小兒腹瀉液體療法2011年5月2/24/20251

概念小兒腹瀉（infantilediarrhea）,或稱腹瀉病(diarrhealdiseases)，是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的兒科常見病。按病因可分為感染性和非感染性腹瀉。嬰幼兒發(fā)病率高，是造成小兒營養(yǎng)不良、生長遲緩和死亡的主要原因之一。2/24/20252表：不同年齡的體液分布(占體重的百分比％)體液分布新生兒1歲2～14歲

成人體液總量

80

706555～60

細(xì)胞內(nèi)液35

40

40

40～45細(xì)胞外液45

302515～20間質(zhì)液

40

25

2010～15

血

漿

5

5

552/24/20254（二）、水和電解質(zhì)代謝的特點(diǎn)

水代謝與能量代謝成正比。年齡越少，每日能量需要相對越多，每460kJ（100Kcal）能量約需水120～150ml。嬰兒每天能量需要約502kJ（110）/Kg，水的需要量則為150ml/Kg，約等于細(xì)胞外液的1/2。成人水的需要量以公斤體重計(jì)算，約等于細(xì)胞外液的1/7。因而小兒對水缺水的耐受力較成人差，在病理情況下，如果進(jìn)水不足而水份繼續(xù)丟失，易發(fā)生脫水。2/24/20256（三）、小兒體液調(diào)節(jié)的特點(diǎn)1、腎臟：①濃縮功能：比較差，小于6個月，只能將尿濃縮至700mosm/L，尿比重1.025，而成人為1400mosm/L,比重1.035。排1mg溶質(zhì)，成人需0.7ml尿液，在嬰兒需1.2～2.0ml尿液。如嬰兒進(jìn)水量不足或滲透壓過高易產(chǎn)生高滲性脫水。②稀釋功能：相當(dāng)于成人的1/2～1/4，臨床上補(bǔ)液過多或非電解質(zhì)液過多，易造成水腫。2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：鈉鹽過多或失水過多刺激中樞滲透壓感受器，患兒感到口渴。2/24/20257

3、內(nèi)分泌系統(tǒng)：抗利尿激素(ADH)維持滲透壓恒定，促進(jìn)遠(yuǎn)端腎小管對水的重吸收，滲透壓升高時，ADH升高，水重吸收增多。醛固酮(ADS)維持血容量的程度，促進(jìn)遠(yuǎn)端腎小管對鈉的重吸收。鈉重吸收的同時，一部分水亦重吸收回血，使血容量增高。4、酸堿失衡：決定于［H+］7.35～7.45.2/24/20258

細(xì)胞外液的主要陽離子是Na（142mmol），主要陰離子是CI（103mmol），其次為HCO（27mmol）。小兒體液的電解質(zhì)組成與成人相似，但新生兒生后數(shù)日內(nèi)血鉀、磷、氯和乳酸偏高，而且鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低，因此較易發(fā)生代謝性酸中毒，新生兒的液體療法要注意這些特點(diǎn)。2/24/20259簡便、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用的液體療法

常見水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。

（1）脫水:指體液總量，尤其是細(xì)胞外液量減少，同時丟失鈉、鉀及其他電解質(zhì)。

①脫水程度估計(jì):根據(jù)體重下降百分比，精神狀態(tài)，皮膚粘膜干燥程度，前囪眼窩以及尿量循環(huán)障礙改變分為輕、中、重度。以上指標(biāo)稍有改變?yōu)檩p度，明顯改變?yōu)橹卸龋瑯O度改變?yōu)橹囟让撍?/p>

2/24/202511脫水的臨床表現(xiàn)

丟失體液精神狀態(tài)皮膚彈性唇舌粘膜前囟眼窩脈搏血壓尿量輕度脫水占體重5％稍差尚可稍干燥稍有凹陷正常正常稍少中度脫水占體重5～10％萎靡或不安差干燥凹陷快正常明顯減少重度脫水占體重10％以上極度萎靡重癥面容消失干裂明顯凹陷快而弱下降或休克極少甚至無尿

脫水指細(xì)胞外液體液丟失，如占體重2％以下無癥狀，達(dá)5％則出現(xiàn)臨床癥狀。

2/24/202512

②脫水性質(zhì)估計(jì):以血鈉值評估脫水性質(zhì)，因?yàn)槭羌?xì)胞主要的陽離子。依血鈉把脫水分為3種：

等滲性脫水：水和鈉成比例丟失，血鈉值130～150mmol/L,臨床上主要是前述(上表中)脫水癥狀。

低滲性脫水：失鈉大于失水，血鈉＜130mmol/L,表現(xiàn)為循環(huán)血量減少癥狀，易發(fā)休克。腦水腫則由煩躁，昏迷等。

高滲性脫水：失水大于失鈉，血鈉＞150mmol/L,表現(xiàn)為皮膚干燥、煩躁、高熱、肌張力增高甚至驚厥。嚴(yán)重者發(fā)生腦卒中等。

2/24/202513最常見：等滲性脫水＞低滲性＞高滲性

等滲性低滲性高滲性脫水征中等重輕癥狀前述脫水癥狀微循環(huán)障礙神經(jīng)細(xì)胞脫水、高滲失水鈉失水＝失鈉失水＜失鈉失水＞失鈉血鈉mmol/L130～150＜130＞1502/24/202514電解質(zhì)酸堿平衡紊亂2/24/2025152/24/202517常用液體的種類

1、非電解質(zhì)溶液：常用的有5％葡萄糖溶液和10％葡萄糖溶液，主要供給水分和供應(yīng)部分熱量。5％葡萄糖液為等滲溶液，10％葡萄糖液為高滲溶液，但輸入體內(nèi)后不久葡萄糖被氧化成二氧化碳和水，同時供給能量，或轉(zhuǎn)變成糖原儲存于肝內(nèi)，不起到維持血漿滲透壓作用。2/24/202518

2、電解質(zhì)溶液：種類較多，主要用于補(bǔ)充損失的液體、電解質(zhì)和糾正酸、堿失衡。

1）生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液）：為等滲溶液，常與其他液體混合后使用，其含鈉和氯量各為154mmol／L，鈉接近于血漿濃度（142mmol／L），而氯比血漿濃度（103mmol/L）高。輸入過多可使血氯過高，尤其在嚴(yán)重脫水酸中毒或腎功能不佳時，有加重酸中毒的危險，故臨床常以2份生理鹽水和1份1.4％碳酸氫鈉混合，使其鈉與氯之比為3：2，與血漿中鈉氯之比相近。

常用液體的種類2/24/2025192）高滲氯化鈉溶液：常用的有3％氯化鈉溶液和10％氯化鈉溶液，均為高濃度電解質(zhì)溶液，3％氯化鈉溶液用以糾正低鈉血癥，10％氯化鈉溶液用以配制各種混合液。

3）碳酸氫鈉溶液：可直接增加緩沖堿，糾正酸中毒作用迅速，是治療代謝性酸中毒的首選藥物，1.4％溶液為等滲液，5％為高滲液。在緊急搶救酸中毒時，亦可不稀釋而靜脈推注。但多次使用后可使細(xì)胞外液滲透壓增高。

常用液體的種類2/24/202520常用液體的種類

4）氯化鉀溶液：常用的有10%氯化鉀和15%氯化鉀溶液兩種。均不能直接應(yīng)用，須稀釋成0.2%～0.3%溶液靜脈點(diǎn)滴，含鉀溶液不可靜脈推注，注入速度過快可發(fā)生心肌抑制而死亡。

3、混合溶液：為適應(yīng)臨床不同情況的需要，將幾種溶液按一定比例配成不同的混合液，以互補(bǔ)其不足，常用混合液的組成及配制見下降表。2/24/202521

5％或10％葡萄糖溶液（ml）

10％氯化鈉溶液（ml）5％碳酸氫鈉（或11.2％乳酸鈉）（ml）1：1溶液（1／2張含鈉液）50020

2：3：1溶液（1／2張含鈉液）500

15

24（15）2：1等張含鈉液9等張含鈉液

5003047（30）4：3：2溶液（2／3張含鈉液）5002033（20）1：2溶液（1／3張含鈉液500

15

1：4溶液（1/5張含鈉液）500

10

常用混合液的組成及配制表注：為方便配制，加入液體均用整數(shù)，配成的是近似的溶液

2/24/202522口服補(bǔ)液鹽（oralrehydrationsalts，ORS)理論基礎(chǔ):Na+-葡萄糖偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收機(jī)制小腸上皮細(xì)胞刷狀緣的膜上存在著Na+-葡萄糖共同載體，載體上有Na+和葡萄糖兩個結(jié)合位點(diǎn)，當(dāng)Na+和葡萄糖同時與結(jié)合位點(diǎn)相結(jié)合時即能運(yùn)轉(zhuǎn)，并顯著增加鈉和水的吸收。2/24/202524液體療法

液體療法的目的是糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以恢復(fù)機(jī)體的正常生理功能。補(bǔ)液方案應(yīng)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，綜合分析水和電解質(zhì)紊亂的程度、性質(zhì)而定。首先確定補(bǔ)液的總量、組成、步驟和速度。補(bǔ)液總量包括補(bǔ)充累積損失量、繼續(xù)損失量及供給生理需要量三個方面。2/24/202525

2．補(bǔ)充繼續(xù)損失量：指補(bǔ)液開始后，因嘔吐腹瀉等繼續(xù)損失的液體量。應(yīng)按實(shí)際損失量補(bǔ)充，但腹瀉患兒的大便量較難準(zhǔn)確計(jì)算，一般根據(jù)次數(shù)和量的多少大致估計(jì)，適當(dāng)增減。補(bǔ)充繼續(xù)損失量的液體種類，一般用l/3張～1／2張含鈉液，于24小時內(nèi)靜脈緩慢滴入。

3．供給生理需要量：小兒每日生理需水量約為60～80ml／kg，鈉、鉀、氯各需1～2mmol/kg。這部分液體應(yīng)盡量口服補(bǔ)充，口服有困難者，給予生理維持液（1/5張含鈉液十0.15％氯化鉀），于24小時內(nèi)均勻滴入。

液體療法

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糾正酸中毒輕、中度酸中毒無需另行糾正。重癥酸中毒應(yīng)另用堿性液體糾正。5%碳酸氫鈉5ml/kg可提高二氧化碳結(jié)合力4.5mmol/L(10vol%)。補(bǔ)鉀按缺鉀的不同程度給10%氯化鉀。補(bǔ)鉀前6小時內(nèi)有排尿，200～300mg/kg/d，氯化鉀靜脈慢滴，濃度應(yīng)<0.3%。補(bǔ)鉀一般持續(xù)4～6日，嚴(yán)重缺鉀者應(yīng)適當(dāng)延長。2/24/202528

在實(shí)際補(bǔ)液中，要對上述三方面需要綜合分析，混合使用。對腹瀉等丟失液體引起脫水的補(bǔ)液量：一般輕度脫水約90～120ml/kg；中度脫水約120～150ml／kg；重度脫水約150～180ml/kg。補(bǔ)液成分：等滲性脫水補(bǔ)1/2張含鈉液；低滲性脫水補(bǔ)2/3張合鈉液；高滲性脫水補(bǔ)1／3張含鈉液，并補(bǔ)充鉀，再根據(jù)治療反應(yīng)，隨時進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。液體療法

2/24/202530幾種常見兒科疾病的液體療法

（一）、急性嬰兒肺炎液體療法1、重癥肺炎時，呼吸增快，不顯性失水增多；2、通氣換氣功能障礙，引起呼酸伴代酸；3、缺氧，二氧化碳潴留引起腎小動脈痙攣，引起鈉水潴留。

2/24/2025321、供給足夠的水和電解質(zhì)；2、不能進(jìn)食或進(jìn)食不足的，予生理需要量提供基礎(chǔ)代謝的熱量，相當(dāng)于50千卡/kg/d熱量（由葡萄糖提供），60～80ml/kg/d液量（1/4～1/5張液提供）12～24hivgtt(5ml/kg/h)；3、合并嬰兒腹瀉，處理原則按腹瀉補(bǔ)液總量減少1/4量，速度要減慢；4、有呼酸的，重點(diǎn)治療原發(fā)病，一般可不糾正，如有嚴(yán)重失代償呼酸經(jīng)改善通氣條件未恢復(fù)，可給予堿性藥物；5、呼酸并代酸，予堿性藥，同時改善通氣功能。

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（二）、營養(yǎng)不良伴腹瀉時液體療法營養(yǎng)不良時體液總量相對較多，平時處于偏低滲狀態(tài)，腹瀉時大多為低滲性脫水。估計(jì)脫水程度時應(yīng)防止估計(jì)偏高，補(bǔ)液量應(yīng)減少1／3，用2／3張含鈉液緩慢滴注。為補(bǔ)充熱量及防止低血糖，可靜脈滴注10%～15%葡萄糖溶液。為糾正低蛋白血癥可少量多次輸血漿，同時還要注意及時補(bǔ)充鉀、鈣、鎂等。幾種常見兒科疾病的液體療法

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（三）、急性感染時液體療法

急性感染時，因常伴有高熱、多汗、呼吸加快，熱能消耗增加和熱量不足，而出現(xiàn)高滲性脫水和代謝性酸中毒。對這些患兒應(yīng)注意補(bǔ)充熱量，靜脈滴注葡萄糖3～5g／（kg·d）或1／4張溶液，可防止酮癥。一般病例，只要糾正脫水，酸中毒可逐步自然糾正。嘔吐腹瀉引起嚴(yán)重酸中毒可用5%碳酸氫鈉溶液。幾種常見兒科疾病的液體療法

2/24/202535（四）、新生兒的液體療法

新生兒對水、電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)節(jié)功能差，對鈉和氯的排泄功能低，如氯化鈉入量較多，易出現(xiàn)水腫；如氯過多，易引起酸中毒。由于新生兒的生理特點(diǎn)，液體療法應(yīng)慎重，新生兒正常時血鉀即偏高，生后幾天內(nèi)短時間輸液，可不必給鉀鹽。生后10天內(nèi)如有明顯缺鉀時，應(yīng)注意腎功能及尿量情況，每日給鉀總量為2～3mmol/kg，濃度不超過0.15%，滴入速度宜慢，新生兒補(bǔ)液速度，除急需擴(kuò)充血容量者外，一般每小時不應(yīng)超過10ml／kg。幾種常見兒科疾病的液體療法

2/24/202536輸液過程中注意事項(xiàng)

1．按醫(yī)囑要求全面安排24小時的液體總量，并本著急需先補(bǔ)、先快后慢、見尿補(bǔ)鉀的原則分期分批輸入。2．嚴(yán)格掌握輸液速度，明確每小時應(yīng)輸入量，計(jì)算出每分鐘輸液滴數(shù)，并隨時檢查，防止輸液速度過速或過緩。有條件最好使用輸液泵，以更精確地控制輸液速度。2/24/202537

3、認(rèn)真觀察病情、細(xì)心做好護(hù)理。

（1）注意觀察生命體征：包括體溫、脈搏、血壓、呼吸、精神狀況。若出現(xiàn)煩躁不安、脈率增快、呼吸加快等，應(yīng)警惕是否有輸液量過多或者輸液速度太快、發(fā)生心力衰竭和肺水腫等情況。（2）觀察脫水情況：注意患兒的神志狀態(tài)，有無口渴，皮膚、粘膜干燥程度，眼窩及前由凹陷程度，尿量多少，嘔吐及腹瀉次數(shù)及量等，比較治療前后的變化，判定脫水減輕或加重。輸液過程中注意事項(xiàng)

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（3）觀察酸中毒表現(xiàn)：觀察患兒面色及呼吸改變，小嬰兒有無精神萎靡。注意酸中毒糾正后，由于血漿稀釋、離子鈣降低，可出現(xiàn)低鈣驚厥。注意堿性液體有無漏出血管外，以免引起局部組織壞死。（4）觀察低血鉀表現(xiàn)：注意觀察患兒面色及肌張力改變，有無心音低鈍或心律不齊，有無腹脹，有無腱反射減弱或消失等。補(bǔ)充鉀時應(yīng)按照見尿補(bǔ)鉀的原則；嚴(yán)格掌握補(bǔ)鉀的濃度和速度；絕不可作靜脈推入，以免發(fā)生高血鉀。輸液過程中注意事項(xiàng)

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4.計(jì)算液體出入量24小時液體入量包括口服液體和胃腸道外補(bǔ)液量。液體出量包括尿、大便和不顯性失水。呼吸增快時，不顯性失水增加4～5倍；體溫每升高1℃，不顯性失水每小時增加0.5ml/kg；環(huán)境濕度大小可分別減少或增加不顯性失水；體力活動增多時，不顯性失水增加30％。補(bǔ)液過程中，計(jì)算并記錄24小時液體出入量，是液體療法護(hù)理的重要工作內(nèi)容。嬰幼兒大小便不易收集，可用“秤尿布法”計(jì)算液體排出量。

注意：三定(定量、定性、定速)；先快后慢、先鹽后糖、先濃后淡；見尿補(bǔ)鉀、見酸補(bǔ)堿、見抽補(bǔ)鈣。

輸液過程中注意事項(xiàng)

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60年代初期基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的一大發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)1～2.5%的葡萄糖能促進(jìn)腸道水和鈉的最大限度的吸收(提高25倍)，由此誕生了口服補(bǔ)液鹽(ORS)。世界衛(wèi)生組織對此十分重視，并在世界各國(包括西方發(fā)達(dá)國家)大力推廣口服補(bǔ)液療法。每年可減少100萬腹瀉脫水患兒免于死亡，收到了巨大的社會與經(jīng)濟(jì)效益。現(xiàn)今世界各國口服補(bǔ)液療法使用率一般都在60～80%。而在我國由于受腹瀉治療舊觀念的影響，口服補(bǔ)液尚未得到全面推廣，使用率低于40%。為此《中國腹瀉病診斷治療方案》提出應(yīng)該大力推廣口服補(bǔ)液，尤其在農(nóng)村。對于重癥難治性腹瀉患兒常伴有復(fù)雜性脫水，基層治療有困難，需轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院治療，因此作為上級醫(yī)院的醫(yī)生應(yīng)掌復(fù)雜脫水的治療。

2/24/202541今提出如下具體建議：

1.及時宣傳腹瀉病的防治知識。得病之后特別要注意預(yù)防脫水，有了脫水要及時治療，大力宣傳推廣口服補(bǔ)液療法。

2.預(yù)防脫水：腹瀉初起即應(yīng)給患兒口服更多的液體以預(yù)防脫水。預(yù)防脫水最好是采用米湯加鹽溶液，家長可以自己制備，該溶液為1/3張，最適合預(yù)防脫水，而且口味好，患兒愛服。其他也可用糖鹽水或ORS。因糖鹽水中有蔗糖為雙糖，急性腹瀉時常有雙糖酶缺乏不易被吸改。ORS為2/3張液體，適合用于治療脫水，作為預(yù)防脫水張力太高，應(yīng)用時要注意加服1/3白開水，防止出現(xiàn)高鈉血癥。2/24/202542

3.合理治療脫水：據(jù)統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)今我國小兒腹瀉引起的脫水大約90%是屬于輕～中度脫水，最適宜采用ORS口服補(bǔ)液治療，ORS對高滲、低滲及等滲脫水均適用，因?yàn)樵谳p～中度脫水時腎功能正常，可自行調(diào)節(jié)張力。ORS既經(jīng)濟(jì)又方便，特別適合于基層農(nóng)村；重度脫水大約占10%，因有低血容量休克，此時腎臟調(diào)節(jié)功能不好，故需要用靜脈輸液盡快糾正重度脫水，沒有靜脈輸液條件的地方也可采用鼻胃管輸液。大約95%以上的脫水可以在基層處理。2/24/2025431．小兒體液平衡的特點(diǎn)（1）小兒體液總量分布（2）體液的電解質(zhì)組成小兒腹瀉病液體療法作重點(diǎn)介紹。2/24/2025442．液體療法常用液體（1