新生兒窒息復蘇

定義新生兒窒息是出生后無自主呼吸或呼吸抑制而導致低氧血癥、高碳酸血癥和代謝性酸中毒。

新生兒窒息是引起新生兒死亡和兒童傷殘的重要原因之一。本質是缺氧；凡影響胎盤或肺氣體交換的因素均可引起窒息；可出現于妊娠期、但絕大多數出現在產程開始后。

病因

年齡過大或過小呼吸系統疾病心臟病嚴重貧血吸毒吸煙糖尿病妊娠高血壓綜合征孕母因素

多胎妊娠前置胎盤胎盤早剝梗塞胎盤老化、胎盤因素臍帶過短臍帶打結臍帶脫垂臍帶繞頸臍帶因素胎兒因素早產兒巨大兒宮內感染呼吸道梗阻先天性心臟病

先天性畸形

胎兒因素胎兒生理

胎兒肺泡內充滿液體在宮內，胎兒依靠胎盤進行氣體交換

肺動脈收縮肺血流少血液經動脈導管分流肺和血液循環出生后肺擴張充氣,肺泡內液體被吸收肺動脈擴張，肺動脈壓力降低，肺血流增加

肺和血液循環血氧水平升高動脈導管收縮血液流經肺以獲得氧氣正常的過渡生后數秒鐘內自胎兒循環轉為新生兒循環肺泡內液體被吸收臍動靜脈血管收縮致使體循環壓力上升肺內血管擴張肺動脈壓力下降動脈導管關閉窒息新生兒的表現宮內窒息出生窒息多臟器功能衰竭呼吸暫停泌尿系統→

腎功能不全,衰竭

腎靜脈血栓形成

代謝紊亂→

低氧、高碳酸血癥代謝性酸中毒低血糖、高血糖低鈣、低鈉血癥

心血管系統→持續性肺動脈高壓缺氧缺血性心肌病血液系統→

DIC

血小板減少

消化系統→

應激性潰瘍壞死性小腸結腸炎黃疸加重、持續時間延長宮內或圍產期缺氧原發性呼吸暫停當胎兒/新生兒開始缺氧，最初一段時期呼吸加快，繼而出現原發性呼吸暫停和心率下降，給予觸覺刺激可改善。繼發性呼吸暫停如果缺氧繼續，引發繼發性呼吸暫停，伴心率和血壓下降繼發性呼吸暫停不能被觸覺刺激逆轉，必須給予輔助通氣繼發性呼吸暫停時給予正壓通氣有效的最初表現是心率迅速恢復新版流程圖

新生兒復蘇流程圖的要點心率<60采取額外措施心率>60 停止胸外按壓！心率>100 停止正壓通氣星號表示在這幾個步驟中可以考慮使用氣管內插管持續時間–如果30秒鐘后仍沒有改善，可以進入到下一步。三個評估

第一個評估第二個評估

第三個評估生后羊水清時生后羊水胎糞污染時

初步復蘇后快速評估有無活力評估

?足月或早產？?有無呼吸或哭聲？呼吸、心率和膚色

?有呼吸或哭聲？?肌張力好？評估

?肌張力好？?心率>100次/min

措施決策

決定是否需要復蘇決定是否需要氣管內決定下一步措施吸引胎糞貫徹復蘇始終

初步復蘇初步復蘇保暖體位（擺正體位）吸引（清理氣道*）擦干刺激（刺激呼吸）１０字５個步驟3０秒完成初步復蘇步驟保暖擦干刺激清理呼吸道

要求在生后30秒內完成擺好體位

擺好體位:復蘇時正確和不正確的頭位

頭輕微仰伸位,咽后壁，喉和氣管成直線清理呼吸道

先吸引口腔，然后是鼻腔羊水胎糞污染時氣管內吸胎糞*有活力的定義是:哭聲響亮或規則呼吸、肌張力好及心率>100次/min

胎糞污染時氣管內吸胎糞方法術者插入喉鏡,將氣管導管插入氣管中點后撤出喉鏡，右手食指固定導管于上唇。助手將與吸引器相連的胎糞吸引管連接氣管導管，術者用左手拇指按住胎糞吸引管的手控口，同時右手約3~5s緩慢自氣管內退出導管時進行胎糞吸引。必要時重新操作，直至再無胎糞吸出或新生兒的心率緩慢提示必須盡快進行復蘇。

胎糞吸引2-36擦干

刺激刺激新生兒呼吸的可行方法具有潛在危險性的刺激形式拍打后背或臀部擠壓肋骨將大腿壓向腹部擴張肛門括約肌熱敷、冷敷、熱浴、冷浴搖動評估：呼吸、心率、膚色新生兒復蘇過程中應根據呼吸、心率和膚色來進行決策和行動中心性青紫和手足發紺以脈搏氧飽和度讀數為準更為可靠娩出后時間 動脈導管前血氧飽和度（右手）1分鐘 60%-65%2分鐘 65%-70%3分鐘 70%-75%4分鐘 75%-80%5分鐘 80%-85%10分鐘 85%-95%脈搏氧飽和度儀43進行常壓給氧加溫加濕（如果給氧時間超過數分鐘）流量約為5L/min給予足夠的氧氣使新生兒轉為紅潤應避免使用高流量氧（>10升/分鐘），因為氧氣拂過嬰兒身體可引致熱量流失以脈搏氧飽和度儀讀數為準更為可靠

通過氧氣管常壓給氧2-19B

通過氧氣面罩常壓給氧通過氣流充氣式氣囊和面罩進行常壓給氧2-19A空氧混合器

可按脈搏氧飽和度儀讀數相應地調節供氧濃度什么時候考慮給持續氣道正壓通氣？如果嬰兒有自主呼吸，心跳率>100/分鐘，但呼吸困難、有持續性紫紺、或血氧飽和度不足等，可使用持續氣道正壓通氣CPAP如果新生兒因紫紺已經接受常壓給氧，血氧飽和度仍然低于85%，可使用持續氣道正壓通氣用什么器械給嬰兒持續氣道正壓通氣？T組合復蘇器氣流充氣式復蘇囊

正壓人工通氣適應證患兒生后無呼吸或喘息樣呼吸。或有呼吸但心率低于100次/分。吸入100%氧氣仍持續紫紺肺的有效通氣是危重新生兒心肺復蘇步驟中最重要的、唯一的、也是最有效的一個步驟。正壓通氣裝置的類型自動充氣式氣囊氣流充氣式氣囊T-組合復蘇器自動充氣式氣囊作為常規備用裝置復蘇氣囊的類型AB?2000AAP/AHAT-組合（T-Picec）復蘇器

氣囊和面罩:安放形狀邊緣有緩沖墊無緩沖墊圓形解剖形大小小大為了面罩與面部更好的密閉輕輕地下壓面罩可以輕柔地把下頜向上推向面罩正壓通氣時氧濃度如何調節？《新生兒窒息復蘇教材》第6版表示足月兒進行正壓通氣時用21%氧氣（即空氣）跟用100%

氧氣同樣有效所以，可以用空氣進行正壓通氣如果復蘇人員判斷需要給氧，應將新生兒連接上脈搏氧飽和度儀，參照血氧飽和度讀數用空氧混合器調教給氧濃度在宮中，嬰孩的血氧飽和度約為60%

娩出后，正常新生兒的血氧飽和度才慢慢上升娩出后時間 動脈導管前血氧飽和度（右手）1分鐘 60%-65%2分鐘 65%-70%3分鐘 70%-75%4分鐘 75%-80%5分鐘 80%-85%10分鐘 85%-95%正壓通氣頻率、吸呼比例及吸氣壓新生兒潮氣量5-8ml/kg,高的肺容量和氣道壓可引起肺損傷和氣胸.操作時用三個手指擠壓氣囊以達到改善心率、膚色為限。如無改善可將正壓提高到30cmH2O或以上（教材3-22）頻率為40～60次/分吸呼比例為1:1.5（操作時要念1-23-）吸氣壓為20cmH2O（足月兒）

20~25cmH2O（早產兒）心率無迅速增快，胸廓無適當擴張可能原因密閉不夠氣道阻塞壓力不足解決措施

原因

措施密閉不夠重新放置面罩，將下頜向前抬氣道阻塞重新擺正頭部位置檢查口咽分泌物，如有則吸引通氣時使嬰兒口稍張開壓力不夠增加壓力直到有可覺察到的廓運動

考慮更換喉罩氣道或氣管插管

進行正壓人工通氣多于幾分鐘必須插入胃管以減輕胃脹氣胃脹氣會抬升膈肌，妨礙肺的充分擴張引起胃內容物返流和吸進氣管插入胃管所需物品8F胃管20mL注射器經口插入胃管正確量度胃管由唇邊到胃的長度經口插入胃管方法正確量度胃管由唇邊到胃的長度經口而不是經鼻插入胃管用膠帶把胃管固定在嬰兒面頰部連接20mL

注射器，輕輕吸凈胃內容物取下注射器，保持胃管外端開放胸外按壓適應證：有效的100%濃度正壓給氧30秒，心率仍<60次/分，在進行正壓通氣的同時進行胸外按壓。胸外按壓前首先要保證正壓通氣有效的進行胸外按壓：拇指法拇指按壓胸骨其余手指支撐背部壓力必須用在胸骨上?2000AAP/AHA胸外按壓的拇指法應用于小嬰兒（左）和大嬰兒（右）胸外按壓：雙指法一手（右手）的中指和食指或無名指的指尖按壓胸骨另一手（左手）支撐背部?2000AAP/AHA胸外按壓時正確的手指位置胸外按壓：按壓位置按壓胸骨下三分之一段避開劍突?2000AAP/AHA胸外按壓的解剖標志胸外按壓：按壓力量和深度按壓的深度應為前后胸直徑1/3左右?2000AAP/AHA胸外按壓時間下壓的時間短于松開的時間?2000AAP/AHA正確的胸外按壓（放松期手指不離開胸部）錯誤的胸外按壓（放松期手指離開胸部）胸外按壓與呼吸配合胸外按壓要與呼吸很好的配合（兩人合作）。按壓和呼吸的比例為3:1，即每分鐘按壓90次，人工通氣30次，共120次，每1循環（按壓3次通氣1次）需時2秒。胸外按壓的潛在危險重要臟器損傷（心、肺、肝）肋骨骨折胸外按壓：停止按壓在胸外按壓與正壓人工呼吸進行了45–60秒后停止6秒以測定心率胸外按壓與正壓通氣有節奏地交替進行

45-60秒才停下來數心律，而不是以前提議的30秒。這是因為有研究顯示：胸外按壓約60秒后，正常的心跳和循環才恢復。太早停下來數心律會影響冠狀動脈灌注。測定心率的方法脈搏氧飽和度儀屏幕自動顯示心跳率。不過如果新生兒血循環不佳，心跳率不一定能顯示在屏幕上從臍根部摸數脈搏.（僅需停止胸外按壓）用聽診器數心律.（胸外按壓及通氣須先停下來）如果心率增快當心率已達每分鐘60次以上，可不再繼續胸外按壓，但以更快的節律（40~60/分鐘）繼續正壓通氣當心率>100/分鐘，嬰兒又有自主呼吸，應減慢通氣節律及減低通氣壓力胸外按壓：心率持續低于60次/分檢查通氣是否充分、有效如果還沒有插管，考慮氣管插管插入臍靜脈導管以注射腎上腺素

氣管插管的指征羊水胎糞污染新生兒無活力時，通過氣管導管吸引胎糞氣囊面罩正壓人工呼吸數分鐘不能改善通氣或氣囊面罩正壓人工呼吸無效者有利于人工呼吸和胸外按壓更好的配合靜脈途徑未建立前，通過氣管導管給腎上腺素特殊情況，如先天性膈疝或極低出生體重兒、給肺表面活性物質

選擇適當的氣管導管氣管導管的大小依新生兒體重和胎齡而定導管剪短至13～15cm管芯(可選)導管內徑（mm）新生兒體重（g）胎齡(w)

2.5 <1,000 <28

3.0 1,000~2,000 28~34

3.5 2,000~3,000 34~38

3.5~4.0 >3,000>38 氣管插管：解剖標志氣管內插管：插入喉鏡鏡片順舌面右側滑入鏡片將舌推向口腔的左側將鏡片頂端伸到會厭軟骨谷的位置小指兩個用法?2000AAP/AHA放置喉鏡的解剖標志氣管內插管：暴露聲門采用一抬（提）一壓的手法：一抬鏡片使會厭緊貼鏡片如聲門暴露不夠充分則術者用小指下移壓環狀軟骨可暴露聲門不可上撬鏡片?2000AAP/AHA

抬起喉鏡鏡片以暴露聲門氣管內插管尋找解剖標志聲帶看起來象豎直條帶，或象倒立的“V”下壓環狀軟骨可以幫助暴露聲門可能需要吸引分泌物?2000AAP/AHA氣管內插管插入導管右手持氣管導管等待聲帶打開插入管端直至聲帶線位于聲帶的部位操作時間不超過20秒?2000AAP/AHA從聲帶間插入氣管導管氣管內插管撤出喉鏡

將導管按在嬰兒上唇腭,撤出喉鏡

如有金屬芯，將其從氣管導管中撤出Clickontheimagetoplayvideo氣管插管：檢查導管位置顯示導管位置正確的體征生命體征改善（心率、膚色、活動）CO2

檢測器檢出CO2

存在有雙肺呼吸音，但胃區有很小或無聲音人工呼吸時胃區不擴張呼氣時，霧氣凝結在導管內壁每次呼吸時胸廓都擴張胸片最后確認導管是否在氣管里直接觀察到導管由聲門穿過氣管插管：導管在氣管內的位置體重(kg) 插入深度

(cm端唇距離1*

72

83

94

10*新生兒體重

750g，僅需插入6cm氣管插管：X線確認正確不正確應用腎上腺素的指征腎上腺素是心臟興奮劑,給腎上腺素的指征是：

在30sec有效的正壓人工呼吸及60sec胸外按壓配合正壓人工呼吸_____________

共計90sec之后

心率仍<60次/min注意：在建立充分的人工呼吸之前，不要使用腎上腺素

給腎上腺素

腎上腺素增加心臟收縮的強度和速率及產生外周血管的收縮如果需要可重復給藥如首次給藥通過氣管導管，重復給藥通過臍靜脈擴充血容量擴容的指征如新生兒對復蘇無反應，并:呈現