汕頭大學精神衛生中心趙穎琳zyl2001@心境障礙Mooddisorder心境障礙的分類及描述性定義心境障礙的流行病學及疾病負擔心境障礙的臨床表現心境障礙的診斷標準和治療原則講授內容學習心境障礙的重要性1、隱匿性抑郁癥（maskeddepression)情緒的抑郁表達不良情緒的軀體表達加重常見慢性疼痛心慌、胸悶及憋氣等

學習心境障礙的重要性2、軀體疾病伴發抑郁內科住院患者中約有1/3伴抑郁癥糖尿病——14～18％晚期腎病——22％癌癥——20～45％中風者——33％帕金森病——1/3（約33％）綜合性醫院內科417例軀體疾病患者

中度以上的抑郁患者約為23.7%

重度抑郁癥患病率3.4%內科醫生的識別力僅為10.5%情感性精神障礙

情感障礙

Affectivedisorder舊稱：躁狂抑郁癥

躁狂抑郁性精神病

Manic-DepressivePsychosis心境障礙（Mooddisorder）心境障礙的描述性定義顯著而持久的心境改變情感高漲或低落伴有認知和行為改變可有精神病性癥狀反復發作間歇期完全緩解或轉為慢性

臨床表現躁狂發作臨床基本特征——“三高”情感高漲思維敏捷動作增多抑郁發作臨床基本特征——“三低”情緒低落思維遲鈍動作減少躁狂發作

是一種全面的精神運動性興奮狀態，包括情感高漲、思維奔逸（話多）和活動增多。其中以情感高漲為根本癥狀。與正常人的心情愉快不同的是，這種情緒狀態妨礙了其社會功能，給周圍人造成了不良的影響，持續時間至少一周。1.情感活動的二重性：▲情感高漲▲易激惹情感高漲的特點：

①情緒面對外在世界。②情緒表現具有感染力。③情緒與內心體驗、周圍環境基本協調。④情緒的不穩定性。易激惹

是一種短暫的、暴發性的、劇烈的情緒活動表現為當遇到一些事情，即使是微不足道，患者便情緒激動，憤怒異常，大發脾氣，爭執不休，出口不遜，嚴重時沖動毀物，甚至動手傷人。2.思維活動的二個特點：▲思維奔逸▲自我評價過高思維奔逸的具體表現

①語量多，語速快、聲音宏亮。②說話跟不上思想，不假思索出口成章。③下筆如有神。④思維聯想豐富、快捷，音聯意聯。⑤言談內容受周圍環境的影響，隨境轉移。自我評價過高

無論是財富、地位還是能力等等各個方面，對自己的評價均是良好的，出類拔萃的。嚴重時可形成夸大妄想，甚至產生與之相關的被害妄想。3.躁狂狀態時的行為特點：

①活動增多。②好交際。③愛管閑事。④行為草率。4.躁狂狀態時的生物學癥狀①食欲亢進②性欲亢進③植物神經功能紊亂5.常見的精神病性癥狀①妄想②幻覺③意識障礙6.躁狂發作的輕重程度類型輕躁狂持續輕度心境高漲，并有活動增加，自覺體力和精力旺盛急性躁狂

發病急驟、進展快、癥狀較重、協調性精神運動性興奮慢性躁狂

智力水平低、反應較遲鈍——腦器質性疾病譫妄性躁狂

意識不清（定向障礙）、幻覺妄想、精神運動性興奮——可衰竭致命三低癥狀：情緒低落思維遲緩活動減少三無癥狀：無助、無望、無價值三自癥狀：自責、自罪、自殺抑郁發作抑郁發作（抑郁綜合征）抑郁的基本心情：情緒低落（2周以上）

內心體驗：壓抑、沮喪、悲傷、未語淚先流隱匿性抑郁癥：只述軀體癥狀不談及心情2.抑郁情緒的具體化表現①喪失興趣，不能體驗樂趣。

對于一個原本是位興趣愛好廣泛的人，這一點往往很明顯。此時對既往嗜好、娛樂活動都沒有興趣，患者閉門獨居，疏遠親友，回避社交。許多患者稱愉快不起來，喪失了快感。②精力不足、缺乏積極性。

抑郁癥患者常顯得疲乏無力，感到精力不足。缺乏積極性和主動性。工作上拖拉、積壓，效率下降。生活上懶于操持家務；嚴重時甚至連吃、喝、個人衛生都不顧。③自我評價過低。

這是抑郁癥患者特有的思維方式，存在明顯的推理邏輯錯誤，往往在缺乏充足根據的情況下，對自己進行全面否定。是產生無價值感、自責自罪感、恥辱感和悲觀厭世的根源。④無助感和無望感：

感到自己處于孤立無援的境地，前途灰暗、看不到光明、毫無希望。⑤感到生活沒有意義：-----自殺觀念和自殺行為

不只是感到某一種具體的活動沒有意義，而是生活中的一切都沒有意義，生活本身就沒有意義。并發癥——自殺自殺意念、自殺未遂、自殺已遂；自殺可由各種原因引起，抑郁癥是最常見的原因之一；自殺是抑郁癥最嚴重的合并癥，預防自殺總是應該放到優先的地位；最有效的預防方法是積極治療；自殺可在疾病好轉時期出現，不一定在最嚴重時出現；自殺常毫無征兆，突然發生；自殺可采取十分意外的形式，忍受極大痛苦的方式；病情不符合規律突然“好轉”，提示病人準備自殺，以假象麻痹周圍人；患者可先殺受其撫養的人，然后自殺；3.抑郁的伴隨癥狀——生物學癥狀精神運動性抑制——木僵（stupor）睡眠障礙——早醒性欲減退或喪失體重下降植物神經功能紊亂4.抑郁的伴隨癥狀——精神癥狀思維遲緩和行為抑制幻覺妄想——內容與心情相協調焦慮注意不集中、記憶下降猶豫不決、強迫觀念——約25%-30%疑病癥狀人格解體——典型的情感解體

持續性心境障礙環性心境障礙持續性心境不穩定，極少嚴重到輕躁狂或輕度抑郁的程度心境惡劣持久的心境低落，“位于正常和異常的邊緣”心境惡劣與重性抑郁的區別心境惡劣重性抑郁a有心因有或無b病程>2年2周c不影響工作影響社會功能d生物學癥狀較輕有生物學癥狀e無自殺10～25％自殺f預后良好預后差（反復發作）

診

斷癥狀的確認：完全取決于病史采集和精神檢查；癥狀特點：情感高漲或低落為主，伴思維敏捷或遲鈍，意志行為增多或減少，知、情、意三者協調；病程特點：青壯年起病，反復發作性病程，間歇期精神正常；體檢及輔助檢查：多為陰性，或軀體疾病與情感性精神障礙無關；家族史陽性：有助于確立診斷；診斷標準診斷標準包括4項病程標準：躁狂至少1周，抑郁至少2周癥狀標準：躁狂9條中至少3條，抑郁9條中至少4條嚴重程度標準：躁狂3條中至少1條，抑郁2條中至少1條排除標準：躁狂、抑郁均2條

鑒別診斷精神分裂癥青春型與躁狂精神分裂癥緊張型與抑郁性木僵癥狀性精神病皮質醇、異煙肼和苯丙胺等（躁狂樣表現）利血平、甲基多巴和可樂定等（抑郁綜合征）甲亢、甲低（常規T3、T4）腦器質性精神障礙帕金森病、腦血管疾病、腦腫瘤、癡呆臨床分型臨床亞型

目前主要臨床相

雙相障礙

目前為輕躁狂

輕躁狂目前為無精神病性癥狀的躁狂

躁狂目前為有精神病性癥狀的躁狂

躁狂伴

目前為輕抑郁

輕抑郁

目前為無精神病性癥狀的抑郁

抑郁目前為有精神病性癥狀的抑郁

抑郁伴目前為混合性發作 躁狂抑郁混合/轉換目前為快速循環發作躁狂/抑郁環性心境障礙

輕度高漲/低落持續≥2年

輕度高漲/低落

DSM-IV雙相障礙的臨床分型

臨床亞型

本次發作

以往發作

雙相I型障礙

單次躁狂發作

躁狂

無

最近為輕躁狂發作

輕躁狂

躁狂/混合最近為躁狂發作

躁狂

抑郁/躁狂/混合最近為混合發作

混合

抑郁/躁狂/混合最近為抑郁發作

抑郁

躁狂/混合

雙相II型障礙

抑郁/輕躁狂

抑郁/輕躁狂

環性心境障礙

不足診斷的輕度躁狂/抑郁癥狀無

單相雙相單相和雙相圖示

躁狂相

抑郁相情感高漲欣快低落憂傷思維聯想快聯想慢動作語言增多減少

流行病學1982年12地區總患病率：情感障礙0.76‰雙相障礙

0.42‰1992年對上述部分地區進行復查：情感障礙0.83‰2003年雙相障礙的患病率：

0.42‰（大陸）；

香港特區為1.5%（男），1.6%（女）；

臺灣為0.7~1.6%。

國外的研究結果與國內的有很大差異：

雙相：5.5~7.8%，Goodwin等報道雙相I型和II型的總患病率為3%。抑郁癥：歐洲的患病率10%~25%WHO估計全球抑郁癥的總患病率在3%~5%女性的抑郁癥患病率是男性的兩倍，雙相男女近似。

15-44歲組中，負擔占前10位的疾病有5項為精神疾病：1、抑郁癥（10%）2、自殺3、雙相情感障礙4、精神分裂癥5、酒精及藥物依賴全球疾病負擔中精神疾病的情況與1990年相比的前5位排序變化

序號199020201慢性肺梗塞慢性肺梗塞2

抑郁癥腦血管病

3下呼吸道感染抑郁癥及自殺

4腦血管病車禍5自殺(傷)冠心病中國的疾病負擔(1990-2020)遺傳因素生物學因素社會心理學因素發病機制及相關因素遺傳因素家系調查親屬患病率是一般人群的10~30倍，血緣關系越近患病率越高。雙生子研究單卵雙生子同病率是65%，雙卵雙生子的同病率是14%；雙相障礙的同病率明顯高于單相。寄養子研究寄養子先證者生物學父母的患病率明顯高于寄養父母遺傳方式雙相障礙可能與第５、第11號及性染色體上的基因異常有關，但研究結果缺乏良好的重復性。生物學因素——神經遞質去甲腎上腺素（NE）和5-羥色胺（5-HT）假說抑郁時5-HT和NE的代謝產物均↓躁狂時5-HT↓而NE的代謝產物↑緩解后NE恢復正常，而5-HT的濃度仍較低生物學因素——神經遞質膽堿能、多巴胺能和GABA假說Janowsky1972年提出抑郁癥患者有過度的膽堿能活動；1977年有人提出多巴胺能活動抑制假說，抑郁時多巴胺功能降低，躁狂時DA功能增強，例如安非他酮；部分心境穩定劑主要通過影響腦內GABA含量的調控治療雙相和預防生物學因素——受體學說藥物對腦內神經遞質的影響是迅速的，而臨床癥狀的改善是滯后的，所以癥狀的改善可能與突觸受體的改變有關Down-regulationUp-regulation生物學因素——神經內分泌下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）ACTH↑下丘腦-垂體-甲狀腺軸（HPT）下調下丘腦-垂體-生長激素軸下調睡眠與電生理異常：腦誘發電位波幅減小。腦影像學的異常伴精神病癥狀的抑郁癥腦室擴大，尾狀核縮小。

社會心理學因素個性素質主要涉及患者的性格基礎應激性生活事件一般指不良的負性生活事件慢性長期不良處境家庭婚姻、人際關系不良、

經濟拮據、失業、慢性疾病等全面考慮年齡和軀體狀況盡量單一用藥全程治療：急性治療和維持治療輔以心理治療積極治療相關的共病治療原則治療分期

急性期治療：6-8周

維持期治療：第1次發作6－9個月

第2次發作2-3年

第3次發作終身抑郁障礙的治療抗抑郁藥的發展NaSSA選擇性去甲腎上腺素抗抑郁藥去甲腎上腺素能和特異5羥色氨能抗抑郁藥195019602000197019901980非選擇三環抗抑郁藥TCA單胺氧化酶抑制劑選擇性5羥色氨回收抑制劑5羥色氨和去甲腎上腺素回收抑制劑MAOISNRISSRI提供新型治療抑郁癥的方案氯丙咪嗪、多慮平、阿米替林最有效的抗抑郁劑缺點：1、使用不便要加量2、起效慢（2～3周）3、抗膽堿能副作用明顯4、認知功能受損三環類抗抑郁藥(TCAs)氟西汀、帕羅西汀、舍曲林等優點：1、使用方便，基本每日一片2、不良反應少3、療效好缺點：1、起效慢（2～4周）2、均有性功能障礙3、胃腸反應（惡心）常見選擇性5-HT回吸收抑制劑（SSRI）各種藥物的副作用發生率（共7190例）舍曲林（1568）安慰劑（861）氟西汀（1378）賽樂特（1387）丙咪嗪惡心嘔吐21％29％頭痛20％20％19％口干20％76％鎮靜24％30％緊張焦慮不安21％眩暈27％失眠19％出汗21％第三代抗抑郁藥萬拉法辛米氮平作用機理療效副作用過量毒性SNRI萬拉法辛NA/5HT＋＋－NaSSA米氮平NA/5HTɑ2阻滯劑＋－－

抑郁癥狀的消失包括情緒和軀體、社會功能的恢復。（包括工作和學習）完全治愈的標準第一次服用抗抑郁藥的反應~50%治愈~25%無效~25%