評分表5-1

云南省住院醫師規范化培訓結業臨床技能考核

第一站病史采集評分標準

（標準分100分）

考點姓名專業

準考證號抽簽號得分

項目內容分值得分備注

一、一般姓名、性別、年齡、民族、婚姻

項目（5狀況、出生地、職業、入院時間5

分）等

1.起病情況、可能的病因和誘因5

2.主要癥狀特點及其發展變化

15

情況

二、現病3.伴隨癥狀、可供鑒別診斷的陰

10

史（40分）性資料

4.診療經過及結果5

5.一般情況（飲食、二便、體重、

5

睡眠、精神）

1.平素健康情況、與本病有關病

5

史

三、既往

2.傳染病史、預防接種史5

史（20分）

3.外傷手術史、輸血史5

4.藥物、食物過敏史5

四、個人個人史（經歷、職業情況、嗜好）5

史、婚育月經婚育史5

史、月經

家族史（父母、兄弟姐妹、健康

史、家族5

情況，類似疾病史、遺傳病史）

史

（15分）

五、問診方法、順序、溝通技巧、總體印象

20

（20分）

總計100>

考核用時：分鐘

考官簽名：

考核日期：年月日

評分表5-2

云南省住院醫師規范化培訓結業臨床技能考核

第二站體格檢查評分標準

（標準分100分）

考點姓名專業

準考證號____________________抽簽號_____________得分___________

項目考核內容分值得分備注

一、生命體征1.項目完整：生命體征、全身狀況、

4

及一般狀況皮膚黏膜、淺表淋巴結

檢查

2.手法規范、結果準確2

（6分）

1.手法規范3

二、頭、頸部

2.項目完整4

檢查（10分）

3.順序合理、結果準確3

三、胸壁、胸1.手法規范2

廓、乳房檢查

2.項目完整2

（4分）

四、肺和胸膜1.手法規范6

（前、側胸及2.項目完整（視、觸、叩、聽）6

背部）檢查

3.順序合理、結果準確6

（18分）

五、心血管檢1.手法規范5

查2.項目完整（視、觸、叩、聽）5

（15分）3.順序合理、結果準確5

1.手法規范5

六、腹部檢查

2.項目完整（視、聽、觸、叩）5

（15分）

3.順序合理、結果準確5

七、肛門直腸生殖器（非病情必須可不檢）（2分）2

1.手法規范2

七、脊柱四肢

2.項目完整1

檢查（4分）

3.順序合理、結果準確1

1.手法規范2

八、神經反射2.項目完整：淺、深反射，病理反射

2

檢查（6分）及腦膜刺激征

3.順序合理、結果準確2

九、體檢工具齊備，并合理運用：血壓表、聽診器、

壓舌板、電筒、叩診錘、尺子（皮尺、直尺）、大頭針4

等檢查（4分）

十、體檢順序合理（6分）6

十一、總體印象：儀表端莊、態度和藹、與患者溝通

良好（10分）10

總分100

考核要點：完整性、手法、順序、熟練程度、重點檢查有無遺漏、總體印象

考核用時：分鐘

考官簽名：

考核日期：年月日

評分表5-3

云南省住院醫師規范化培訓結業臨床技能考核

第二站一般情況、頭頸部體格檢查評分標準

（標準分100分）

考點姓名專業

準考證號抽簽號得分

考核項目內容分數得分

自我介紹、與患者溝通交流5

準備工作用物準備：體溫計、手表、血壓計、聽診器、直尺、

5

軟尺、手電筒、棉簽、壓舌板

生命征體溫、脈搏、呼吸、血壓12

一般情況發育、營養、意識、語調、面容、體位、姿勢、步態10

顏色、濕度、溫度、彈性、皮疹、脫屑、皮下結節、

皮膚5

皮下出血、水腫、疤痕、蜘蛛痣等

耳前、耳后、枕后、頜下、領下、頸前、頸后、鎖骨

10

淋巴結上、腋下、滑車上、腹股溝及胭窩淋巴結

手法：位置準確，輕柔、滑行3

頭顱外形、頭發、頭皮5

眼部：眉毛、眼外形、鞏膜、角膜、結膜、瞳孔、眼

5

球運動、對光反射、集合反射

耳部：耳廓外形、耳廓牽拉痛、外耳道及鼓膜、乳突、

頭部5

聽力粗測

鼻部：外形、通氣、鼻中隔、鼻竇5

口部：口唇顏色、口腔黏膜、牙齒、牙齦、舌、咽、

5

扁桃體

頸部外形、運動、頸部血管、甲狀腺、氣管20

其他熟練程度、愛傷觀念5

合計100

考核用時:分鐘

考官簽名:

考核日期:年月日

評分表5-4

云南省住院醫師規范化培訓結業臨床技能考核

第二站胸部體格檢查評分標準

（標準分100分）

考點姓名專業

準考證號抽簽號得分

考核項目內容分數得分

自我介紹、與患者溝通交流5

準備工作

用物準備：聽診器、直尺、標記筆、手表5

胸壁皮膚、靜脈3

胸廓形態3

視診

呼吸運動類型3

呼吸頻率（30秒）4

呼吸節律、幅度、深度4

前胸廓擴張度的檢查：

考生兩手置于被檢查者胸廓下面的前側部，左右

手拇指分別沿兩側肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線

兩側對稱部位，兩手掌和伸展的手指置于前側胸壁。

囑被檢查者做深呼吸運動。觀察比較兩手的動度是否

6

一致，以此對比被檢查者呼吸時兩側胸廓擴張度。

后胸廓擴張度的檢查：

考生將兩手平置于被檢查者背部，約于第十肋骨

水平拇指與中線平行，并將兩側皮膚向中線輕推。囑

被檢查者做深呼吸運動

觸診語音震顫檢查：

考生將左右手掌的尺側緣或掌面輕放于被檢查者

兩側胸壁的對稱部位告知被檢查者用同等強度重復輕

6

發“yi”長音，自上而下，從內到外，兩手交叉檢查，

比較兩側對稱部位語音震顫的異同，注意有無增強或

減弱。

胸膜摩擦感檢查：

受檢者取仰臥位，令受檢者反復作深慢呼吸運動，

6

檢查者用手掌輕貼前胸下前側部或腋中線第5、6肋間

胸壁。

肺野對比叩診

部位

肺尖:叩診測量肺尖寬度

叩診前胸：由鎖骨上窩-逐一助間，從上至下進行叩診，12

叩至第5肋

側胸:囑被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩開始

逐一肋間，叩至變音

后背:囑被檢查者向前稍低頭，雙手交叉抱肩，自

肩胛間區開始叩診,叩至變音

順序:鎖骨中線-腋前線-腋中線-腋后線-肩胛間

區-肩胛下區。自上面下，左右對比

手法：以左中指的第一、二節作為叩診板指，平緊

貼于叩擊部位表面,右手中指以右腕關節和指掌關節

活動叩擊左手中指第二指骨的前端或第一、第二之間

的指關節,短促有力,每點叩2-3次。

肺下界

被檢查者在平靜呼吸時，檢查者于其右鎖骨中線、8

腋中線、肩胛線叩出肺下界.

肺下界移動度

被檢查者取坐位雙手抱肩，在平靜呼吸時，檢查

者在被檢查者右肩胛線上叩出肺下界的位置。然后告

知被檢查者作深吸氣后在屏住呼吸的同時，沿右肩胛

線繼續向下叩診。當由清音變為濁音時，即為肩胛線

上肺下界的最低點，做標記。當檢查者恢復平靜呼吸8

后，同樣先于肩胛線上叩出平靜呼吸時的肺下界，囑

被檢查者作深呼氣后再屏住呼吸。再由下向上叩診，

直至濁音變為清音時，即為肩胛線上肺下界的最高點，

做標記。由此測量出最高點與最低點之間的距離（厘

米）即為肺下界移動的范圍。

肺野對比聽診

按照鎖骨中線-腋前線-腋中線-腋后線-肩胛線順12

序，每個聽診點聽診1-2個呼吸周期。

語音共振

聽診5

部位同語音震顫，每個部位聽診1個呼吸周期

胸膜摩擦音

部位同胸膜摩擦感，囑被檢者深呼吸，每個聽診5

點聽診1-2個呼吸周期。

其他熟練程度、愛傷觀念5

合計100

考核用時:分鐘

考官簽名:

考核日期:年月日

評分表5-5

云南省住院醫師規范化培訓結業臨床技能考核

第二站心臟體格檢查評分標準

（標準分100分）

考點姓名專業

準考證號抽簽號得分

考核項目內容分數得分

自我介紹、與患者溝通交流5

準備工作

用物準備：聽診器、直尺、標記筆、手表4

被檢查者臥位（或坐位）。

正確暴露胸部，以上至頜以下，下至中上腹，兩側至5

腋中線。

考生站在被檢查者右側，其視線與胸部間水平開始視

診。仔細觀察心前區有無隆起及異常搏動，然后正俯5

視診視整個前胸，觀察心尖搏動位置與范圍。

能夠正確指出被檢查者心尖搏動在第幾肋間。

在鎖骨中線內側還是外側。

正常人心尖搏動在第五肋間，鎖骨中線內側

8

（0.5~1.0）cm；能夠正確描述被檢查者心尖搏動范

圍及是否正常，具體搏動范圍指劃給考官看。

正常人心尖搏動范圍直徑為2.0~2.5cm。

考生與被檢查者位置正確；被檢查者仰臥，考生站在

4

被檢查者右側。

1.考生用右手全掌開始檢查，置于被檢查者心前區。

2.然后用手掌尺側（小魚際）或食指、中指及環指指8

觸診腹并攏同時觸診，也可用單一手指指腹觸診。

心尖搏動最強點第兒肋間。

在鎖骨中線內或外。

正常人心尖搏動與第五肋間左鎖骨中線內側8

（0.5~lcm）（指點不正確不得分）。

考生以左手中指的第一、二指節作為叩診扳指，平置

于心前區擬叩擊的部位，扳指與肋間平行。

右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指（扳指）

第二指骨的前端叩擊方向與叩診部位的體表垂直線。8

叩擊時應以腕關節與指關節的活動為主，叩擊動作要

叩診

靈活、短促、富有彈性。叩擊后右手中指立即抬起。

在同一部位叩診可連續2~3次。

心左界叩診：在心尖搏動外2~3cm處開始叩診。

由外向內至濁音出現.8

逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。

心右界叩診：先叩出肝上界。

然后與其上一肋間由外向內至濁音止。8

逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。

聽診順序：

自心尖區開始f肺動脈瓣區f主動脈瓣區一主動脈瓣

12

第二聽診區一三尖瓣區。每聽診區至少聽30秒以上，

聽診

聽診時間太短應適當扣分。

聽診內容：心率、心律、正常心音、心音改變（正常、

12

異常）心臟雜音（正常、異常）、心包摩擦音等。

其他熟練程度、愛傷觀念5

合計100

考核用時：分鐘

考官簽名：

考核日期：年月日

評分表5-6

云南省住院醫師規范化培訓結業臨床技能考核

第二站腹部體格檢查評分標準

（標準分100分）

考點姓名專業

準考證號抽簽號得分

考核項目內容分數得分

自我介紹、與患者溝通交流、患者排空膀胱5

準備工作

用物準備：聽診器、直尺、標記筆、手表4

被檢查者臥位，雙腿屈曲

3

正確暴露腹部，上至劍突，下至恥骨聯合。

視診

考生站在被檢查者右側，切線位觀察。3

腹部皮膚、腹部外形、腹式呼吸、胃腸型蠕動波、腹

5

壁靜脈。

腸鳴音：臍部或右下腹，聽診1分鐘。3

血管雜音：

腹主動脈一一劍突下3-4cm

腎動脈一一雙側腹直肌外側緣和雙肋弓下緣交點偏

聽診5

內側

骼動脈一一雙骼前上棘水平線與腹直肌外側緣交點

股動脈一一雙側腹股溝

考生以左手中指的第一、二指節作為叩診扳指，右手

3

指自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指

全腹叩診：左下腹開始，逆時針方向叩診。5

肝濁音界及肝區叩痛：

上界：右鎖骨中線

叩診5

下界：右鎖骨中線及前正中線

肝區叩痛：

移動性濁音：沿臍水平，先左后右，鼓音變濁音后扳

5

指固定不動，患者右側臥，再次叩診。同法檢測右側。

雙腎叩擊痛：雙側肋脊角，間接叩診法。5

全腹觸診

淺觸診：左下腹開始逆時針方向，由不痛到疼痛部

5

位，按壓深度1cm。

深觸診：方向同淺觸診，按壓深度2cm。

觸診

壓痛點：

闌尾點：深壓觸診。8

輸尿管點：季肋點，上輸尿管點，中輸尿管點、肋

脊點、肋腰點。

肝臟：右鎖骨中線及前正中線進行觸診

采用雙手觸診法或單手觸診法8

受檢者吸氣時被動上抬，呼氣時主動下壓。

膽囊及Murphysign：受檢者深吸氣時手指壓向腹深

5

部，注意受檢者面部表情。

脾臟：從臍平面開始，配合呼吸，迎觸脾臟。

采用雙手觸診法5

平臥位未觸及可右側臥位再次觸診。

腎臟：深吸氣時進行夾觸。

3

液波震顫：被檢者將右手掌尺側緣壓在臍部腹正中線

5

協助。采用沖擊觸診法。

振水音：于上腹劍突下偏左處采用沖擊觸診法。

5

其他熟練程度、愛傷觀念5

合計100

考核用時:分鐘

考官簽名:

考核日期:年月日

評分表5-7

云南省住院醫師規范化培訓結業臨床技能考核

第二站神經系統體格檢查評分標準

（標準分100分）

考點姓名專業

準考證號抽簽號得分

項目操作分值得分

當問診者問及姓名、年齡、地點、時刻等問題時，被檢查者能做出正確

回答，為清醒狀態。

指病人意識清醒程度降低較輕微，呼叫或推動病人肢體，病人可立即清

醒，并能進行一些簡短而正確的交談或做一些簡單的動作，但刺激一消

失又入睡，為嗜睡狀態。

意識呼喊或推動肢體不能引起反應，用手指壓迫病人眶上緣內側時，病人面7

部肌肉（或針刺病人手足）可引起防御反射，為昏睡狀態。

病人隨意運動喪失，呼之不應，對一般刺激全無反應，對強疼痛刺激如

壓眶、壓舌根等有反應，為淺昏迷。

對強疼痛刺激無反應，深淺反射存在，為中度昏迷；對強疼痛刺激無反

應，深淺反射消失，為深度昏迷。

行為檢查：患者的穿戴是否整潔，患者對待其他病人、醫生、護士、親

屬和其他人的行為有無增多、減少、紊亂。

情緒檢查：可以通過詢問患者關于情感的特殊問題來探查，如“你內心

感受如何？”或者“你現在感覺怎么樣？:

有無幻覺、妄想。

理解判斷力檢查：檢查者提出諺語，如趁熱打鐵、過河拆橋、獨木不成

林等，根據解釋能力來判斷。

精神定向力檢查：問診者問及姓名、年齡、地點、時刻等問題時，被檢查者6

的理解與回答情況。

計算力檢查：用100減7,是從100減7開始，連續演算減7,可連續

減5次。

瞬間記憶力檢查：檢查者說4個不相關的詞，如紫顏色、圖書館、足球

場、大白菜，立即要求患者說出檢查者剛說出的詞；近記憶力：讓檢查

者說出吃飯內容；遠記憶力：可提問個人重要經歷，也可問社會重大事

件。

要求患者執行口頭指令，從最簡單的指令，如“閉上眼睛”；到復雜的，

如“把紙翻過來，再把梳子放在紙上面”，如困難為感覺性失語。

要求患者說話，包括單詞、數字、短語、短句和長句，如困難為運動性

語言6

失語。

耍求患者叫出面前所示物品的名稱，包括實物或實物的圖畫、動作的圖

畫，和身體的一部分，如困難為命名性失語。

嗅神經：囑患者閉目，依次檢查雙側嗅覺

視神經：檢查包括視力、視野檢查和眼底檢查。

動眼神經、滑車神經、展神經共同支配眼球運動，合稱眼球運動神經，

可同時檢查。檢查時需注意眼裂外觀、眼球運動、瞳孔及對光反射、調

節反射等。

顱神經12

三叉神經：面部感覺、角膜反射。

面神經：面部表情肌和具有舌前2/3味覺。

位聽神經：聽覺、前庭功能。

舌咽迷走神經：口咽部運動功能、咽反射、舌后1/3味覺

副神經：胸鎖乳突肌及斜方肌運動。

囑被檢者作肢體伸屈動作，檢查者從相反方向給予阻力，測試患者對阻

力的克服力量，注意兩側比較，包括上肢、下肢。

口述肌力分級：

0級：完全癱瘓，測不到肌肉收縮；

肌力1級：僅測到肌肉收縮，但不能產生動作；8

2級：肢體在床面上能水平移動，但不能抵抗自身重力，即不能抬離床

面；

3級：肢體能抬離床面，但不能抗阻力；

4級：能作抗阻力動作，但不完全。5級：正常肌力。

檢查時囑被檢者肌肉放松，檢查者根據觸摸肌肉的硬度以及伸屈其肢體

時感知肌肉對被動伸屈的阻力作判斷。

肌張力8

口述：肌張力增高：觸摸肌肉，堅實感，伸屈肢體時阻力增加。肌張力

降低：肌肉松軟，伸屈其肢體時阻力低，關節運動范圍擴大。

指鼻試驗：囑被檢者先以示指接觸距其前方0.5m檢查者的示指，再以

示指觸自己的鼻尖，由慢到快，先睜眼、后閉眼，重復進行。

跟-膝-脛試驗：囑患者仰臥，上抬一側下肢，將足跟置于另一下肢膝蓋

共濟運下端，再沿脛骨前緣向下移動，先睜眼、后閉眼重復進行。

8

動快速輪替動作：囑患者伸直手掌并以前臂作快速旋前旋后動作，或一手

用手掌、手背連續交替拍打對側手掌，共濟失調者動作緩慢、不協調。

閉目難立征：囑患者足跟并攏站立，雙手向前平伸，若出現身體搖晃或

傾斜則為陽性。先閉目，后睜眼。

痛覺：囑被檢者閉目，用別針的針尖均勻地輕刺患者皮膚。注意兩側對

感覺功稱比較。

8

能觸覺：囑被檢者閉目，用棉簽輕觸患者的皮膚或黏膜。

溫度覺：囑被檢者閉目，熱水或冷水的玻璃試管交替接觸檢查者皮膚，

囑被檢者辨別冷、熱感。

運動覺：囑被檢者閉目，檢查者輕輕夾住患者的手指或足趾兩側，上或

下移動，被檢者根據感覺說出“向上”或“向下”。

位置覺：囑被檢者閉目，檢查者將患者的肢體擺成某一姿勢，請患者描

述該姿勢或用對側肢體模仿。

震動覺：囑被檢者閉目，用震動著的音叉（128Hz）柄置于骨突起處（如

內、外踝，手指、稅尺骨莖突、脛骨、膝蓋等），詢問有無震動感覺，

判斷兩側有無差別。

皮膚定位覺：囑被檢者閉目，檢查者以手指或棉簽輕觸患者皮膚某處，

讓患者指出被觸部位。

兩點辨別覺：囑被檢者閉目，以鈍腳分規輕輕刺激皮膚上的兩點，檢測

患者辨別兩點的能力，再逐漸縮小雙腳間距，直到患者感覺為一點時，

測其實際間距，兩側比較。

實體覺：囑被檢者閉目，被檢者用單手觸摸熟悉的物體，并說出物體的

名稱。先測功能差的一側，再測另一手。

體表圖形覺：囑被檢者閉目，在患者的皮膚上畫圖形（方、圓、三角形

等）或寫簡單的字（一、二、十等），觀察其能否識別，須雙側對照。

角膜反射：囑被檢者睜眼向內側注視，以捻成細束的棉絮從患者視野外

接近并輕觸外側角膜，避免觸及睫毛，正常反應為被刺激側迅速閉眼和

對側也出現眼瞼閉合反應，前者稱為直接角膜反射，而后者稱為間接角

膜反射。

腹壁反射：檢查時，患者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用鈍頭

竹簽分別沿肋緣下、臍平及腹股溝上的方向，由外向內輕劃兩側腹壁皮

淺反射膚。8

提睪反射:竹簽由下而上輕劃股內側上方皮膚，可引起同側提睪肌收縮，

睪丸上提。

跖反射：患者仰臥，下肢伸直，檢查者手持患者踝部，用鈍頭竹簽劃足

底外側，由足跟向前至近小趾跖關節處轉向跑趾側，正常反應為足跖屈

曲（即Babinski征陰性）。

肛門反射：用竹簽輕劃肛門周圍皮膚，肛門外括約肌收縮。。

肱二頭肌反射：被檢者前臂屈曲，檢查者以左拇指置于患者肘部肱二頭

肌腱上，然后右手持叩診錘叩擊左拇指，可使肱二頭肌收縮，前臂快速

屈曲。

肱三頭肌反射：被檢者外展前臂，半屈肘關節，檢查者用左手托住其前

臂，右手用叩診錘直接叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌腱，可使肱三頭肌收縮，

引起前臂伸展。

撓骨膜反射:被檢者前臂置于半屈半旋前位,檢查者以左手托住其前臂，

深反射并使腕關節自然下垂，隨即以叩診錘叩樓骨莖突，可引起肱槎肌收縮，8

發生屈肘和前臂旋前動作。

膝反射：坐位檢查時，患者小腿完全松弛下垂與大腿成直角；臥位檢查

則患者仰臥，檢查者以左手托起其膝關節使之屈曲約120。，用右手持

叩診錘叩擊膝蓋骸骨下方股四頭肌腱，可引起小腿伸展。

跟腱反射又稱踝反射：患者仰臥，髏及膝關節屈曲，下肢取外旋外展位。

檢查者左手將患者足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱，反應為腓腸肌

收縮，足向跖面屈曲。

陣攣踝陣攣：患者仰臥，髏與膝關節稍屈，檢查者一手持患者小腿，一手持5

患者足掌前端，突然用力使踝關節背屈并維持之（2.5分）。

能陣攣：患者仰臥，下肢伸直，檢查者以拇指與示指控住其骸骨上緣，

用力向遠端快速連續推動數次后維持推力（2.5分）。

Babinski征：取位與檢查跖反射一樣，用竹簽沿患者足底外側緣，由

后向前至小趾近跟部并轉向內側，陽性反應為隨趾背伸，余趾呈扇形展

開。

Oppenheim征：檢查者用拇指及示指沿患者脛骨前緣用力由上向下滑

病理反壓,陽性表現同Babinski征。

8

射Gordon征：檢查時用手以一定力量捏壓腓腸肌。

Hoffmann征：上肢的錐體束征，用左手托住病人一側的腕部，檢查者

以右手食、中兩指夾住病人中指遠側指間關節并稍向上提，并使腕關節

略背屈，各手指輕度屈曲，以拇指迅速向下彈刮病人中指甲，正常時無

反應，如病人拇指內收，其余各指也呈屈曲動作即為陽性。

頸強直：患者仰臥，檢查者以一手托患者枕部，另一只手置于胸前作屈

頸動作。如這一被動屈頸檢查時感覺到抵抗力增強，即為頸部阻力增高

或頸強直。

腦膜刺Kernig征：患者仰臥，一側下肢馥、膝關節屈曲成直角，檢查者將被

8

激征檢者小腿抬高伸膝。正常人膝關節可伸達135°以上。

Brudzinski征：患者仰臥，下肢伸直，檢查者一手托起患者枕部，另

一手按于其胸前。當頭部前屈時，雙能與膝關節同時屈曲為陽性。囑被

檢者模擬陽性。

總分100

考核用時:分鐘

考官簽名:

考核日期:年月日

評分表5-8

云南省住院醫師規范化培訓結業臨床技能考核

第三站門診病歷書寫評分標準（標準分100分）

考點姓名專業

準考證號____________________抽簽號_____________得分____________

檢查分

評價項目及內容評分標準得分備注

項目值

首頁1.姓名、性別、年齡、民族、婚姻、

3缺一項扣0.375分

一般工作單位、職業、住址

項目

2.藥物過敏史3

（6分）

初診

就診時間（要求寫到分）、科別3缺一項扣1分

（3分）

超過25字扣3分；不完整，缺1

或2各扣3分；不能導致第一診斷

主訴主要癥狀、體征（部位）+時間1

8扣4分，以診斷代替主訴（診斷未

（8分）要求簡明扼要

加引號）扣4分；問診無，病歷有

扣4分

1.起病時間及誘因；3

2.癥狀發生的部位、性質、程度、持5

續時間、緩解及加重因素；

3.伴隨癥狀與主訴的關系；3

4.與本病有關的鑒別診斷資料；3

現病史

5.診治經過;2

（20分）

6.要求緊密結合主訴、重點突出、層2

次清楚，運用醫學術語準確，有診斷

名者需加引號；

7.入院前的病情、診治經過簡要記錄2

在現病史中

1.既往健康狀況0.6

2.傳染病史0.6

既往史

3.過敏史0.6

（3分）

4.外傷及手術史；0.6

5.輸血史0.6

1.體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、6

體位

體格2.一般情況，淋巴結2

檢查3.心、肺、肝、脾4

（27分）4.脊柱四肢2

5.專科情況5

6.與本病相關的重要陽性體征8

檢查輔助檢查資料3

資料要求有時間、醫院、與本病相關數據

（3分）

初步診斷主次有序，主病在前，要有序號，

診斷不確切扣8分，診斷名詞不規

診斷診斷在前3個中即為正確，診斷要寫8

范扣3分

（8分）中文全名，名稱以教科書為準

1.記錄所開各種化驗及影像學檢查項4

治療處目

理意見2.記錄所采取的各種治療措施4

（16分）3.處方應有藥物名稱、劑量及用法4

4.記錄向患者交待的重要注意事項4

簽名

要求簽出能辨認的全名3

（3分）

總體

涂改3處扣1分，不按規定涂改、

印象3

不整潔各扣1，字跡潦草扣1分

（3分）

總計100

得分

考核用時:分鐘

考官簽名:

考核日期:年月日

評分表5-9

云南省住院醫師規范化培訓結業臨床技能考核

第三站門診病歷書寫稿紙

姓名：性別：年齡民族：職業:

婚煙狀況：藥物過敏史：工作單位：

接診科別：接診時間：

主訴：

現病史:

既往史:

體格檢查:

輔助檢查:

初步診斷:

診療意見:

評分表5-10

云南省住院醫師規范化培訓結業臨床技能考核

第四站病例分析評分標準

（標準分100分）

考點姓名專業

準考證號____________________抽簽號_____________得分____________

檢查

評價項目及內容分值得分

項目

病歷特點歸納簡單明了、重點突出15

診斷依據各項診斷均有病史、體檢、輔助檢查的支持20

初步診斷正確，規范7

病歷

寫輔助檢查合理，詳盡6

治療計劃詳細，合理，規范7

病歷規范書寫規范、字跡工整、無錯別字、無涂改5

病例

教師提問四個問題40

分析

合計100

考核用時：分鐘

考官簽名：

考核日期：年月日

評分表5-11

云南省住院醫師規范化培訓結業臨床技能考核

第四站病例分析稿紙

姓名：性別：年齡民族：職業:

病例特點:

診斷依據:

初步診斷:

輔助檢查:

治療計劃:

評分表5-12

云南省住院醫師規范化培訓結業臨床技能考核

第五站心肺復蘇評分標準

（標準分100分）

考點姓名專業

準考證號抽簽號得分

項分值扣

操作流程與標準扣分細則

目分

操作1.用物準備（可口述說明）：紗布、按壓板、除顫儀、1未準備扣1分

前準呼吸球囊。

備2.判斷現場安全（可口述說明）.1未做扣1