要器官功能雖有輕度病變，但代償完全，日常活動不受限制，能耐受一般麻醉和手術。術前評估CLICKTOADDCAPTIONTEXT三、麻醉關注點麻醉關注點CLICKTOADDCAPTIONTEXT針對鼻內窺鏡手術患者的病理生理特點進行評估：1.接受鼻內鏡手術的患者有許多辦法阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)，而OSAS患者困難氣管插管的發生率高。應評估是否有OSAS，以及是否有困難氣道及全身其他并發癥。2.是否合并上呼吸道感染以及術前使用抗生素控制感染情況。通常情況下，患者沒有急性上呼吸道感染癥狀，如發熱、咳嗽、肺炎、感染性分泌物增多等，可以接受全麻手術。3.鼻竇炎患者常合并許多物質過敏，術前詳細詢問，包括過敏原、表現、有效控制手段和目前狀況。鼻內窺鏡手術全麻要求：1.平穩的麻醉誘導。2.誘導、麻醉中、麻醉清醒期均需安全有效的控制氣道。3.提供滿意的術野清晰度。4.術中確保重要臟器的灌注。5.術畢快速清醒。6.良好的恢復質量，避免劇烈嗆咳造成的出血，甚至緊急氣道的發生。麻醉關注點CLICKTOADDCAPTIONTEXT術中血壓控制在什么程度術中腎上腺素丁卡因紗條四、麻醉計劃擬麻醉方案及流程CLICKTOADDCAPTIONTEXT麻醉前準備病人入室麻醉實施術后管理1、麻醉機、監護儀2、麻醉藥物、急救藥物3、插管工具4、吸引器1、連接心電監護2、進入手麻系統3、建立靜脈通路后靜脈泵注艾貝寧0.6ug/kg/h.長托寧0.4mg.利多卡因噴霧劑表麻。4、預給氧5.鎮靜狀態下用可視喉鏡輕柔快速觀察喉部，根據會厭暴露程度，選擇誘導方式。三方核查后，實施麻醉誘導：咪達唑侖2mg、舒芬太尼20ug、丙泊酚80mg、順式阿曲庫銨15mg，可視喉鏡引導下置入7.0#氣管導管，固定導管，行超聲引導下中心靜脈穿刺。術中維持:Sev1.5%，瑞芬太尼0.2mg/h。術中根據患者血流動力學改變調節麻醉深度。手術結束后，轉入PACU，待患者蘇醒后拔出氣管導管，生命體征平穩后，轉入病房。要不要有創血壓術中出血的判斷術中血壓的控制術后蘇醒期的注意事項五、知識點闡述知識點闡述CLICKTOADDCAPTIONTEXT控制性降壓的實施與管理1.首先要調整好平穩的麻醉，因麻醉的深淺及麻醉藥物均影響血壓的變化。2.將患者置于頭高位，通過體位減少出血。3.客觀評估出血量，并調整容量輸入。4.加強動脈壓力的監測。5.維持有效通氣和穩定的血中二氧化碳分壓。6.降壓不宜太快（10