第一章問診掌握問診的內容熟悉問診的方法與技巧了解問診的概念與重要性

臨床診斷通常是從問診開始的，是診斷的第一步。問診所獲得的資料是疾病診斷的重要依據，特別是在疾病的早期和那些病情復雜而又缺乏典型體征的病例，深入、細致的問診就更為重要。一個具有深厚醫學知識和豐富臨床經驗的醫生，常常通過問診就能對某些疾病提出準確的診斷。忽視問診或問診不仔細，往往造成臨床工作中的漏診或誤診。重要性醫學生誓言我志愿獻身醫學，熱愛祖國，忠于人民，恪守醫德，尊師守紀，刻苦鉆研，孜孜不倦，精益求精，全面發展。

我決心竭盡全力除人類之病痛，助健康之完美，維護醫術的圣潔和榮譽。救死扶傷，不辭艱辛，執著追求，為祖國醫藥衛生事業的發展和人類身心健康奮斗終生！一般項目主訴現病史過去史個人史婚姻史月經及生育史家族史第三節

問診的內容(一)一般項目

包括：姓名、性別、年齡(記錄年齡時要寫實年齡，不得用“兒童”或“成人”來代替)、婚姻、出生地、民族、職業(工種)、住址、入院日期、病史敘述者、可靠程度。(二)主訴

主訴是指病人感覺最主要的痛苦或最明顯的癥狀，應包括癥狀的性質及持續的時間。

主訴應用一、二句話簡要地加以概括，使人一看即能明確初診的方向。主訴若為幾個癥狀，可按先后順序排列。例如：①上腹部疼痛反復發作5年，2小時前嘔血約200ml。②反復咳嗽、吐痰、喘息20年，加重兩年。③活動后心慌氣短8年，下肢水腫半月。主訴的描述一般避免用診斷術語或病名。有時病人所述的主要癥狀不突出或含糊不清，醫生應歸納整理、高度概括出疾病的主要方面作為主訴。1．起病時情況

包括起病的地點環境、時間(年、月、日、時)、起病急緩、原因及誘因。這些均與疾病的診斷有關。例如，突然發作的夜間陣發性呼吸困難，應考慮左心衰竭；睡眠醒來后發現語言不清、偏癱，應考慮腦血栓形成等；急性胃腸炎有進生冷不潔飲食史而急驟起病；遭大雨淋澆可誘發肺炎球菌肺炎等。2．主要癥狀及伴隨癥狀

主要癥狀要注意其部位、性質、程度、持續時間等特點。如腹痛，應詢問腹痛的部位，是急性還是慢性，是劇痛還是隱痛，是持續性還是間歇性，每次發作持續與間歇的時間等。弄清主要癥狀的特點，對臨床的診斷與鑒別診斷十分重要。同時，也要注意伴隨癥狀及其特點。某一疾病通常有一組癥狀，臨床上同時或相繼出現。所以，發現某一主要癥狀時，要弄清是否伴隨其他癥狀，伴隨癥狀的特點如何。例如，病人主要癥狀為咯血，應注意是否伴有盜汗、低熱、午后顴紅、乏力等結核中毒癥狀。某病人出現發熱、咳嗽、胸痛，如果伴有咯鐵銹色痰，且在發熱之后，則提示肺炎球菌肺炎的診斷。3．病情的發展與演變

自疾病發生后，病情是呈進行性還是間歇性?是逐漸加重還是反復發作?緩解與加重的因素是什么?主要癥狀如何發展或變化?又出現哪些癥狀或表現?這些應仔細詢問清楚。例如：胰頭癌引起的膽汁淤積性黃疸常為持續性，并呈進行性加重；而膽總管結石引起的膽汁淤積性黃疸則可時重時輕。吞咽困難，如持續存在，呈進行性加重，則食管癌可能性大；如間歇性發作，每次發作與情緒激動、精神緊張、食物性質等有關，則應想到食管賁門失弛緩癥的可能。4．診治經過

自發病以來，曾到何處診治；做過何種檢查，結果怎樣；診斷是什么；服過何種藥物，其劑量、用法、時間、效果與反應等，均應問清。5．一般情況

包括發病以來病人精神狀態、飲食、睡眠、大小便情況、體力、體重的變化。(五)個人史

個人史指病人自出生至就診時的社會經歷與生活習慣等。1．社會經歷：包括出生地、居住地區及居留時間(尤其是傳染病、地方病流行區)、居住條件、周圍環境、文化程度、經濟狀況等。2．職業：包括具體工種、工作條件、勞動環境、是否接觸工業毒物及接觸時間。3．習慣與嗜好：起居與衛生習慣，飲食的規律與質量，煙、酒、茶嗜好及攝入量，其他異嗜物和麻醉藥品等。4．冶游史：有無不潔性交、淋病、梅毒等性病接觸。(六)婚姻史

包括病人婚否，結婚年齡，配偶健康狀況，性生活情況，夫妻關系等。(七)月經及生育史1．月經史：包括初潮年齡、月經周期、行經天數、月經量及顏色、有無痛經、末次月經日或絕經年齡、白帶情況等。月經記錄格式如下：初潮年齡

末次月經日或絕經年齡

2．生育史：對已婚婦女，詢問妊娠及生育次數、生育年齡、人工或自然流產的次數、有無死胎或難產、現有孩子數及年齡性別、計劃生育情況等。行經天數（天）月經周期（天）(八)家族史

指父母、兄弟姊妹及子女健康狀況。特別注意有無遺傳性疾病或與遺傳有關的疾病，如血友病、白化病、糖尿病、高血壓病等。注意有無患傳染性疾病。若家庭成員中已有死亡者，要問清死因及年齡。必要時，可繪制出