CCS11.020C50DB32052023-02-06發布蘇州市市場監督管理局發布DB3205/T1060—2023前言 2規范性引用文件 3術語和定義 4基本原則 4.1全面覆蓋 4.2公開透明 4.3分類管理 4.4動態監管 5評價內容 5.1評價項目 5.2護理院基本標準符合情況 25.3依法執業情況 5.4醫療護理質量和醫療安全保障措施的落實情況 5.5醫德醫風建設與后勤管理 35.6突發公共衛生事件應對情況 35.7醫保執行情況 5.8養老服務質量 6評價規則 6.1得分規則 6.2評價等級表示方法和含義 47評價流程及要求 7.1流程概述 7.2動員部署 7.3自查整改 7.4信用等級評定 47.5評定結果通報 8結果應用 附錄A(規范性）蘇州市護理院衛生健康信用評分表 參考文獻 IDB3205/T1060—2023本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規則》的規定起草。請注意本文件的某些內容可能涉及專利。本文件的發布機構不承擔識別專利的責任。本文件由蘇州市衛生健康委員會提出并歸口。本文件起草單位：蘇州市衛生健康委員會、蘇州市醫療保障局、蘇州市民政局、蘇州市發展和改革委員會、蘇州市質量和標準化院。本文件主要起草人：劉日記、曹宇、蔡平、萬萍、于可人、王華、張建明、邵力之、金凌眉、徐錚、陳琳、李辰。本文件為首次發布。DB3205/T1060—2023護理院衛生健康信用評價規范本文件規定了護理院衛生健康信用評價的基本原則、評價內容、評價規則、評價流程及要求和結果應用。本文件適用于所有依法取得《醫療機構執業許可證》且正常運營的護理院的衛生健康信用評價工作。2規范性引用文件本文件沒有規范性引用文件。3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。護理院nursinghome為長期臥床患者、晚期姑息治療者、慢性病患者、生活不能自理的老年人以及其他需要長期護理服務的患者提供醫療護理、康復促進、臨終關懷等服務的醫療機構。4基本原則4.1全面覆蓋除營業不滿一年的護理院以外，其余護理院均需接受評價；經營滿一年未被評價的護理院隨時可進行評價，并提前參加下一周期的統一評價。4.2公開透明評價組織應公開評價流程和方法，對收集的數據和資料進行合理、真實分析，確保評價結果公正可靠。4.3分類管理根據評價結果，對不同評價結果的護理院實行分類指導、分級管理。4.4動態監管應對評價結果的改進措施持續跟進，并對措施的有效性進行驗證。5評價內容1DB3205/T1060—20235.1評價項目對護理院信用評價應包括以下項目：——護理院基本標準符合情況；——依法執業情況；——醫療護理質量和醫療安全保障措施的落實情況；——醫德醫風建設與后勤管理；——突發公共衛生事件應對情況；——醫保執行情況；——養老服務質量。5.2護理院基本標準符合情況護理院基本標準符合情況包括：——床位配置；——科室設置；——人員配備；——業務用房分區設置；——設備配備情況；——工作制度和崗位職責的制定；——維護信息平臺情況。5.3依法執業情況依法執業情況包括：——醫療機構的執業情況；——醫護人員的執業情況；——醫院感染管理；——病案管理；——投訴舉報記錄；——重大違法違規等失信事項；——醫療機構不良執業行為記分情況；——醫務人員不良執業行為記分情況。5.4醫療護理質量和醫療安全保障措施的落實情況醫療護理質量和醫療安全保障措施的落實情況包括：——管理組織的架構；——醫療護理質量管理部門對臨床、醫療科室行使指導、檢查、考評和監督的職能，對發現的問題改進、責任追究的情況，開展技能培訓、考核情況；——執行診療、護理常規、規范的情況；——落實醫療質量和醫療安全制度的情況；——執行病歷書寫規范、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應用管理規范，電子病歷的應用管理情——醫技科室按照管理規范開展工作情況；——長期臥床病人護理質量考核情況；2DB3205/T1060—2023——收治情況。5.5醫德醫風建設與后勤管理醫德醫風建設與后勤管理包括：——開展經常性醫德醫風教育和制度教育，開展醫務人員忠于職守、愛崗敬業、樂于奉獻，文明行醫的評優和表彰活動的情況；——開展廉潔自律教育，醫務人員收受、索要病人及其家屬的“紅包”和其他饋贈的情況；——建立完善醫患溝通制度，公開投訴電話號碼，及時受理、處理病人投訴；每月專人收集病人對護理院服務的意見并及時改進；——因對舉報投訴事項處理不當或被媒體曝光等，導致發生社會輿情事件，經查情況屬實，有違法、違規行為的情況；——病人的診療環境、護理院的指示牌標志；——護理院環境衛生；——生活區（除房屋、道路、專用活動場所外）綠化覆蓋情況。5.6突發公共衛生事件應對情況突發公共衛生事件應對情況包括：——制定應對突發公共衛生事件工作制度及防控方案；——疫情防控各項工作制度落實情況；——疫情期間醫療機構工作人員的管理情況；——疫情期間醫療機構患者的管理情況；——醫療機構病人家屬探視的管理情況。5.7醫保執行情況醫保執行情況包括：——成立醫保管理組織，有明確責任人和臺賬資料；開展醫保日常管理工作，有明確責任人和醫保臺賬記錄；——醫保結算系統的使用、管理和維護情況；——是否存在因醫療保障基金使用問題被投訴或舉報事項，經醫療保障部門查實確有違法、違規行為的情況；——是否存在因醫療保障基金使用問題被醫療保障部門予以通報、約談、暫停或解除協議、行政處理的情況。5.8養老服務質量養老服務質量包括：——是否建立保障老年人權益和防范欺老、虐老的措施及落實情況；——治療餐符合情況；——消防安全情況；——護理員培訓情況；——心理支持、精神關愛服務；——可進行服務質量客戶滿意度調查。3DB3205/T1060—20236評價規則6.1得分規則評價滿分為400分，按照每項指標要求的符合情況得出每項指標分數后，相加產生得到最終得分。6.2評價等級表示方法和含義最終得分用于信用評價等級的確定，信用等級從高到低分為A、B、C、D四等，等級表示方法和含義見表1。表1信用評價等級表示方法和含義ABCD注：得分率=最終得分/滿分*100%。7評價流程及要求7.1流程概述護理院信用評價結果有效期兩年，可統一開展評價，評價流程分為4個工作階段。具體為：a)動員部署階段；b)自查整改階段；c)信用等級評定階段；d)評定結果通報應用階段。7.2動員部署7.2.1成立蘇州市護理院衛生健康信用評價工作小組即評價主體，依法取得《醫療機構執業許可證》正常運營的、滿足信用評價條件的護理院作為評價對象。動員相關單位參加評價工作，制定工作實施方案，明確工作任務和具體要求。7.2.2組織轄區內護理院開展相關培訓。7.3自查整改評價對象對照實施方案進行年度自檢，全面開展自糾自查，對存在的問題進行及時改進。在規定期限內將電子資料，上傳至蘇州市衛生健康綜合監管信息平臺，資料包括：——依法執業承諾書；——自查報告。7.4信用等級評定評價主體根據附錄A及評價對象的實際情況，核定實際得分和觸發的條件，綜合確定評價等級。4DB3205/T1060—20237.5評定結果通報7.5.1結果公示將信用等級評價結果報送至信用部門，并在官方網站及媒體公示信用等級評價結果。7.5.2結果追蹤7.5.2.1評價主體在評價結果公示之后進行定期或不定期追蹤，護理院按要求遞交整改報告至蘇州市衛生健康綜合監管信息平臺，并在期限內整改落實到位。7.5.2.2組織召開評價結果通報會，通報評價結果及存在問題，加強對護理院法律法規、業務水平和職業道德培訓教育。7.5.3異議處理7.5.3.1評價結果有異議時，評價主體接受評價對象提出異議的申請。評價主體應在收到異議后10個工作日內進行信息核實，并將處理結果通知申請單位。7.5.3.2異議信息經核實確實有誤時，應當及時修正和更新，并在原公示渠道內予以公示；異議信息經核實無誤時，維持原評價。7.5.3.3評價主體應及時告知D級單位評價結果，并建立D級單位信用修復機制，完善修復渠道。8結果應用8.1按照程序要求，對A、B、C、D級單位做出流程處理。8.2評為A級的單位，獲得以下權利：——評價主體適當調整減少檢查頻次，評價結果有效期內，機構校驗采用書面審核的方式；——組織評先評優活動中，評價結果作為參考依據。8.3評為B級和C級的單位，在各項管理中加強監管。8.4評為D級的單位，應采取以下措施：——列入衛生健康領域高風險單位名單，增加監督頻次；——列入衛生健康行政相對人失信名單，將結果報送至信用部門；——醫療保障基金給付參見《醫療保障基金使用監督管理條例》；——校驗參見《蘇州市醫療機構執業管理辦法》《醫療機構管理條例實施細則》《醫療機構校驗管理辦法》；——組織法律法規、業務水平和職業道德教育培訓。5DB3205/T1060—2023蘇州市護理院衛生健康信用評分表蘇州市護理院衛生健康信用評分表見表A.1。表A.1蘇州市護理院衛生健康信用評分表8床護比不低于0.8，以0.05分為一檔每下降一檔扣2分6DB3205/T1060—2023表A.1（第2頁/共8頁）核查每個病房有無獨立衛生間和衣物儲藏空間8活動區或診療區布局不合理、流程不合理，每項扣1分5設備配備不合要求，每缺失或不能正常使用一件扣2分核查護理院各項制度（查房、住院病歷書寫、5按要求及時維護信息平臺單位基47DB3205/T1060—2023表A.1（第3頁/共8頁）55投訴舉報衛生行政部門查實確有違規行為的每次扣2因騙取醫療保障基金支出違法行為等嚴重違法行為被8DB3205/T1060—2023表A.1（第4頁/共8頁）查看評價周期內醫療機構不良執業建立醫療護理質量、院感、病案、藥事、設醫療護理質量管理部門對臨床、醫技科室行使指導、檢查、考評和監督職能；對發現的問題，有針對性的改進措施；實行責任追究制。嚴格貫徹落實醫療質量和醫療安全的核心制嚴格執行病歷書寫規范、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應用管理規范，加強電子病歷的應9DB3205/T1060—2023表A.1（第5頁/共8頁）護理院收治人員符合護理院收治對象規范標準8開展經常性醫德醫風教育和制度教育，開展醫務人員忠于職守、愛崗敬業、樂于奉獻，文4開展廉潔自律教育，無醫務人員收受、索要了解從院領導到職工的自律教育情4及時受理、處理病人投訴；每月專人收集病人查醫患溝通制度及投訴舉報處理記4不存在因對舉報投訴事項處理不當或被媒體曝光等，導致發生社會輿情事件，經查情況屬4發生被媒體曝光等不良輿論事件扣4分為病人提供清潔、舒適、溫馨、私密性良好3DB3205/T1060—2023表A.1（第6頁/共8頁）護理院環境清潔美觀，無衛生死角，地面無雜物、無煙頭、無痰跡、窗明幾凈、病房通風3生活區（除房屋、道路、專用活動場所外）的空地上，綠化面積達90%，有供病人康復活3醫療機構應對突發公共衛生事件工作制度及查看突發公共衛生應急工作制度和5555成立醫保管理組織，負責開展醫保日常管理5按要求使用醫保結算系統，由專人負責管理5DB3205/T1060—2023表A.1（第7頁/共8頁）不存在因醫療保障基金使用問題被投訴或舉報，經醫療保障部門查實確有違法、違規行為投訴舉報經醫療保障部門查實確有違法違規行為的每不存在因醫療保障基金使用問題被醫療保障部門通報、約談、暫停或解除協議、行政處理存在被通報的每次扣8分建立保障老年人權益和防范欺老、虐老的措——不得向老年人推銷保健品——不得向老年人開展非法集資活動——不得為機構外單位或個人等推銷保——不得有毆打、辱罵、變相體罰老年——未經老年人及相關第三方同意，不查閱民政部門及各信訪平臺提供投5DB3205/T1060—2023表A.1（第8頁/共8頁）現場查看控制室人員在崗情況和證555注2：本標準評價周期認定期限為：上一輪開展信用評價檢查之日至本輪開注3：當年度校驗為基本合格、不合格的護理院，不得在本輪信評價周期內發生重大輿情事件，當年不得評為A級或優秀單位因同一違法違規行為在本大項內被處以多項不同處理DB