2010年“醫療質量萬里行”活動

—護理工作質量檢查標準解讀主要內容指導思想1活動范圍及主題2活動內容3解讀護理工作的重點要求4二、活動范圍及主題活動范圍全國各級各類醫療機構、采供血機構，重點是公立醫院。活動主題“持續改進質量，保障醫療安全”三、活動內容序號評估一級要素分值1認真落實各項醫療制度，開展醫療質量管理與控制工作，實施臨床路徑管理，保證醫療質量和醫療服務的安全性和有效性。1202加強醫療機構管理、強化服務意識、優化服務流程、提高醫療服務水平，改善人民群眾看病就醫感受1003落實患者安全目標，實施院務公開，規范醫療機構相關科室建設1304加強醫療技術臨床應用管理1005加強醫療機構藥事管理，推進臨床合理用藥1506加強護理工作，落實基礎護理，改善護理服務，提高護理質量1007認真貫徹落實《醫院感染管理辦法》，預防和控制醫院重點部門、重點環節的醫院感染1008加強實驗室生物安全和質量控制1009加強安全生產責任制落實，保障醫療安全100合計10001000分評價標準要點四、對護理工作的重點要求1.核心制度的知曉和落實（100分）：1.1醫療的八個核心制度：首診負責制、查房制度、疑難病例討論制度、

危重患者搶救制度、會診制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、

交接班制度。1.2護理核心制度：十四個：護理質量管理制度；病區管理制度；搶救工作制度；分級護理制度；護士值班與交接班制度；查對制度；給藥制度；護理查房制度；健康教育制度；護理會診制度；消毒隔離制度；護理安全管理制度；護理差錯、事故登記報告制度；手術訪視制度

重點掌握護理部下發的六個核心制度的指引：查對制度、交接班制度、差錯事故等級報告制度、危重癥病人搶救制度、輸血制度、給藥制度。（一）落實各項醫療制度，實施臨床路徑管理，保證醫療質量和醫療服務的安全性和有效性。（120分）2.實施臨床路徑管理工作（20分）：

2.1成立臨床路徑管理實施小組

2.2配合醫療做好臨床路徑相關工作（一）落實各項醫療制度，實施臨床路徑管理，保證醫療質量和醫療服務的安全性和有效性。（120分）四、對護理工作的重點要求1.開展志愿者醫院服務工作情況(6分)2.門診服務（52分）：預約、后結算、優化服務（預案、標識、導醫等）3.優化出入院服務（12分）：陪檢系統、患者入、出院時有專人送入、送出病房（護理外勤建制度流程。病房：出入院流程、制度。）（二）強化服務意識、優化服務流程（100分）制訂可行的實施方案試點工作方案全院方案SICU方案有計劃、分步驟選擇試點科室首批十個試點科室情況科室床位數護士人數床護比新增護士數現床護比神經內科101361：0.3681：0.44心臟外科67211：0.3121：0.34心臟內科91321：0.3571：0.43泌尿一科49121：0.2541：0.33普外二科81241：0.3031：0.33骨二科76261：0.3421：0.37神外ICU6101：1.6721：2ICU24561：2.33201：3.17SICU30651：2.1741：2.3RICU6111：1.8331：2.3保障措施到位藥房組織專業人員將藥品下送到科室醫生工作站護理外勤組供應室去科室收取物品、集中消毒、將消毒后的物品發放到科室特檢科、化驗室去科室收取標本、送化驗單后勤物資部、器械科：下放制度科室臨時性外出工作由護理員承擔設備設施配備：醫院統一招標為基礎護理重點科室配備洗頭車26臺，共購置吹風機70套解決洗頭后干燥問題。不良事件—意外不良事件—投訴01.落實患者安全目標（60分）1.1制訂重大醫療過失行為、醫療事故防范預案和處理程序，及時報告、分析、處理重大醫療過失行為和醫療事故（12分）1.1.1（2分）有重大醫療過失行為和醫療事故報告制度，無報告制度的，扣2分；1.1.2（3分）醫療機構發生或發現重大醫療過失行為和醫療事故后能及時報告，查看過去2年的報告記錄，無記錄或記錄不完全扣3分；記錄中所報告的重大醫療過失行為和醫療事故未按照有關規定及時上報，每發現1例，扣1分；（三）落實患者安全目標，實施院務公開（130分）1.1.3（4分）醫院職能部門能夠熟知與掌握“重大醫療過失行為、醫療事故防范預案和處理程序”，抽查醫院2個職能部門的負責人、工作人員各1名，不了解或基本不掌握，每人扣1分，掌握不全或有明顯缺陷每人扣

0.5分；1.1.4（3分）對全體員工進行“重大醫療過失行為、醫療事故防范預案和處理程序”培訓與教育，未做培訓，扣3分；每年培訓次數少于2次，扣1分；檢查醫療機構培訓教材（資料）、簽到表，每缺少1項，扣1分；參加培訓人員數低于全體員工數的50%，扣2分。（三）落實患者安全目標，實施院務公開1.2嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性（11分）1.2.1(2分)建立健全各科室（部門）患者身份識別制度和程序(檢查文件，是否多部門共同協作制定，要求明確，做到同一項目同一要求標準)，未建立相應制度和程序的，扣2分；1.2.2(3分)能夠使用2種或以上確認病人身份的方法，不符合要求的扣3分1.2.3(2分)有創診療活動前實施者親自與患者（或家屬）溝通，隨機抽查2位手術后在院患者，每發現1例實施者未親自與患者（或家屬）溝通，扣1分；1.2.4(4分)完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU之間）的患者識別措施，每發現1處關鍵流程未建立識別措施或措施不完善，扣2分。（三）落實患者安全目標，實施院務公開1.3建立和完善特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑（10分）1.3.1醫院有醫囑制度與執行的流程（檢查文件）；

1.3.2建立有緊急情況下方可使用口頭醫囑的制度與執行流程（檢查文件）

1.3.3建立有對口頭（電話）通知患者“危急值”或其它重要檢驗（包括醫技科室其它檢查）結果的制度和程序（檢查文件）；

以上每項缺少扣3分。隨機抽查醫師和護士各2名，每1人不知曉上述制度和程序扣1分。（三）落實患者安全目標，實施院務公開1.5病房與血透室對防范與減少患者墜床與跌倒事件的發生的落實情況（12分）1.5.1（6分）醫院建立患者墜床與跌倒報告與傷情認定制度和程序，并有防范制度與措施，檢查文件，缺少1項扣2分；1.5.2（4分）檢查床位使用率前3位的3個科室的上述制度和措施的落實情況，1個科室不合格扣2分；1.5.3（2分）檢查2010年1月以來護理部的相關監管和記錄情況，監管及記錄不合格扣2分。（三）落實患者安全目標，實施院務公開2.院務公開（10分）

2.1向職工公開

2.2向患者公開（收費項目及標準、護理服務項目及標準、一日清單）（三）落實患者安全目標，實施院務公開3.重點科室管理（55分）3.1（7分）急診科是否獨立設置，配置、布局流程是否合理，能否滿足急診工作需要；人員是否相對固定（75%以上固定）；是否有急診突發事件應急預案和處理流程。每1項不合格扣3分；3.2（6分）急診科必備的急救儀器設備處于備用狀態；急救藥品管理（有定期的檢查、定點放置、符合規定數量）情況；每1人不合格扣2分；3.3（5分）ICU有無完整的管理制度；ICU的人員、設備、設施配備情況；ICU患者是否符合收治標準，診療是否規范。發現1處不符合要求扣3分。（三）落實患者安全目標，實施院務公開1.檢查病房（區）、手術室麻醉藥品與第一類精神藥品基數管理、使用管理和記錄（重點檢查批號管理和防止內部盜用的措施），不符合規定扣3分。2.檢查調劑室和病房，特殊藥品是否有警示標志。未設置警示標志的，發現1處扣1分。（五）藥事管理（150分）1.貫徹落實《護士條例》，實施護理管理工作（40分）檢查方法與內容應對方案1.1（4分）根據醫院功能，建立完善的護理管理組織體系并有明確的職責分工，未建立組織體系的或工作職責不明確的，扣4分；抽查2位護理部工作人員對醫院護理管理組織體系建設和職責分工的掌握情況，不掌握或掌握不清，扣2分/人；1.三級管理構架、委員會管理體制、分工明確2.召開了基礎護理示范工程啟動大會、優質護理服務專項研討會、績效專項研討會、夜班傾斜討論會、人力資源配置（新護士）、后勤（保潔）1.2（4分）醫院領導應定期召開會議，研究和協調解決護理工作方面的問題，檢查2010年以來的院長辦公會會議記錄，沒有相應會議記錄的，扣4分；抽查2名醫院管理人員對醫院采取措施解決護理工作方面問題的情況，不知曉的，扣2分/人;檢查方法與內容應對方案1.3（4分）醫院有護理工作發展的規劃和年度工作計劃,抽查近3年的護理工作發展規劃和年度工作計劃，無發展規劃或工作計劃，扣4分；抽查2位護理部工作人員對醫院護理工作發展規劃和年度工作計劃情況的掌握情況，不掌握或掌握不清，扣2分/人；3.5年規劃、2008-2010年護理工作計劃4.根據院內實情和各科特色，分別制定了各類疾病護理常規、技術操作規程及臨床護理服務規范、標準。1.4（4分）抽查外科、內科系統各1個病房的護理規章制度，各類疾病護理常規、技術操作規程及臨床護理服務規范、標準的建立和完善情況，未建立相應規章制度、操作規程和服務規范的，發現1處扣4分；規章制度、操作規程和服務規范不完善的，發現1處扣2分；1.5（4分）抽查外科、內科系統各1個病房，護士長1人，護士2人科室護士崗位責任制、護士崗位職責、工作標準，崗位管理等情況，不掌握或掌握不清，扣2分/人；；我院構建的護理人員能級管理模式框架臨床一線護理人員能級框架責任護士二級責任護士一級輔助護士護理員具有豐富的工作經驗及能力，能獨立承擔責任班、中夜班，并具備護理急危重癥患者，指導下級護士、臨床帶教、教學、科研能力，包括總帶教、護士長助理、責任組長及高年資護士。有一定的工作能力，在一級責任護士的指導下完成責任班、中夜班工作。指在責任護士的指導下，進行輔助性護理工作，包括新分配進院的無證護士、進修護士和實習生等。由醫院招聘經規范培訓合格上崗人員。學歷：專科級以上畢業或中專畢業≥8年（最終學歷）職稱：護理師≥2年及主管以上工作年限：中專畢業≥8年，專科畢業≥5年，本科畢業≥3年工作經歷：在本專業工作≥3年證書：有國家或自治區級護士執業資格證書臨床護理人員各能級準入標準責任護士二級責任護士一級輔助護士護理員學歷：中專畢業以上≥8年（最終學歷）職稱：護士≥5年及護師工作年限：中專畢業≥5年，專科畢業≥3年，本科畢業≥2年工作經歷：在本專業工作≥2年證書：有國家或自治區級護士執業資格證書學歷：省、市衛生廳許可的護理專業學校畢業職稱：輔助護士工作年限：新分配或工作年限≤1年工作經歷：在本專業工作不滿一年證書：無或在校期間考取執業資格證書學歷：初中以上文化職稱：護理員工作年限：≥3月工作經歷：下崗職工證書：培訓合格證理論考核：科內考核≥90分，護理部考核≥85分（平均分）技能考核：科內考核≥90分，護理部考核≥85分（平均分）年終考核：崗位能力考核及醫院統一德能勤績考核合格者臨床護理人員各能級考核標準責任護士二級責任護士一級輔助護士護理員理論考核：科內考核≥90分，護理部考核≥85分（平均分）技能考核：科內考核≥90分，護理部考核≥85分（平均分）年終考核：崗位能力考核及醫院統一德能勤績考核合格者新分配護士：按照護理部培訓計劃及考核標準進行進修、實習人員：按醫院進修管理辦法和實習大綱要求考核經醫院規范培訓，理論、技能考核合格者持證上崗檢查方法與內容應對方案1.6（4分）護理部能夠按照臨床護理工作量對全院臨床科室護士進行合理配置和調配。檢查方法：查看全院護士分布情況一覽表，并實際抽查2個病房。全院病房護士與實際病床總數比低于0.4：1，ICU實際床位與護士比未達到1：2.5-3，扣4分。5.護理人員調配方案6經濟策劃辦7.新護士培訓（護理示教室、病房）專科護士培訓（基地、各專科：急救、重癥、手術室、傷口、靜脈、血凈、腫瘤等）1.7（4分）抽查2010年3月1日-7月31日的醫院護士工資、獎金情況一覽表，未實現護士薪酬分配合理和實現同工同酬的，扣4分。1.8（4分）制定并實施護士在職培訓計劃，重點是新護士和專科崗位護士的培訓情況。檢查近3年的護士在職培訓工作計劃，沒有培訓工作計劃，扣2分；抽查醫院5名護士對醫院護士在職培訓的了解情況，不了解或了解不清，扣1分/人；檢查方法與內容應對方案1.9（4分）醫院定期進行病人滿意度調查，對患者的投訴進行調查處理。抽查2010年3月1日-7月31日期間患者調查問卷和醫院對患者投訴的調查處理記錄，未定期進行患者滿意度調查，扣4分；開展了患者滿意度調查，但沒有針對患者投訴的調查和處理或沒有進行相應記錄的，每發現1處，扣2分；8.我院建立了評價指標：優質護理服務評價表、基礎護理滿意度調查表、護士在床邊的工作時間。選用了問卷調查（滿意度問卷）、出院后投票箱、網絡平臺、優質護理服務專項檢查等評價形式。9.記錄不良事件并進行研討分析，建立改進措施。1.10（4分）有護理不良事件報告制度,并進行分析和改進。抽查醫院護理不良事件記錄，無記錄，扣4分；有記錄但沒有相應分析和改進措施的，每發現1處，扣1分；2.病房實施護士對患者的責任制護理，責任護士履行護理

職責，對患者提供全面、全程、連續的護理服務。（40分）檢查方法與內容應對方案2.1（3分）根據衛生部相關規定，結合醫院實際，細化分級護理標準，并向患者和社會公示。無細化分級護理標準，扣3分；抽查醫院門診，內科、外科系統各2個病房護理分級的公示情況，發現1處未公示，扣1分；1.分級護理根據科室病種細化

2.排班模式：2.2（6分）病房實行責任護士或責任小組包干負責一定數量患者的責任制分工方式，為患者提供包括生活護理、病情觀察、用藥、治療、康復和健康指導在內的全面、全程的護理服務。抽查內科、外科系統各2個病房，病房護士長、護士各1人對責任制分工方式的掌握情況，不掌握或掌握不清，每人扣1分；患者。檢查方法與內容應對方案2.3（3分）病房護士長能夠根據患者護理分級情況、病情、護理難度、技術要求等要素對護士進行合理分工，合理排班。抽查2010年3月1日-7月31日內科、外科系統各1個病房的護士排班表，存在夜班1人值全夜班等不合理現象，每發現1處，扣3分；3.護理部給定彈性排班的總體模式和指導原則，即按照責任制護理排班模式，將病人床位明確分配到每位責任護士，每人按照能級劃分分管不同人數、不同病情程度的患者。4.在能級管理模式框架里即規定了責任護士的職責制度及其準入標準2.4（8分）責任護士掌握所負責患者的病情、觀察重點、治療要點、飲食和營養狀況、身體的自理能力等情況，并能夠與主管醫師相配合。對照病歷，抽查內科、外科系統各2個病房，病房責任護士各2人對所負責患者情況的掌握程度，不掌握或掌握不清，每人扣2分；檢查方法與內容應對方案2.5(5分)患者的護理級別與病情、自理能力相符。對照病歷和護理記錄，實地檢查內科、外科系統各1個病房的1名患者，護理級別與病情、自理能力不相符，每發現1處，扣3分；2.6（5分）保障患者安全的制度和措施的落實情況，包括防范跌倒、壓瘡、管路護理等。抽查內科、外科系統各2個病房的保障患者安全制度和措施的落實情況，無響應落實措施，每發現1處，扣2分；修訂完善安全目標制定指引下發，落實重點核心制度檢查方法與內容應對方案2.7（5分）了解患者對護理工作的反映。檢查方法:召開康復期患者座談會，患者有投訴、意見的扣5分。7.院內定期召開座談會，及時反饋試點工作中存在的問題并逐一協調落實。8.具體獎勵制度已在激勵、績效制度里做了詳細規定和公平分配制度。2.8（5分）護士長根據護士的工作數量、質量、技術難度和患者滿意度等要素，對護士進行績效考核，并有激勵措施。抽查醫院2個病房的績效考核制度和有關激勵措施及落實情況，無績效考核制度和激勵措施，扣5分；有績效考核制度和激勵措施，但未落實，每發現1處，扣3分；3.加強對急危重癥患者的護理。主要檢查ICU和急診搶救、

留觀室（15分）檢查方法與內容應對方案3.1（3分）有ICU護理管理相關工作制度、ICU疾病護理常規、技術操作規范，發現1處不合格，扣1分；

3.2（6分）護士能夠熟練掌握常見危重癥的護理和監護技術，掌握并實施預防和控制醫院感染的措施，能夠與患者進行溝通及心理護理。抽查4名護士對所負責患者的護理情況和常用技術、醫院感染控制措施的掌握情況，每發現1位不合格，扣3分；3.3（3分）急診搶救室的各種搶救物品和藥品處于完好備用狀態，每發現1處不合格，扣3分；3.4（3分）急診留觀室,護士能夠規范地實施對患者的安全管理、病情觀察和治療等工作。檢查方法：抽查2名急診留觀室護士對患者的護理情況，每發現1處不合格，扣0.5分；4.醫院對臨床一線的支持系統。（5分）檢查方法與內容應對方案4.1（3分）醫院消毒供應中心能夠為病房提供下收下送服務,不合格扣3分；建立了護理后勤團隊，制定了減少非護理工作時間的計劃，實施了減輕護士工作量的措施

4.2（2分）病房使用的口服藥品、靜脈用藥由醫院統一配送，每發現1處不合格，扣1分；1.供應室（工作制度流程、資質培訓、防護措施、消毒滅菌標識等合格情況）2.手術室（腔鏡處理）（七）醫院感染管理（100分）3.新生兒3.1（2分）檢查醫院感染管理的規章制度和預防控制措施，無制度和措施，扣2分； 3.2（1分）建筑布局及工作流程應當符合環境衛生學和醫院感染控制要求，不符合扣1分； 3.3（3分）病房應當設有新生兒專用沐浴、配奶區域，不合格扣2分；沐浴用具及衣物消毒，配奶無菌操作規程符合要求，不合格扣1分;抽查奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗與消毒，不合格扣1分;3.4（2分）每床面積（不少于3平方米）、床間距（不小于1米）、NICU每張床位面積（不少于一般新生兒床位的2倍）是否符合要求3.5（1分）應當建立嚴格的探視制度，限制探視人數，不合格扣1分；（七）醫院感染管理（100分）3.新生兒3.6（1分）有專門的高危新生兒搶救區域，并有保護性隔離措施，不合格扣1分； 3.7（2分）應當有隔離制度對需要隔離的新生兒應當按照有關規定采取相應的隔離措施。查看1個新生兒隔離案例。1處不合格扣1分。3.8（1分）醫護人員比例及數量配備應當符合臨床工作要求（詳細記錄新生兒病房的病床數和醫護人員的具體人數），不合格扣1分；3.9（2分）有合適的手衛生設施包括病房入口處有洗手設施，不合格扣1分；現場觀察5名醫護人員操作后的手衛生，每發現1人不合格扣0.5分；3.10（2分）有醫院感染監測的記錄，有持續質量改進措施，沒有相應記錄和改進措施，每發現1處扣1分；了解近3年來醫院內新生兒感染情況； （七）醫院感染管理（100分）4.重癥監護室4.1（2分）檢查醫院感染管理的規章制度和預防控制措施，無制度和措施，扣2分； 4.2（1分）建筑布局及工作流程應當符合環境衛生學和醫院感染控制要求，不符合扣1分； 4.3（2分）抽查呼吸機的使用管理：呼吸機濕化裝置及管路的清洗消毒，每發現1處不合格扣1分； 4.4（2分）抽查1名醫生、1名護士對呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管感染控制措施的了解情況，不掌握或掌握不清，扣1分/人； 4.5（3分）檢查上季度耐藥菌感染情況；抽查發熱、銅綠假單胞菌及MRSA感染病人各1例的消毒隔離情況，如現場無感染病人，隨機考核醫護人員對耐藥菌感染病人的隔離措施是否符合要求； （七）醫院感染管理（100分）4.重癥監護室4.6（1分）應當嚴格限制非醫務人員的探訪，確需探訪的，應當穿隔離衣并遵循有關規定，先查查看，不符合要求扣1分； 4.7（1分）醫護人員比例及數量配備應當符合臨床工作要求，不符合扣1分； 4.8（1分）醫療廢物的處置應當規范，不合格扣1分； 4.9（2分）應當具備足夠的非接觸性洗手設施和手部消毒裝置，不合格扣1分；現場觀察5名醫護人員操作后的手衛生，每發現1人不合格扣0.5分；4.10（2分）應當建立醫院感染監測的記錄，有持續質量改進措施,不合格扣2分。 （七）醫院感染管理（100分）5.血液透析室5.1（1分）應當經當地衛生行政部門批準并進行執業登記，不符合要求扣1分； 5.2（1分）建立嚴格的接診制度，實行患者實名制管理，不符合要求扣1分； 5.3（1分）檢查醫院感染管理的規章制度和預防控制措施，無制度和措施扣1分； 5.4（2分）制定并落實血液透析室的技術規范和操作規程，明確工作人員崗位職責，1處不合格扣1分； 5.5（3分）應當按照有關要求配備血液透析室負責人、護士長或護理組長1處不合格扣1分； 5.6（2分）建筑布局及工作流程應當符合環境衛生學和醫院感染控制要求,不符合扣1分；傳染病患者透析應當分區、分機，不