第八章臟器功能衰竭第一節急性心力衰竭心力衰竭是心排血量絕對或相對不足，不能滿足組織代謝需要的一種病理生理狀態。心力衰竭肯定會導致循環衰竭，但循環衰竭不一定會導致心力衰竭，心力衰竭可以根據起病速度、發生部位及主要功能改變進行劃分：①以起病速度可分為急性和慢性心力衰竭②以心力衰竭發生的部位可分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭；③以主要功能改變可分為收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭。以急性左心衰竭最為常見，右心衰竭較少單獨出現。二、病情評估（一）臨床表現主要為急性肺水腫和心排出量降低引起的臨床表現。1、急性肺水腫2、心排出量降低輕型急性左心衰竭表現為陣發性夜間呼吸困難“心源性哮喘”（三）病情判斷急性左心衰竭的診斷并不困難。但當病人心臟病史不明確，或同時合并哮喘、慢性支氣管炎等肺部疾病時，急性左心衰竭的診斷就比較困難了，需要進行鑒別診斷。1、支氣管哮喘2、慢性支氣管炎急性發作3、急性肺栓塞4、急性呼吸窘迫綜合征三、救治與護理（一）救治原則急性肺水腫為急性左心衰竭的主要表現，是危及病人生命的心臟急癥，須分秒必爭地進行搶救，救治原則是降低左房壓和/或左室充盈壓，增加左室心搏量，減少循環血量和減少肺泡內液體滲入，以保證氣體交換，具體措施有：1、體位2、糾正缺氧3、鎮靜4、利尿劑5、氨茶堿6、血管擴張劑7、強心劑8、糖皮質激素9、去除病因和誘發因素10、輔助循環（二）護理要點1、病情觀察2、體位3、鎮靜4、吸氧5、藥物護理一、病因與分類（一）病因1、神經肌肉系統疾病2、胸廓疾病3、呼吸道疾病4、肺實質疾病（二）發病機制1、通氣功能障礙通氣功能障礙的產生主要有兩種原因：因肺泡擴張受限引起的稱為限制性通氣功能障礙，因氣道阻力增高引起者稱為阻塞性通氣功能障礙。2、通氣血流比例失調肺泡通氣量（4L/min）與心排出量（5L/min）之比，約為0.8。比例＞0.8，稱為“有氣無血”。比例＞0.8，稱為“有血無氣”3、彌散障礙氣體彌散的速度取決于肺泡毛細血管膜兩側的氣體分壓差，膜的面積、厚度，氣體的彌散能力等因素。二、病情評估（一）臨床表現1、呼吸困難2、發紺3、神經系統表現4、循環系統表現5、其他（二）輔助檢查1、血氣分析2、肺功能檢查3、影像學檢查三、救治與護理（一）救治原則1、氧療（1）Ⅰ型呼吸衰竭：（2）Ⅱ型呼吸衰竭：2、呼吸興奮劑3、機械通氣4、病因及對癥治療（二）護理要點1、病情監測（1）臨床監測：（2）儀器監測：2、氧療護理3、機械通氣病人的護理（1）記錄上機時間、設置的參數、觀察呼吸機的工作狀況及病人的情況等。（2）人工氣道的管理。（3）注意吸痰的無菌操作，吸痰前后檢查肺部的體征，以判斷吸痰的效果。（4）注意氣管套管的固定，避免脫管。（5）心理護理。第三節急性肝衰竭急性肝衰竭是原來無肝細胞疾病的個體，有多種病因導致肝細胞大量壞死或功能障礙而導致的一種綜合征，臨床表現為黃疸、凝血功能障礙和肝性腦病，包括爆發性肝衰竭和亞爆發性肝衰竭。一、病因1、病毒性肝炎2、代謝失常3、藥物中毒4、工業毒物二、病情評估（一）臨床表現1、發病2、黃疸3、肝性腦病4、腦水腫5、凝血功能障礙6、肝腎綜合征7、其他（二）輔助檢查1、肝炎病毒學檢查2、肝功能3、血生化4、血氣分析5、凝血指標三、救治與護理（一）救治原則ALF的治療原則是加強支持治療，預防和及時處理并發癥，維持各臟器功能，為肝細胞再生贏得時間和條件。1、一般治療2、保肝治療3、對癥處理（1）肝性腦病：（2）維持水電解質平衡：（3）腦水腫：（4）肝腎綜合征：（5）出血：（6）預防感染：4、其他（二）護理要點1、合理休息，充足睡眠2、正確飲食3、密切觀察病情4、皮膚護理5、腹水病人的護理一、病因和發病機制（一）病因引起急性腎衰竭的原因有很多，可以歸納為以下三大類。1、腎前性急性腎衰竭2、腎性急性腎衰竭3、腎后性急性腎衰竭（二）發病機制急性腎衰竭發病機制復雜，有多種因素參與，至今未完全闡明。主要有以下機制。1、腎血流動力學異常2、細胞代謝障礙3、腎小管損傷學說（二）輔助檢查1、血生化2、尿液檢查3、影像學檢查①B超：②逆行腎盂造影：③腎血管造影：④放射性核素檢查：4、腎穿刺三、救治與護理（一）救治原則1、去除誘發因素：2、利尿沖刷治療：3、藥物：2、治療（1）少尿期1）嚴格限制液體入量：2）糾正酸堿、電解質紊亂：3）營養支持：4）對癥處理：5）透析：（2）多尿期：（3）恢復期：（二）透析療法透析療法是搶救急性腎衰最有效的措施，可使病人度過少尿期，降低死亡率和縮短病程，透析治療原則上應盡早進行透析，急性腎衰常用的透析技術包括：①血液透析；②腹膜透析③連續性腎臟代替治療1、血液透析（1）原理：（2）適應癥與禁忌證（3）血管通路：（4）抗凝療法：1）肝素化抗凝法：2）低分子量肝素抗凝法3）無肝素透析：（5）并發癥：2、連續性腎臟替代治療（1）原理：（2）適應證：（3）優點：3、腹膜透析（1）原理：（2）適應證與禁忌證：（3）腹膜透析方式1）間歇性腹膜透析：2）持續性不臥床腹膜透析3）持續性環式腹膜透析4）夜間間歇腹膜透析5）潮式腹膜透析（4）并發癥：①放置腹膜透析管時發生的出血、腹腔臟器損失；②腹腔或腹透管周圍的皮膚、皮下組織的感染；③腹透管堵塞、扭曲、移位等導致腹透液引流不暢；④腹透管周圍滲漏；疝；胸腔積液等。（三）護理要點1、病情觀察2、對癥護理（1）消化系統（2）神經系統（3）心血管系統（4）造血系統（5）呼吸系統（6）皮膚護理3、心理護理與健康教育4、合理營養5、血液透析病人的護理6、腹膜透析病人的護理第五節多臟器功能障礙綜合征由創傷、休克或感染等嚴重病損打擊所誘發，機體出現與原發病損無直接關系的序貫或同時發生的多個器官的功能障礙稱為多器官功能障礙綜合征。本綜合征在概念上強調：①原發致病因素是急性的，且較嚴重；②致病因素不是導致器官損傷的直接原因，而是經過體內某個過程所介導，逐漸發展而來；③器官功能障礙為多發的、進行性的，是一個動態的過程；④器官功能障礙為可逆的，經過及時地干預治療，功能有望恢復一、病因和發病機制（一）病因1、嚴重創傷2、休克3、嚴重感染（二）發病機制1、全身炎癥反應啟動2、全身炎癥反應的失控3、全身炎癥反應失控的原因（1）“兩次打擊”或“雙相預激”假說（2）腸道細菌、毒素移位：（3）遺傳因素：（三）危險因素二、病情評估根據MODS的發病機制，我們知道MODS是炎癥反應失控的結果。因此，在劇烈的全身炎癥反應過程中出現或加重的器官功能不全才可診斷為MODS。MODS的診斷應具備兩條：全身炎癥反應綜合征+器官功能不全。·體溫>38℃或<36℃·心率>90次/分·呼吸>20次/分或PaCO2<4.3KPa；·血象WBC>12×109/L或<4×109/L或未成熟WBC>10%

SIRS診斷標準凡符合上述臨床表現中2-3項，即可診斷SIRS注意：①上述標準過于寬松②強調應有嚴重基礎疾病③上述標準持續5天以上（二）器官功能障礙的診斷標準迄今為止，國內外對MODS尚無一致公認的診斷及嚴重程度評分標準。三、救治與護理（一）監測1、氧代謝和組織氧和的監測2、動脈乳酸監測3、混合靜脈血氧飽和度監測4、胃腸粘膜內PH值監測（二）防治1、早期復蘇，提高復蘇質量2、清除氧自由基，防止再灌注損傷3、控制感染（1）盡量減少侵入性診療操作：