肝脾動(dòng)脈雙栓塞治療肝癌伴脾功能亢進(jìn)的護(hù)理2014-12-24綜合治療科護(hù)理查房內(nèi)容介紹宋友平421152男28歲診斷：原發(fā)性肝癌、肝硬化脾亢現(xiàn)病史：簡要病史2014年5月份無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、納差、乏力、尿黃于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行對癥支持治療。2014.06.09復(fù)查肝功能TBIL：36μmol/L，ALT71U/L，ALB38.6g/L。2014.10.22復(fù)查腹部CT提示肝右葉占位，考慮原發(fā)性肝癌。2014.10.30收入我科進(jìn)一步治療。金一個(gè)月體重減輕4KG.紅細(xì)胞（10^12/L）白細(xì)胞（10^9/L）血紅蛋白（g/l)血小板（10^9/L）總膽紅素(umol/l)2014.10.303.962.3917639.72014.11.054.1440.99170/2014.11.064.1527.99167/2014.11.102.722.6678350.42014.11.03在CT引導(dǎo)下行肝臟占位穿刺活檢術(shù)，病理結(jié)果：見惡性腫瘤細(xì)胞，傾向低分化HCC。瑞白升白細(xì)胞治療。2014.11.04今日行DSA引導(dǎo)下肝臟腫瘤TACE術(shù)+脾栓塞術(shù)。保肝及抗腫瘤靜脈補(bǔ)液治療。2014.11.05行CT引導(dǎo)下肝臟腫瘤射頻消融術(shù)。2014.11.10患者術(shù)后恢復(fù)可，準(zhǔn)予出院。診療經(jīng)過一般護(hù)理對癥護(hù)理脾栓塞護(hù)理（詳見知識簡介）用藥指導(dǎo)健康宣教護(hù)理1.保持床單位清潔干燥，病室環(huán)境整潔安靜，為病人創(chuàng)造一個(gè)安靜的環(huán)境2.清淡易消化飲食，避免喝咖啡濃茶，油膩性食物，輔以健胃消食食物促進(jìn)食欲3.觀察了解病人需求，一般情況，疾病進(jìn)展等情況，指導(dǎo)一般活動(dòng)4.保證患者安全，預(yù)防跌倒等意外一般護(hù)理白細(xì)胞低的患者需要臥床休息，長期臥床應(yīng)更換體位，預(yù)防壓瘡。預(yù)防感染，注意個(gè)人衛(wèi)生，加強(qiáng)口腔清潔。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。觀察感染早期表現(xiàn)。飲食上可從健脾、益氣養(yǎng)血入手，多食山藥、紅棗、豬肝、黑木耳等食物。少油膩辛辣。進(jìn)食高蛋白、高熱量，加強(qiáng)機(jī)體抵抗力。保持環(huán)境清潔，空氣清新，患者應(yīng)戴口罩做好自我保護(hù)。限制陪床探視人員，避免到人多的公共場所。對癥護(hù)理白細(xì)胞低的護(hù)理注意保暖，勿著涼，預(yù)防感冒。遵醫(yī)囑使用升白細(xì)胞藥物，必要時(shí)使用抗生素。隨時(shí)監(jiān)測體溫變化定期復(fù)查血常規(guī)。對癥護(hù)理白細(xì)胞低的護(hù)理避免碰撞，避免外傷，做好防護(hù)。避免劇烈運(yùn)動(dòng)，做好止咳預(yù)防咯血。刷牙使用軟毛牙刷，穿柔軟的全棉衣物。止血帶使用時(shí)間不宜過長，過緊，拔針后延長按壓時(shí)間5-10分鐘。觀察患者有無頭痛，惡心及早預(yù)防顱內(nèi)出血。觀察全身皮膚有無出血點(diǎn)。患者食物以高蛋白、高維生素易消化為主，忌食粗糙、堅(jiān)硬食物。加強(qiáng)患者心理護(hù)理，減輕恐懼。對癥護(hù)理血小板低的護(hù)理美能治療慢性肝病，改善肝功能異常用法：40-60mlivgttqd不良反應(yīng)：過敏性休克，過敏樣癥狀，假性醛固酮癥（重度低鉀血癥，血壓升高，鈉及液體潴留，浮腫，體重增加）另外由于低鉀引起的乏力感，肌力低下，停藥后癥狀緩解。用藥指導(dǎo)瑞白用于治療中性粒細(xì)胞減少癥化療藥物給藥結(jié)束后24-48小時(shí)起皮下或者靜脈注射本品，每日一次。本品的用量和用藥時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者化療的強(qiáng)度和中性粒細(xì)胞下降的程度決定。不良反應(yīng)：患者使用本品后主要的不良反應(yīng)為骨或者肌肉酸痛乏力，個(gè)別病人可見皮疹、發(fā)熱、流涕或者寒戰(zhàn)等類感冒癥狀，上述不良反應(yīng)均較輕微，不宜耐受，一般不需要特殊處理，停藥后癥狀消失。用藥指導(dǎo)患者應(yīng)保持樂觀情緒，建立積極的生活方式，有條件者可參加社會性抗癌組織的活動(dòng)，增添精神支持力量，以提高機(jī)體抗腫瘤功能。保持生活規(guī)律，防止情緒劇烈波動(dòng)和勞累，以減少肝糖原分解，減少乳酸和血氨的產(chǎn)生。全面攝取營養(yǎng)素，增強(qiáng)抵抗力，戒煙、煙，減輕對肝臟的損傷，注意飲食和飲水的衛(wèi)生。定期隨訪肝、腎功能、血常規(guī)、CT等檢查。出院后按治療方案堅(jiān)持服藥，按時(shí)來院行下一療程的治療，以鞏固療效。健康宣教肝脾動(dòng)脈雙栓塞治療知識簡介肝脾動(dòng)脈雙栓塞治療的護(hù)理相關(guān)知識介紹原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一。往往是在肝炎后肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。因此往往合并門靜脈高壓和脾大、脾功能亢進(jìn)。原發(fā)性肝癌伴脾功能亢進(jìn)患者由于脾功能亢進(jìn)至外周血細(xì)胞明顯低于正常，易引起出血和感染，如果行肝動(dòng)脈灌注化療栓塞折骨髓抑制現(xiàn)象加重，使外周血細(xì)胞進(jìn)一步降低，從而影響治療。對這類患者進(jìn)行肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)，使部分脾實(shí)質(zhì)發(fā)生缺血梗死，失去破壞血細(xì)胞的功能，從而提高免疫功能，有利于進(jìn)一步化療或腫瘤介入栓塞治療。肝脾動(dòng)脈雙栓塞知識簡介脾位于左季肋區(qū)胃底與膈之間，怡與第9～11肋相對，其長軸與第10肋一致。功能作用

人體的“血庫”人體的“過濾器”人體的”免疫器官”脾功能亢進(jìn)簡稱脾亢指各種原因造成的伴隨脾臟腫大及血細(xì)胞過度消耗的臨床綜合癥

癥狀:1.脾臟腫大

2.血細(xì)胞減少;紅細(xì)胞白細(xì)胞或血小板可以單獨(dú)或同時(shí)減少

3.骨髓呈造血細(xì)胞增生象門脈高壓癥是指由門靜脈系統(tǒng)壓力升高所引起的一系列臨床表現(xiàn)為各種原因所致門靜脈血循環(huán)障礙的臨床綜合表現(xiàn)，而不是一種單一的疾病，所有能造成門靜脈血流障礙和（或）血流量增加，均能引起門脈高壓癥門靜脈系統(tǒng)——由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成肝前型(門脈血栓、門脈腫瘤壓迫等）肝內(nèi)型最常見占95%以上

(肝炎后肝硬化占90%以上)門脈血流淤滯

肝后型(Budd-Chiari綜合癥)肝靜脈流出道阻塞引起的

脾亢的治療傳統(tǒng)--手術(shù)切除

(脾臟切除后，臨床癥狀可得到糾正,但術(shù)后失去脾臟的貯血功能和免疫功能，機(jī)體一旦感染，難于控制)脾動(dòng)脈栓塞(PSE)(具有既保留脾臟的貯血功能和免疫功能，又解決了脾功能亢進(jìn)問題。它是通過對部分脾動(dòng)脈栓塞，使被栓塞的部分脾臟組織因缺血壞死而達(dá)到治療目的

)PSE適應(yīng)征:

1.門靜脈高壓：有上消化首靜脈破裂出血史、急診大出血

2.各種原因所致我脾臟腫大并發(fā)脾功能亢進(jìn)，有明顯癥狀、尤其是出血癥狀者，經(jīng)內(nèi)科治療無效者

3.原發(fā)性肝癌合并肝硬化、脾臟腫大、脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致血細(xì)胞減少，影響對腫瘤實(shí)施治療

4.其他需要栓塞脾動(dòng)脈的情況，如某些血液病導(dǎo)致的血細(xì)胞減少，有出血傾向、經(jīng)其他治療不能糾正者；脾動(dòng)脈瘤；脾臟臨近腫瘤侵犯脾導(dǎo)致出血者；肝移植術(shù)后脾動(dòng)脈盜血綜合癥等5.脾外傷及脾血管性病變PSE機(jī)制栓塞使脾臟相應(yīng)的區(qū)域缺血、壞死、萎縮，將脾臟增多的血管去除，削弱其吞噬，破壞血細(xì)胞的能力，由此改善外周血象在減輕脾功能亢進(jìn)的同時(shí)又保留了脾臟的免疫功能，對機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫均不會造成影響

主干和分支栓塞主干栓塞療效評估外周血象的變化血小板：術(shù)后12～24小時(shí)開始升高，兩周左右達(dá)到最高，之后開始下降兩個(gè)月左右穩(wěn)定白細(xì)胞：術(shù)后即開始升高，3天后可達(dá)到正常水平，之后有所降低，并穩(wěn)定如果白細(xì)胞長期升高不降，則極有可能是感染所致紅細(xì)胞：在術(shù)后3月才開始上升，可達(dá)到正常水平血流動(dòng)力學(xué)的改變血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及微循環(huán)狀態(tài)有明顯變化。全血黏度、血漿黏度增加。門靜脈壓力立即下降。肝動(dòng)脈血流量增加。脾動(dòng)脈血流量明顯減少，肝及腸系膜上動(dòng)脈血流量增加，脾及門靜脈直徑縮小，肝靜脈楔壓明顯下降脾臟大小的改變術(shù)后2～4周CT掃描可顯示梗死形成和液化,為分界清楚的花斑狀梗死灶。1個(gè)月內(nèi)幾乎沒有脾臟皺縮,2個(gè)月后顯示液化組織吸收,整個(gè)脾臟體積顯著減小并保持穩(wěn)定術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥的觀察去處理肝脾動(dòng)脈雙栓塞的護(hù)理術(shù)前護(hù)理：術(shù)前解釋與心理護(hù)理術(shù)前的禁食水囑患者注意休息，避免勞累，防止受涼感染，減少躁動(dòng)防止出血完善術(shù)前各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查（B超、外周血像、肝腎功能、放射性核素掃描、CT、MRI等）關(guān)注項(xiàng)：凝血功能、血小板、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比值貧血嚴(yán)重者給予輸血，血小板減少有出血者應(yīng)給腎上腺皮質(zhì)激素治療，粒細(xì)胞缺乏者應(yīng)積極預(yù)防感染等

術(shù)前皮膚準(zhǔn)備，做好碘過敏試驗(yàn)術(shù)后護(hù)理：加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理(包括生活護(hù)理、心理護(hù)理)栓塞綜合癥的護(hù)理（包括疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、呃逆、一過性肝功能損害、麻痹性腸脹氣等）術(shù)后生命體征及身體癥狀（口腔黏膜、牙齦、皮膚有無出血）重點(diǎn)觀察：疼痛的性質(zhì)，有無腹膜刺激征（腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張），有無血壓下降及出冷汗等休克癥狀，以便及早發(fā)現(xiàn)脾破裂的征象術(shù)后并發(fā)癥的觀察

術(shù)后并發(fā)癥脾破裂（嚴(yán)重）門靜脈血栓形成脾膿腫肺炎、肺不張胸腔積液腹水肝功能損害

并發(fā)癥的處理脾破裂：是PSE術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一是因栓塞脾臟組織液化壞死或形成局限性膿腫、假性囊腫，由于外傷或劇烈活動(dòng)而使脾臟破裂脾破裂時(shí)可出現(xiàn)上腹劇烈疼痛、出冷汗、面色蒼白、血壓下降、休克等癥狀，對脾破裂要早發(fā)現(xiàn)，快速建立靜脈通路補(bǔ)充血容量，必要時(shí)行外科手術(shù)門靜脈血栓的形成：觀察有無

出現(xiàn)腹脹或原有的腹痛加劇，可能在門靜脈內(nèi)形成了血栓，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行B超檢查及早進(jìn)行抗凝治療肺炎、肺不張：觀察患者有無紫紺、胸悶、氣促、雙側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)不對稱等情況。應(yīng)鼓勵(lì)病員盡早活動(dòng)，不要抑制咳嗽，多拍背胸腔積液：嚴(yán)重影響呼吸時(shí)，可抽取胸腔積液或進(jìn)行胸腔閉

式引流閉式引流要注意保持管道密封，引流管通暢，注意密切觀察引流量、性質(zhì)、顏色并做詳細(xì)記錄腹水：觀察有無腹脹、肢體水腫、腹部移動(dòng)性濁音呼吸困難等；適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白、血漿及加強(qiáng)護(hù)肝、利尿等對癥處理；對使用利尿劑或放腹水者，觀察有無口干、表情淡漠惡心、食欲不振、心律失常等電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)術(shù)后天天測體重、體溫、腹圍，并記錄24h尿量肝功能損害：術(shù)后要密切觀察神經(jīng)精神癥狀，及早發(fā)現(xiàn)肝性腦病前驅(qū)癥狀保證足夠的睡眠時(shí)間，避免不良情緒脾膿腫：術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，由細(xì)菌感染所致原因是脾循環(huán)阻斷后，門靜脈壓力下降，血流速度減慢，門靜脈循環(huán)中的細(xì)菌返流入脾靜脈，引起脾梗死區(qū)發(fā)生膿腫。栓塞后的厭氧環(huán)境也利于厭氧菌生長。手術(shù)前后合理應(yīng)用抗生素可有效預(yù)防脾膿腫的發(fā)生一旦發(fā)生脾膿腫，需積極處理，除給予有效的抗生素外，酌情在B超下行經(jīng)皮穿脾膿腫置管引流術(shù)飲食指導(dǎo)：飲食宜清淡,細(xì)軟,易消化,無刺激,少量多餐.優(yōu)質(zhì)蛋白，高熱量，低鹽低脂，多種微量元素，蔬菜水果。肝硬化病人經(jīng)常出現(xiàn)食欲不振,應(yīng)給予易消化吸收的食物,少量多餐,要吃軟食且無刺激食品,做工要細(xì),避免堅(jiān)硬粗糙的食品(如油炸食品,硬果類食品.當(dāng)合并食道靜脈曲張時(shí),更應(yīng)注意嚴(yán)禁食用油炸食品和硬果及干果類食品,因這類食物可刺破食道靜脈,引起上消化道大出血)適宜吃的食物有：1.宜食富含蛋白、糖類、維生素的食物，還要低脂肪、容易被消化吸收的食物，如：瘦肉、魚、蛋、蔬菜、水果、雞蛋、蝦、牛肉，這些食物中富含蛋氨酸等2.對于晚期肝硬化病人來說，特別是有肝昏迷者，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持低蛋白飲食，浮腫較重或伴有腹水者，應(yīng)少鹽或無鹽飲食3.如果患者還有便秘的習(xí)慣，這個(gè)時(shí)候可以多食麻油、蜂蜜、芝麻、香蕉，這樣的話就可以保持大便的通暢，減少氨的積聚，防止肝昏迷4.飲食當(dāng)中應(yīng)多避免一些含亞硝酸鹽的食物，例如火腿、香腸、臘肉等，不吃各類醬菜、罐頭5.補(bǔ)充凝血性食物，如富含膠質(zhì)的肉皮凍、蹄筋、魷魚、海參等6.可增加含鐵食物，如動(dòng)物的肝臟、紅棗、桂圓、小豆粥、蔬菜如菠菜、韭菜等7.出現(xiàn)腹水時(shí)，可加用一些有利尿作用的食物，如鯉魚、鯽魚、羊奶、西瓜汁、冬瓜等8.注意補(bǔ)鋅，可多吃含鋅豐富的食物，如牡蠣仁是含鋅最豐富的食物。其他如海味、豬肉、牛肉、魚類、蛋類、核桃仁等出院指導(dǎo)：定期檢查血常規(guī)、凝血功能定期回院復(fù)查生活用品，如牙刷、毛巾、衣服，選擇細(xì)膩柔順棉質(zhì)不粗糙的，不要吃硬的粗糙類刺激性食物，平常要注意防跌倒防撞傷，保證有充足的睡眠，愉快的心情，適量的運(yùn)動(dòng)，增加自己的抵抗力1、陳紫榕，楊才生，蔡羅病毒性肝病北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.592、崔俊，