導管相關性感染

ICU導管種類靜脈導管呼吸管導尿管腹腔引流管胸腔引流管醫院獲得性感染的危險因素疾病的嚴重程度小于1歲或大于60歲免疫力差潛在的疾病過程皮膚完整性受損延長的住院治療時間已存在的感染營養不良重癥監護病房導管的類型導管操作的頻率導管相關血行感染的診斷Catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI留置血管內導管患者，至少一份血培養為陽性，同時伴有感染癥狀（例如發熱、寒戰、低血壓等），除血管內導管外，無其他明確感染灶。確診具備下述任1項，可證明導管為感染來源：（1）1次半定量導管培養陽性或定量導管培養陽性，同 時外周血培養陽性并與導管節段為同一微生物；（2）菌落計數比導管血：外周血≥5：1；（3）中心靜脈導管血培養陽性出現時間比外周早2h;（4）外周血和導管出口部位膿液培養均陽性，并為同 一株微生物。中心靜脈導管感染原因雜質附著在導管壁ICU內多種藥物通過三通從同一根腔靜脈導管輸入，藥物之間出現相互反應，生成結晶體輸液污染輸液微粒直接進入血液或直接堵塞導管ICU內常見輸液微粒

微粒是指那些的、、的微小顆粒雜質外來非溶性的直徑50um以下的肉眼觀察不到

ICU內常見輸液微粒1.結晶體微粒——藥液配伍時光線和溫度變化引起2.脂肪栓微粒——脂肪乳藥液中存在3.塵埃毛絮——操作環境中存在4.橡膠微粒——穿刺瓶塞所致5.塑料微粒——輸液器具中產生微粒的危害造成血管栓塞或局部組織壞死成人毛細血管6-8微米，嬰幼兒3-5微米肺部肉芽腫肉芽腫是血管里的吞噬細胞在吃掉微粒死亡后產生的細胞增殖，最容易發生在肺部。熱原樣反應——與熱原反應相似，主要表現是寒顫、發熱熱原反應————細菌引起熱原樣反應————微粒引起引起靜脈炎微粒進入血管后，可引起血管內壁損傷，變得不光滑，引起血小板的粘著,導致靜脈炎的產生，輸液中靜脈炎的發生大多與微粒有關，其比例約占70%左右。引起腫瘤形成肺部肉芽腫病變進一步發展，常可引起肺癌預防穿刺部位選擇鎖骨下靜脈>頸內靜脈>股靜脈橈動脈>肱動脈>足背動脈>股動脈操作熟練減少損傷嚴格無菌操作盡早拔管抗生素涂層導管國家衛生部十一五規劃：建立感控系列標準2006年10月成立衛生部醫院感染標準委員會，制定系列標準2008年正式立項《血管靜脈導管相關感染預防規范》預防導管相關血流感染使用抗菌溶液清潔插管部位不要在插管部位應用溶劑或抗凝生物軟膏插管時必須戴口罩帽子無菌手套和無菌衣插入導管和放置導管敷料前要進行外科洗手或手消毒執行操作時應遵守正確的無菌護理輸液管的更換三天1次，但在輸血，脂肪乳劑后以及停止輸液時，更換輸液管更換輸液管時也要更換敷料，并嚴格遵守外科無菌技預防導管相關血流感染使用無菌紗布或透明敷料覆蓋導管部位

懷疑感染時不能更換導絲

導管腔數量的增加會增加感染的危險性，如有可能盡量使用單腔導管

抗微生物藥物包裹的導管可以降低短期插管（<10天）的高危病人的感染

鎖骨下靜脈穿刺優于頸靜脈及股靜脈穿刺，如果合適考慮從周圍部位插入中心血管導管血管內導管相關感染的治療導管的處理1抗菌藥物的使用2推薦意見18：僅有發熱的患者（如血流動力學穩定，無持續血行感染的證據、無導管局部或遷徙感染灶）可不常規拔除導管，但應及時判斷導管與感染表現的相關性，同時送檢導管血與周圍血兩份標本進行培養（B）19：懷疑中心靜脈導管導致的發熱，合并嚴重疾病狀態、穿刺部位膿腫時應立即拔除導管（A）不同菌種與導管處理推薦意見20：中心靜脈導管合并金葡菌感染應立即拔除導管，并明確是否并發感染性心內膜炎（B）

JAmCollCardiol,1997;30:1072–8AmHeartJ,2004;147(3):536-9InfectDisClinNorthAm,2002;16(2):413-35

表皮葡萄球菌為皮膚共生菌，所致CRBSI的死亡率低金黃色葡萄球菌引起的CRBSI死亡率高達8.2%

ClinInfectDis,2007;44(6):820-826金黃色葡萄球菌并發感染性心內膜炎的風險大(20%~~33%)推薦意見21：對革蘭陰性桿菌導致的導管相關菌血癥，建議拔除中心靜脈導管（D）22：念珠菌導致的導管相關菌血癥時，建議拔除中心靜脈導管（A）抗菌藥物應用經驗性治療：導管源性感染的抗生素應用通常起始于經驗性治療，而初始抗生素的選擇則需要參照患者個體的臨床疾病表現、感染的危險因素、以及最有可能造成感染的致病微生物、地區性細菌流行病學及藥敏資料。盡管目前沒有充足的數據能夠推薦某一類特殊的經驗性藥物，但是由于萬古霉素對于凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌的強大抗菌活力，以及在部分地區的院內MRSA的逐漸流行，萬古霉素還是經常被專家推薦作為導管相關性感染的一線用藥。但對于那些沒有流行MRSA的地區和醫院，耐酶青霉素和新青霉素也可以作為經驗性用藥。當危重患者或者免疫缺陷患者懷疑存在導管源性感染的時候，為了覆蓋革蘭氏陰性腸桿菌以及銅綠假單胞菌，應該加用3代或4代的頭孢菌素如：頭孢他啶或者頭孢吡肟。當患者懷疑存在真菌性導管感染時，可以選用兩性霉素B或者氟康唑。初始的抗生素治療多選用靜脈注射途徑，當患者狀態逐漸穩定并且藥敏結果已經獲得的情況下，也可以選用口服吸收良好、組織穿透能力強大的口服抗生素如：環丙沙星、利奈唑胺、磺胺甲基異瞴唑。目標性治療金葡菌、陰性菌、真菌嚴重并發癥的處理膿毒性血栓癥：拔除導管、抗凝劑如低分子肝素和外科切除病變部位并進行引流處理等。持續性血行性感染和感染性心內膜炎：去除導管或植入裝置。拔除導管后出現反復的血培養陽性或者3天以上的持續臨床表現都提示可能出現導管相關性感染導致嚴重的并發癥如：膿毒性血栓癥、心內膜炎、轉移性膿腫等[1]。這些情況下都應該進行積極的追蹤診斷，并且進行大于4周的抗生素治療，必要時采用外科方法干預。穿刺部位護理套餐

SiteCareBundle手部清潔使用單一包裝消毒劑（最好是2%chlorhexidine）以不縫合的方式固定管路使用透明敷料，有滲血時使用紗布敷料肝素帽注射接口消毒，用力摩擦污染或不服貼時更換敷料所有的用品放在一換要包減少護理人員操作的步驟與過程的差異每日檢視傷口足夠護理人力導尿管相關尿路感染發生率單次短暫導管插入1-5%開