1實(shí)施臨床路徑（CP）應(yīng)注意的幾個(gè)問題羅鵬2

2009年7月，衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于印發(fā)8個(gè)病種臨床路徑的通知》，至今共發(fā)表了344個(gè)病種臨床路徑。

臨床路徑管理已不是醫(yī)院自主行為，

而是政府為主導(dǎo)的管理行為！！！提高醫(yī)療品質(zhì)：建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和程序化的疾病診治計(jì)劃規(guī)范合理的住院天數(shù)及其相關(guān)檢查與治療項(xiàng)目減少病人住院期間因醫(yī)護(hù)人員治療程序和方法的不同而導(dǎo)致結(jié)果的差異。6實(shí)施CP的目的與現(xiàn)實(shí)意義控制醫(yī)療成本：CP為醫(yī)療成本核算提供客觀的依據(jù)。減少不必要的醫(yī)療行為，控制病人就醫(yī)成本。減少住院天數(shù)及住院治療費(fèi)用，降低醫(yī)療成本，促進(jìn)醫(yī)院資源的有效利用。7促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（三甲評(píng)審精髓）促進(jìn)院內(nèi)各部門、各專業(yè)人員的溝通合作。加強(qiáng)了對(duì)病種質(zhì)量管理的功能。通過總結(jié)個(gè)案差異時(shí)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)住院管理系統(tǒng)的不足，有利于工作改進(jìn)。為CP電子病歷奠定基礎(chǔ)。89如何開發(fā)本院臨床路徑版本11CP不能有原則性的缺陷和不足，否則就是錯(cuò)誤路徑。12注意做好實(shí)施臨床路徑前的宣傳動(dòng)員和培訓(xùn)教育13各種方式的宣傳動(dòng)員培訓(xùn)教育分別與科室負(fù)責(zé)人交流、溝通14注意參加臨床路徑設(shè)計(jì)成員的廣泛性和多專業(yè)性15臨床路徑設(shè)計(jì)小組基本成員應(yīng)包括醫(yī)學(xué)專家、醫(yī)生、護(hù)士、輔助科室人員、藥學(xué)人員和醫(yī)院管理人員等。多專業(yè)人員的參與才能保證CP的科學(xué)性和可操作性。17選擇臨床路徑病種的原則：常見病、多發(fā)病、費(fèi)用多、手術(shù)或處置方式差異小，且診斷明確和需住院治療的病種為宜。病情復(fù)雜、變化大且治療處理措施較多的病種不適宜實(shí)施CP。18對(duì)某些慢性病，病情復(fù)雜的疾病，可根據(jù)疾病的情況制定分段式不同路徑。如：紅斑性狼瘡的沖擊療法、腫瘤患者進(jìn)行某個(gè)化療或放療期、慢性腎功能不全患者設(shè)定入院到血透開始的一段路徑等。19注意路徑與時(shí)間設(shè)計(jì)的合理性20CP是強(qiáng)調(diào)時(shí)間性的醫(yī)療管理模式，時(shí)間質(zhì)量管理是現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)涵之一。CP的時(shí)間性包括了患者平均住院天數(shù)的長短，診療項(xiàng)目的時(shí)限性要求以及路徑日程的時(shí)間安排等。21由于我國推行臨床路徑已上升為政府行為，而非醫(yī)院管理者的自覺行為。加之現(xiàn)推行的某些臨床路徑在設(shè)計(jì)時(shí)存在不科學(xué)和合理之處，推行的結(jié)果往往是事與愿違。科學(xué)合理的臨床路徑才能達(dá)到縮短平均住院日和降低住院費(fèi)用目的。22注意路徑內(nèi)容要符合醫(yī)院管理規(guī)定和要求24一個(gè)較完善和科學(xué)的CP應(yīng)該是：其路徑內(nèi)容除了符合臨床專業(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)外，還要符合我國法律法規(guī)以及有關(guān)醫(yī)院管理規(guī)定和要求。25注意開展臨床路徑的基本條件準(zhǔn)備27注意臨床路徑的文本格式類型的選擇28提示式圖表：

該類型內(nèi)容設(shè)計(jì)一般是制定出某一病種的住院天數(shù)和每一天的診療項(xiàng)目以及護(hù)理項(xiàng)目。醫(yī)護(hù)人員每天的醫(yī)療工作就按照?qǐng)D表的提示實(shí)施操作，該圖表不作為醫(yī)生所下達(dá)醫(yī)囑和護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑之用。醫(yī)護(hù)共用路徑圖表。

30重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)/糖尿病護(hù)理常規(guī)一/二級(jí)護(hù)理糖尿病飲食糖尿病健康宣教毛細(xì)血糖測定×7/天有急性并發(fā)癥者記24小時(shí)出入量每1-2個(gè)小時(shí)測血糖建立靜脈通道吸氧、重癥監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）臨床醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)血糖譜、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血粘度、HbA1c、尿白蛋白測定、果糖胺、糖耐量試驗(yàn)和同步胰島素或C肽釋放試驗(yàn)；心電圖、胸片、腹部B超并發(fā)癥相關(guān)檢查根據(jù)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖、血壓監(jiān)測等檢查項(xiàng)目靜脈補(bǔ)液（必要時(shí)）對(duì)癥處理必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診長期醫(yī)囑：糖尿病護(hù)理常規(guī)根據(jù)情況調(diào)整護(hù)理級(jí)別糖尿病飲食口服降糖藥或胰島素的調(diào)整降壓藥、調(diào)脂藥及其他藥物（必要時(shí)）調(diào)整并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療臨床醫(yī)囑：根據(jù)病情復(fù)查相應(yīng)檢查主要護(hù)理工作協(xié)助患者或其家屬完成住院程序，入院宣教執(zhí)行醫(yī)囑觀察病情并及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)危重病人的特殊處理糖尿病護(hù)理常規(guī)執(zhí)行醫(yī)囑病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

32病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

33菜單式表：

該類型的設(shè)計(jì)是按照某病種的住院天數(shù)，制定出每天詳細(xì)的醫(yī)療診療項(xiàng)目和護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，項(xiàng)目中還設(shè)計(jì)出若干條目，此菜單是醫(yī)生和護(hù)士共同的表單，并作為醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑和護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑之用。

年月日入院第1天

腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床路徑姓名床號(hào)診斷：膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎住院號(hào)34指導(dǎo)醫(yī)師：主治醫(yī)師：住院醫(yī)師：病案管理者：項(xiàng)目（術(shù)前第4天）內(nèi)容確立者執(zhí)行人執(zhí)行時(shí)間路徑內(nèi)容醫(yī)生護(hù)士一般護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□皮膚準(zhǔn)備飲食□低脂飲食□術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水監(jiān)測□測T、P、Rqh□測血壓qh□觀察腹部體征□青霉素皮試：結(jié)果（）或頭孢類皮試：結(jié)果（）□其它：術(shù)前討論□治療小組內(nèi)進(jìn)行討論□全科進(jìn)行討論醫(yī)患溝通□交代病情、手術(shù)可能發(fā)生的情況和預(yù)后□簽定手術(shù)同意協(xié)議書□簽定麻醉同意協(xié)議書病人是否有異常情況出現(xiàn)？□無□有原因：1.2.病人是否需要中斷路徑？□繼續(xù)□中斷原因：1.2主管醫(yī)師：衛(wèi)生部發(fā)布的CP有不合理的CP“醫(yī)囑”、“主要診療工作”和“護(hù)理工作”應(yīng)根據(jù)本院情況修改ALOS的長短，應(yīng)根據(jù)本院情況制訂修改衛(wèi)生部CP,其文本框架為部版本

35CP文本類型格式不是唯一的醫(yī)院可探索和發(fā)揮自己的創(chuàng)造力除衛(wèi)生部發(fā)布的CP外，應(yīng)開發(fā)其它病種文本中各項(xiàng)目內(nèi)容要符合“合理檢查、合理用藥”原則3637注意解決實(shí)施臨床路徑的難點(diǎn)和問題受法律法規(guī)和政策的影響法律地位和效力尚未確定開展臨床路徑缺乏內(nèi)在的動(dòng)力醫(yī)生的抵觸情緒患者不予配合3839注意臨床路徑變異的改進(jìn)變異的概念定義1:變異是假設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)中出現(xiàn)偏差的過程定義2:變異是任何預(yù)期的決定中有所變化的過程40變異的類型變異正變異負(fù)變異不可避免

可避免41指預(yù)期的醫(yī)療活動(dòng)提前進(jìn)行或完成

指預(yù)期的醫(yī)療活動(dòng)推遲進(jìn)行或完成

造成變異的因素：病人因素醫(yī)務(wù)人員因素醫(yī)院系統(tǒng)因素社會(huì)因素42變異情況的管理：記錄（路徑表中）收集（科室、職能部門）分析與處理（科室、職能部門）診療工作與路徑的改進(jìn)43臨床路徑變異管理正性變異主要原因：提前安排手術(shù);負(fù)性變異原因：（住院天數(shù)延長）醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)