病例討論-膿毒癥的管理本次規培醫師病例討論的目的一、掌握膿毒癥及膿毒性休克的定義二、掌握膿毒癥及膿毒性休克的診斷三、熟悉膿毒癥的治療原則四、掌握膿毒癥早期集束化治療五、了解膿毒癥的中醫治療一般情況患者：張XX女52歲

體重：60kg主訴：喘息氣促4小時余。2021年5月1日18:24由急診收入我科。現病史患者4小時余前無明顯誘因出現呼之不應答，雙目凝視，無口角流涎、角弓反張、四肢肌張力增高等表現，護工遂查指尖血糖為1.9mmol/L，給予紅糖水及葡萄糖口服，后患者出現嘔吐，嘔吐物為胃內容物，量不能詳述，后出現喘息氣促、口唇及指甲發紺，遂急撥打“120”送至我院急診科。入急診科時患者意識不清、喘憋、牙關緊閉，心電監護示：心率130次/分，呼吸：30次/分，血壓：100/83mmhg，指脈氧：84%，考慮診斷為“喘憋原因待查重癥肺炎？”，給予持續生命體征監測、氣管插管接呼吸機輔助呼吸、解痙平喘等對癥搶救支持治療。入ICU主癥:昏睡，GCS評分7T（V：T；M：4；E：3），喘息氣促，氣管插管接呼吸機輔助呼吸，持續生命體征監測，小便可，大便1日/行。既往史、個人史、婚育史、家族史123既往史：“腦膜炎”病史50余年，遺留智力功能水平低下；“癲癇”病史50余年；“皮膚病”40余年；8年前“左側膝關節骨裂”病史，于當地

醫院進行保守治療；2020年8月出現右側腦梗塞，于河北省

第二醫院就診，行溶栓等治療后好轉出院，遺留左

側肢體偏癱，現臥床狀態，偶有飲水嗆咳；“2型糖尿病”病史9月余。過敏史：否認藥物及食物過敏史。

入院查體010203體溫：36.9℃，脈搏：149次／分，呼吸：37次／分（呼吸機輔助呼吸），血壓：110/60mmHg

意識不清，白睛不黃，黑睛無云翳，胸膺無畸形，虛里搏動應手，和序無力。腹脹滿，無青筋暴露，未觸及癥瘕痞塊，可聞及喘息之聲，雙下肢無水腫。舌體未探及，脈滑數。發育正常，營養可，昏睡，GCS評分7T，面色無華，被動體位，查體欠合作；雙側瞳孔直徑3mm，對光反射遲鈍；雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音；心率149次/分，心律齊，無心包摩擦音，心臟各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音；腹部膨隆，無腹壁靜脈曲張，觸之柔軟，無液波震顫震水聲，叩鼓音，無移動性濁音，腸鳴音正常存在；四肢肌張力正常，肌力查體不合作，病理征未引出；胸部可見1*3cm、1*4cm水泡破裂。雙腎未觸及。周身可見密集紅斑、暗紅斑、丘疹，可見較密集抓痕；入急診輔助檢查急診血氣分析酸堿度:7.34、二氧化碳分壓:30.9mmHg、氧分壓:78.7mmHg、堿剩余:-7.4mmol/L、碳酸根離子:16.8mmol/L、乳酸：6.89mmol/L，葡萄糖：7.8、FiO245%、氧合指數：174.9。血常規白細胞：24.2*10^9/L，淋巴細胞百分比：18.2%，中性粒細胞百分比：77.4%，紅細胞：5.52g/L，血紅蛋白:170g/L，紅細胞壓積:50.4%，血小板：358*10^9/L。心肌酶乳酸脫氫酶:260.4U/L、羥丁酸脫氫酶:182.2U/L、血清肌紅蛋白:279.4ug/L。心肌肌鈣蛋白I0.01ug/LNT-PRoBNP255pg/ml生化總膽紅素：8.2umol/L、白蛋白：44g/L、血清尿素：3.10mmol/L、血清肌酐：47umol/L血凝四項PT:12.3s、PT-INR:1.02、APTT:23.2s、TT:13.2s、FIB：3.41mg/L討論根據患者病情進展和前期檢查情況，還需要做哪些檢查？1.實驗室方面？2.影像學方面？3.功能科方面？ICU降鈣素原23ng/ml快速C反應蛋白<6呼吸道病原十項腺病毒IgM抗體弱陽性；EB病毒衣殼抗原IgG抗體弱陽性入院完善輔助檢查入院完善輔助檢查入院完善輔助檢查頭顱CT：入院完善輔助檢查心臟彩超：目前心內結構及血流未見明顯異常。胸部彩超：雙側胸腔未見積液。腹部彩超：輕度脂肪肝。下肢深靜脈彩超：雙下肢深靜脈未見明顯血栓。根據病情和檢查結果該患者可能的診斷是什么？討論入院診斷中醫診斷：喘病痰熱郁肺證西醫診斷：

1.重癥肺炎呼吸衰竭

2.膿毒癥

3.腦梗死后遺癥4.2型糖尿病5.脂肪肝

6.疥瘡？

7.濕疹？重癥肺炎的診斷標準？討論膿毒癥的診斷標準？膿毒癥的相關評分和基本診療流程qsofa評分：1.呼吸頻率≥22次/分2.收縮壓<100mmhg3.意識障礙GCS評分<13分

SOFA評分：9分APACHE-Ⅱ評分：18分膿毒癥（3.0）定義：機體對感染的反應失調而導致危及生命的器官功能障礙。討論討論中醫辨證論治傳統中醫？現代中醫理論研究？該患者治療原則討論治療原則04治療原則05維持水電解質酸堿平衡06010203抑酸護胃、抗凝、臟器功能支持、營養支持清熱祛痰止咳平喘、化瘀解毒抗感染化痰解痙平喘機械通氣鎮痛鎮靜液體復蘇討論如何開展膿毒癥的早期集束化治療？1小時bundle3小時bundle6小時bundle集束化治療-1小時010203留取血培養、痰、尿、便等測定乳酸水平：4.31mmol/L應用廣譜抗生素：頭孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星04立即開始進行液體復蘇集束化治療-3小時以平均動脈壓65mmHg為目標進行血流動力學的評估動態監測血氣、乳酸變化CVP：5mmhg、Gap值：4、有創動脈血壓監測3h內灌注至少30ml/kg的晶體液集束化治療-6小時01020304治療效果患者CVP為10mmhg，Gap值：3MAP：70-80mmhg之間尿量：40-50ml/h中心靜脈氧飽和度：75%大家對膿毒癥的中醫治療有多少了解？治療-中醫診斷：喘病-痰熱郁肺證

中醫內科學“三證三法”理論-膿毒癥診斷：瘀證-邪毒內蘊、敗血損絡治法：清泄痰熱方藥：桑白皮湯方藥：血府逐瘀湯加減血必凈注射液治法：清熱解毒，活血化瘀，

益氣養陰，通陽活絡治療效果

PHPCO2PO2BEHCO3Lac吸氧濃度氧和指數5.1（急診）7.3430.978.7-7.416.86.8945%174.95.1（ICU）7.3635.4111-4214.3150%2225.27.46327.387-319.60.7640%2175.37.5525145121.2540%362.55.47.42632.6125-2251.1529%4315.67.46738.5110427.81.1729%3795.77.44941.9101529.01.3529%3485.87.46431.1108-122.41.929%372治療效果治療效果5.3日（脫機）5月6日（拔管）1.肺部感染情況較前好轉2.氧合情況良好3.血流動力學穩定4.神清5.自主呼吸試驗通過6.痰液量多、腦