病歷書寫

規范與醫療安全

UniversityofsouthChinaWuwuping

衛生部《醫療機構病歷書寫規范》（2010.03.01）湖北省病歷質量考核評分標（2010）湖北省2008版《醫療機構病歷書寫規范》修改說明全國人民代表大會《侵權法》

書寫人員醫務人員：臨床醫師護士醫技科室人員實習醫務人員需冠簽試用期醫務人員進修醫務人員：認定后獨立書寫病歷

文字中文（注意錯別字）通用的外文縮寫（入院錄、首程診斷第一次使用）無正式中文譯名-------外文癥狀體征疾病名稱等日期時間阿拉伯數字24小時制日期：2010-07-14

8位數時間：10:30

4位數湖北省08版《醫療機構病歷書寫規范》修改說明一、根據《規范》第一章基本要求中第九條的內容，《湖北省08版》第3頁、第35頁基本要求中增加“病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄”。

錯誤修改雙線劃在錯字上保留原記錄清楚、可辨注明修改時間，修改人簽名不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡病歷首頁關于電話號碼電話號碼：應在住院須知中要求，患者所提供電話應24h暢通。病情發生變化或出現其它問題，便于及時溝通。如病人離擅自開科室1）在規定的護理巡視時間內發現2）及時與家人取得聯系3)保留聯系證據4)記錄于病歷（包括護理病歷）中出院記錄完成時間：患者出院后24小時內住院期間診斷治療合理，符合診療規范要求扣10分——乙級出、入院診斷填寫嚴謹對要求自動出院的病個人尤其要重視死亡記錄患者死亡后24小時內完成重點記錄病情演變、搶救經過記錄死亡時間應當具體到分鐘死亡病例討論記錄由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析患者死亡一周內完成內容：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等應打草稿，盡量回避有尖銳矛盾的學術爭論出院（死亡記錄）三個單項乙級缺出院（死亡記錄）或>24h完成診斷、治療方案不合理，不符合診療規范要求缺死亡討論扣10分——乙級入院記錄=入院志入院記錄（包括再次或多次入院記錄）入院后24h內完成——24h內入出院記錄出院后24h內完成24h內入院死亡記錄死亡后24h內完成由經治醫師記錄26分——丙級

未在規定時間內完成扣幾分？湖北省08版《醫療機構病歷書寫規范》修改說明二、《湖北省08版》第52頁“住院志說明”，改為“入院記錄（住院志）說明”，即入院記錄、住院志兩名稱通用。

入院記錄(住院志)25分主訴現病史病史小結診斷體現醫師水平！現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫內容包：括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等發病以來診治經過及結果記錄患者發病后到入院前：院內院外其他醫療機構診療情況應注明

其他醫療機名稱檢查項目、結果治療方案、療程、副反應——避免“代人受過”！??！患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號(“阿莫西林”“感冒藥”“胃藥”“胃病”“心臟病”“冠心病”)以示區別《湖北省08版》第52頁的說明⑼現病史包括：“④診療經過：……”修改為“④診療經過：患病后的檢查、治療及結果和療效，應注明醫療機構名稱、檢查項目及結果，治療方案、療程、副反應，對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區別。”

既往史既往一般健康狀況疾病史傳染病史預防接種史手術外傷史輸血史食物或藥物過敏史等。輸血史□：1.無2.有：□1.全血□2.血漿□3.成分血□4.特殊成分血□5.血液制品血型（ABO）

Rh（D）

輸血時間

輸血不良反應□：1.無2.有臨床表現

特別是本次住院需治療的其他疾病，應有記錄及診斷手術病人或進行特殊診療（胃鏡）的病人，應記錄合并可能引起較嚴重并發癥的疾病：EH、CHD、DM等易出現較嚴重并發癥的疾病情況2.婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間(或閉經年齡)，月經量、痛經及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾?。?gt;三代、必有父母情況）陳述者簽名:一致性、時間輔助檢查1記錄與本次疾病相關的主要檢查及其結果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫院名稱、編號有輔助檢查結果未記錄或記錄有缺陷病歷中要求必為原件也不可將復印外院結果附在病歷中110%輔助檢查1分指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果分類按檢查時間順序記錄檢查結果其他醫療機構所作檢查，應寫明該機構名稱及檢查號。（不可將復印外院結果附在病歷中）

病史小結1分簡要綜合病史要點、重點突出條理清楚層次分明1、一般情況2、主要陽性癥狀3、主要相關陽性體征4、與診斷相關輔助檢查缺-1分不規范-0.5/處對待查病例應列出可能性較大的診斷無-2分；診斷不合理、不規范、排序有缺陷-1分

經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷如初步診斷為多項時，應當主次分明初步診斷

五、《湖北省08版》第59頁說明中的“⑶診斷：……”修改為“⑶診斷：根據患者病例特點作出初步判斷，應與入院記錄（住院志）的初步診斷一致。要求簡要說明診斷依據及鑒別診斷并進行分析，對診斷明確（包含臨床診斷或病理診斷明確）者無需鑒別診斷，并對下一步診治措施進行分析?！焙炞秩巳海盒侣毠みM修生實習學生有資格未注冊注冊地點未變更各種醫療文件應當有書寫者的——親筆簽名并字跡清楚不得摹仿或代替他人簽名代簽字=偽造病歷

永遠不要偽造醫療文件！再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續時間現病史：首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。病程記錄手術科室：25分+圍手術期記錄12分

（1乙2丙）（5丙1乙）非手術科室：37分（1乙2丙）(一)首次病程記錄由經治醫師或值班醫師書寫患者入院8小時內完成內容：1、病例特點2、擬診+討論(診斷依據及鑒別診斷)3、診療計劃等缺或>8h完成——丙級1.病例特點對病史、體格檢查、輔助檢查——全面分析、歸納、整理、提煉

寫出本病例特征（包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等）要求：重點突出，邏輯性強

過繁過簡、條理不清、照搬入院病史、體檢及輔助檢查均酌情扣分2.擬診討論

(診斷依據及鑒別診斷)根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據（與住院志初步診斷一致）對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析3.診療計劃提出具體的檢查及治療措施安排對下一步診治措施進行分析診療計劃用套話、無針對性、無具體內容-1分缺診斷相關輔助檢查、術前檢查主要項目治療原則+主要措施-2分上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄首次上級醫師查房記錄時間：患者入院48小時內完成標題：查房醫師的姓名、專業技術職務（不換行）內容：補充的病史和體征（有、無）-1分診斷依據與鑒別診斷的分析-2分診療計劃和具體醫囑等（忌與首次病程記錄中的內容雷同）-2分(二)日常病程記錄書寫人：經治醫師實習醫務人員或試用期醫務人員，但應有經治醫師簽名格式：標明記錄時間，另起一行記具體內容(二)日常病程記錄頻率：1、病危：根據病情變化隨時書寫每天至少1次2、病重：至少2天記錄一次病程記錄3、病情穩定：至少3天記錄一次病程記錄（取消病情穩定5天記錄一次病程記錄）4、主治醫師查房記錄>2次/周副主任醫師查房記錄>1次/周

《湖北省08版》第60頁說明中的“⑴日常病程記錄……”中刪除“對病情穩定的慢性病患者至少5天記錄一次病程記錄”內容：

記錄患者自覺癥狀、體征，分析其原因，有針對性地觀察并記錄所采取的處理措施及效果記錄異常的輔助檢查結果及臨床意義，有分析、處理意見及效果記錄所采取的重要診療措施與重要醫囑更改的理由及效果病程記錄常見錯誤有醫囑病程記錄無記錄搶救記錄無相關反映危重病人：“繼觀”、“密觀”休克病人只注重血壓監測記錄，忽視末梢循環、肢溫、尿量、心率*等例：病程記錄當日病情…血鉀2.2mmol/L，嚴重低鉀，口服、靜脈補鉀，密切觀察病情變化無針對性記錄：是否乏力、呼吸困難心率、心律心電圖表現每日應最少補充多少鉀明確觀察內容記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項及其意愿，特別是危重患者，必要時請患方簽名

何種情況進行疑難病例討論？入院7天診斷不明確治療7天效果欠佳——未及時討論-3分疑難病例討論—內容討論日期主持人及參加人員姓名專業技術職務討論意見等主持人審閱并簽名——無分析、內容簡單，或記錄內容有明顯缺陷、缺主持人審閱并簽名-1分/項會診單書寫常規會診意見記錄應—48小時內完成急會診—10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄應記錄到達邀請會診科室時間，（最后）記錄會診單書寫時間會診記錄(病程)申請會診記錄：簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的（非急會診應有上級醫師同意記錄）申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況有創檢查（治療）操作記錄操作者在操作結束后完成（缺、非即刻-10分：乙級）有創診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄應書寫操作時間、名稱、步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、患者有無不良反應、術后注意事項，是否向患者說明以及操作者姓名（同手術記錄）即刻《湖北省08版》第60頁說明“⑷日常病程記錄內容包括：……”中，將第四行“診療操作或”刪除，并增加“⑸日常病程記錄應記錄臨床上診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及已向患者說明的情況，操作醫師簽名。”輸血輸血知情同意書改為——輸血治療知情同意書輸血目的——輸血指征預選輸血成分——擬輸血成分

十七、《湖北省08版》第85頁“輸血知情同意書”修改為“輸血治療知情同意書”，并對表格中部分內容進行了修改。該頁第3行“輸血治療同意書”修改為“輸血治療知情同意書”。該頁第5行的“輸血目的”修改為“輸血指征”，“預選輸血成分”修改為“擬輸血成分”。安全用血——專項檢查輸血或使用血液制品當天病程中應有記錄內容包括：輸血——1、指征2、種類3、量（血量與血單一致）4、有無輸血反應5、多次輸血，應每次溝通歸納記錄）白蛋白？搶救記錄搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明內容：1、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱2、病情變化情況3、搶救措施4、搶救時間使用搶救措施的原因、效果如何，重要措施未采用的原因等搶救醫囑與搶救記錄內容相一致搶救記錄搶救記錄應書寫記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫務人員姓名及職稱。開具的搶救醫囑與搶救記錄內容相一致時間記錄精確到分收費即單另寫搶救記錄——搶救時間專人記錄、精確到分鐘開始搶救時間（病情轉危重多長時間內開始搶救？）結束搶救時間（SCA病人搶救多長時間）病情重要變化時間（好轉、惡化）處置開始實施時間（搶救SCA，正腎多長時間使用一次？）各種措施有效時間<5分鐘時間觀念

統一時間

校準、校對各種儀器時間（ＥＫＧ、監護儀）、各種計時器各種時間記錄一致

——醫囑搶救記錄ＥＫＧ監護儀檢查結果護理記錄

其他搶救注意事項１、專人及時記錄（必須精確到分）

●發病時間

●搶救開始時間（＜５分鐘）

●各種處置開始、停止時間

●用藥時間、劑量

●病情變化時間放棄搶救時間——心臟停搏后搶救時間＞３０分鐘（最后一次記錄停搏或無脈電活動開始計算時間）心電圖時間記錄

及時規范書寫搶救記錄特別注意各種醫療文件的一致性（發病時間、各種處理措施、病情變化及時間）重要搶救措施應記錄使用的理由、療效檢驗結果應進行必要的分析

2008版《湖北省醫療機構病歷書寫規范》記錄參與搶救醫師意見上級醫師或其他科室會診意見及相關診療落實情況、療效等會診醫生應自行書寫搶救會診記錄并簽名2008版《湖北省醫療機構病歷書寫規范》搶救記錄搶救記錄應書寫記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫務人員姓名及職稱。開具的收費即單另寫轉科記錄轉入科室醫師會診并同意接收轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成，應記錄上級醫師同意(緊急情況除外)轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。（轉科目的及注意事項或轉入診療計劃）轉院——告知+記錄記錄為何要轉院為何要急診轉院不轉院的可能不良后果轉院前準備工作轉院中注意事項…….手術同意書術前診斷手術名稱術中或術后可能出現的并發癥、手術風險患者簽署意見并簽名經治醫師術者簽名等手術、麻醉、輸血及特殊檢查治療病例應有患者簽署意見并簽名的知情同意書（特別昂貴檢查治療）——單項否決（丙級）

門診知情同意書應交由病人保管，院方只保存病人簽字的已將同意書取走的本子術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。小手術缺——丙級術前討論記錄病情較重或手術難度較大上級醫師主持，手術者必須參加討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等擇期中等以上手術缺——丙級急診搶救手術來不及術前小結或術前討論的應在病程記錄中記錄“急診搶救手術記錄”記錄術前術中搶救情況

——缺：丙級

急診搶救手術來不及術前小結或術前討論的應在病程記錄中記錄“急診搶救手術記錄”記錄術前術中搶救情況

——缺丙級

手術記錄手術者書寫反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄術后24小時內完成特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名手術記錄應當另頁書寫手術記錄缺或未在患者術后24小時內完成——丙級包括一般項目、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況(特別是改變手術方式的原因)及處理，術中出血及輸血、標本等情況介入應寫手術記錄手術安全核查記錄

參加核對人員核對時間1、手術醫師1、麻醉實施前2、麻醉醫師三方2、手術開始前3、巡回護士3、病人離室前手術安全核查記錄共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字術后首次病程記錄參加手術的醫師術后即時完成內容：手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等術后病程記錄術后連續3天，每天至少一次病程記錄術后3天內應有手術者或上級醫師查看患者的記錄看患者的記錄生命體征：Bp/mmHgP

次/分R

次/分麻醉科病房交接物品：麻醉知情同意書（）麻醉記錄單（）麻醉記錄（）知情同意溝通重點談話多人談話多次談話多人簽字了解診療新技術：國際國內應用情況，特別是本院應用情況較昂貴，療效不一定取得良好療效（肺梗死溶栓）了解病情疑難（住院>10天診斷不確切）診療方案（查病人）內固定材料：包括型號、材質、國產或進口、價格、是否需更換、充分交代術后可能達到的效果等知情——同意

名稱目的優缺點風險

放棄或拒絕的風險知情同意書簽字患者本人簽署患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字授權委托書非患者簽名無授權委托書——乙級非授權委托人簽署的知情同意書——乙級知情同意書簽字為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字注明患者不能簽字的原因右利手用左手簽字應注明不會寫字—按手印應注明哪一手指一般右手拇指知情同意書簽字因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。無近親屬的或者患者近親屬（關系證明）無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書手術、麻醉、輸血及特殊檢查治療病例應有患者簽署意見并簽名的知情同意書（特別昂貴檢查治療）——單項否決（丙級）

門診知情同意書應交由病人保管，院方只保存病人簽字的已將同意書取走的本子知情同意書多針對一般性情況最好一式兩份病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存（3份醫務科）病危(重)通知書告知對象：家屬，不告病人多人簽：如多名家屬在場（也可按相關法律規定順序排在前家屬簽）“告知義務”：“以上病情已知情，并向其他家屬轉告”獲知病情家屬有義務向其他家屬轉告患者的病情二十一、《湖北省08版》增加《病危（重）通知書》，其格式如下：醫療機構名稱病危（病重）通知書姓名

性別

年齡

科別

病區

床號

住院病歷號

目前診斷：

病情危重情況：

經治醫師簽名：通知時間：年月日時分

以上病情已知情并向其它家屬轉達。患方簽名：與患者關系：知曉時間：年月日時分一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。說明：1、病危（重