我國肺結(jié)核疫情呈“三高一底”，三高是指（）高、（）高和（）高，一低是指（）低。結(jié)核分枝桿菌接觸70%酒精（）min，即可被殺滅，但最簡易的滅菌方法是（）1肺結(jié)核最主要的傳播途徑是（）傳播。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性的臨床意義是（）肺結(jié)核化療的兩個(gè)階段為（）和（）階段。

2成人結(jié)核病最常見的類型是A.原發(fā)性肺結(jié)核B.血性播散型肺結(jié)核C.繼發(fā)性肺結(jié)核D.結(jié)核性胸膜炎E.肺外結(jié)核4結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果判斷的方法正確的是A.注射后24h測(cè)量皮膚局部紅暈直徑B.注射后24h測(cè)量皮膚局硬塊暈直徑C.注射后48h測(cè)量皮膚局部紅暈直徑D.注射后72h測(cè)量皮膚局部紅暈直徑E.注射后72h測(cè)量皮膚局部硬塊直徑6引起肺結(jié)核最主要的傳播途徑是A.肺結(jié)核病人食用過多注射器B.帶菌的飛沫通過呼吸道侵入C.經(jīng)泌尿道侵入人體D.與肺結(jié)核病人同時(shí)進(jìn)餐E.飲用消毒不徹底的牛奶7科赫（Koch）現(xiàn)象其最主要機(jī)制是A.人體首次感染結(jié)核菌后的免疫反應(yīng)B.身體組織對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的敏感反應(yīng)C.機(jī)體對(duì)結(jié)核菌已經(jīng)具有免疫力的結(jié)果D.人體對(duì)結(jié)核菌的自然免疫反應(yīng)E.說明機(jī)體對(duì)結(jié)核菌無免疫力8肺結(jié)核最重要的傳染源是A.健康帶菌人群B.患結(jié)核病的動(dòng)物C.痰菌陽性的肺結(jié)核病人D.被人型結(jié)核菌污染的牛乳E.被結(jié)核分枝桿菌污染到水源9教學(xué)目標(biāo)1.掌握支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)，護(hù)理診斷及護(hù)理措施；2.熟悉支氣管哮喘的診斷要點(diǎn)、治療要點(diǎn)；護(hù)理評(píng)估及及健康指導(dǎo)。3.了解支氣管哮喘的病因與發(fā)病機(jī)制，實(shí)驗(yàn)室及其他檢查；.11重點(diǎn)：支氣管哮喘的護(hù)理措施難點(diǎn)：支氣管哮喘急性發(fā)作期的治療。12概述支氣管哮喘（bronchialasthma，簡稱哮喘）是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性和廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作和加重，多數(shù)病人可自行緩解或治療后緩解。

13流行病學(xué)哮喘是全球性疾病；全球約有3億病人；我國患病率為1%～4%；兒童患病率高于青壯年,城市高于農(nóng)村，成人男女患病率相近；約40%的病人有家族史。1415是一種慢性的氣道炎癥由多種細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）及細(xì)胞組分共同參與慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和清晨發(fā)作、加劇多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解支氣管哮喘的定義KardosERS200317病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因病因不清。1．遺傳因素家族集聚現(xiàn)象。2．環(huán)境因素①吸入性變應(yīng)原；②感染；③食物；④藥物；⑤其他。18（二）發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜。本質(zhì)：氣道炎癥重要特征：氣道高反應(yīng)性19哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖環(huán)境因素遺傳易感個(gè)體炎細(xì)胞、細(xì)胞因子以及炎癥介質(zhì)相互作用氣道炎癥氣道高反應(yīng)性環(huán)境激發(fā)因子癥狀性哮喘神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常20BarnesPJ慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥

發(fā)作激素療效反應(yīng)時(shí)間短效b2激動(dòng)劑

＋全身激素吸入型激素吸入激素＋長效b2激動(dòng)劑＋茶堿哮喘炎癥發(fā)展過程

Acuteonchronicinflammation21哮喘病人正常人氣管鏡下的哮喘本質(zhì)：氣道炎癥22目前認(rèn)為哮喘的本質(zhì)

--氣道炎癥+平滑肌痙攣平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道平滑肌收縮治療策略：抗炎+解痙聯(lián)合治療24哮喘的本質(zhì)（治療的目標(biāo)）哮喘實(shí)質(zhì)是氣道的慢性炎癥性疾病哮喘最顯著的病理特征是氣道慢性炎癥氣道炎癥使得氣道產(chǎn)生高反應(yīng)性，由此導(dǎo)致各種哮喘癥狀的發(fā)生，如喘息，呼吸困難，胸悶和咳嗽等氣道炎癥氣道高反應(yīng)性哮喘癥狀25臨床表現(xiàn)

（一）癥狀（二）體征（三）分期及病情評(píng)價(jià)（四）并發(fā)癥27（一）癥狀

先兆表現(xiàn)：干咳、呼吸緊迫感、連打噴嚏、流淚等。典型表現(xiàn)：發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，伴有哮鳴音。特征之一：夜間及凌晨發(fā)作和加重。重癥哮喘:指嚴(yán)重哮喘發(fā)作持續(xù)在24小時(shí)以上，經(jīng)一般支氣管擴(kuò)張劑治療不能緩解者。28（三）分期及病情評(píng)價(jià)

1．急性發(fā)作期（表2-1）

是指氣促、咳嗽、胸悶突然發(fā)生，以呼氣流量降低為其特征。2．慢性持續(xù)期（表2-2）

在非急性發(fā)作期，病人有不同程度的哮喘癥狀。3.緩解期

癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)，4周以上。30哮喘慢性持續(xù)期病情嚴(yán)重度分級(jí)

分級(jí)哮喘發(fā)作頻度

肺功能改變間歇（第一級(jí)）癥狀<每周1次，短暫發(fā)作，夜間哮喘癥狀≤每月2次。FEV1≥80％預(yù)計(jì)值或PEF≥80％個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率<20％

輕度持續(xù)（第二級(jí)）癥狀≥每周1次，但<每日1次，可能影響活動(dòng)及睡眠，夜間哮喘癥狀>每月2次,但<每周1次FEV1≥80％預(yù)計(jì)值或PEF≥80％個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率20％～30％

中度持續(xù)（第三級(jí)）每日有癥狀，影響活動(dòng)和睡眠，夜間哮喘癥狀≥每周1次

FEV160％～79％預(yù)計(jì)值或PEF60％～79％個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率>30％

重度持續(xù)（第四級(jí)）每日有癥狀，頻繁發(fā)作，經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀，體力活動(dòng)受限FEV1<60%預(yù)計(jì)值或PEF<60％個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率>30％32

癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)性氣道阻塞氣道炎癥（黏液分泌水腫血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素

哮喘的發(fā)病金字塔33（四）并發(fā)癥

氣胸、縱隔氣腫、肺不張慢性支氣管炎、肺氣腫和肺源性心臟病34實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

（一）痰液檢查

涂片可見嗜酸性粒細(xì)胞。（二）呼吸功能檢查

（三）血?dú)夥治觯ㄋ模┬夭縓線檢查（五）特異性變應(yīng)原的檢測(cè)測(cè)定變應(yīng)原指標(biāo)結(jié)合病史有助于對(duì)病因診斷和避免或減少對(duì)該致敏因素的接觸。

35呼吸功能檢查

1．通氣功能檢測(cè)

FEV1/FVC％下降（低于70％或低于正常預(yù)計(jì)值的80％）2．支氣管激發(fā)試驗(yàn)

只適用于FEV1在正常預(yù)計(jì)值的70％以上的病人。FEV1下降>20％為陽性3．支氣管舒張?jiān)囼?yàn)

測(cè)定氣道氣流的可逆性。

FEV1較用藥前增加>15％,且絕對(duì)值增加>200ml為陽性。4．PEF及其變異率測(cè)定

反映氣道通氣功能。PEF變異率≥20％。36輔助檢查37血?dú)夥治?/p>

嚴(yán)重發(fā)作時(shí)可有PaO2降低。呼吸性堿中毒呼吸性酸中毒代謝性酸中毒38胸部X線檢查

哮喘發(fā)作時(shí)雙肺透亮度增高,呈過度充氣狀態(tài)。并發(fā)感染時(shí),可見肺紋理增加和炎性浸潤陰影。39診斷要點(diǎn)1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽。2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音。3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解4.除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽5.臨床表現(xiàn)不典型者至少有下列一項(xiàng)：①支氣管激發(fā)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性③晝夜PEF變異≥20%。符合上述1～4條或4、5條者，可以診斷。40治療要點(diǎn)

目前無特效的治療方法。（一）脫離變應(yīng)原最有效（二）藥物治療（三）急性發(fā)作期的治療（四）哮喘的長期治療（五）免疫療法41（二）藥物治療

1．緩解哮喘發(fā)作（支氣管平滑舒張肌）（1）β2受體激動(dòng)劑（2）茶堿類（3）抗膽堿藥2．控制哮喘發(fā)作（1）糖皮質(zhì)激素（2）白三烯（LT）拮抗劑（3）其他421.緩解哮喘發(fā)作β2受體激動(dòng)劑：通過激動(dòng)氣道的β2腎上腺素受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，減少肥大細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞顆粒和介質(zhì)的釋放，起到舒張支氣管、緩解哮喘癥狀作用。控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物

分類：短效--沙丁胺醇、特布他林長效--福莫特羅、沙美特羅用藥方法：首選吸入（MDI、干粉吸入、持續(xù)霧化吸入）口服或靜脈注射。43茶堿類作用機(jī)制：通過抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的環(huán)腺苷酸（cAMP）濃度拮抗腺苷受體，增強(qiáng)呼吸肌的收縮能力；增加氣道纖毛清除功能，舒張支氣管和氣道抗炎作用。口服氨茶堿一般劑量每日6～10mg/kg。靜注首次劑量4～6mg/kg，注射速度不超過0.25mg/（kg·min）。靜滴維持量為0.6～0.8mg/（kg·h），日注射量一般不超過1.0g。44抗膽堿藥：通過阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)張力而起到舒張支氣管、減少粘液分泌的作用。膽堿能受體（M受體）拮抗劑舒張支氣管及減少痰液短效：異丙托溴胺吸入或霧化吸入。長效：噻托溴銨。452.控制哮喘發(fā)作糖皮質(zhì)激素：通過作用于氣道炎癥形成過程中的諸多環(huán)節(jié)，如抑制嗜酸粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞在氣道的聚集、抑制炎癥介質(zhì)的生成和釋放、增加平滑肌細(xì)胞β2腎上腺受體的反應(yīng)性等，有效抑制氣道炎癥。當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物。分類：吸入：最常用于長期抗炎治療，如倍氯米松、氟替卡松、莫米松。口服：潑尼松、潑尼松龍靜脈：甲基強(qiáng)的松龍46白三烯（LT）拮抗劑具有抗炎和舒張支氣管平滑肌的作用。常用藥物如扎魯斯特、孟魯司特。47其他色苷酸鈉是非糖皮質(zhì)激素抗炎藥物。對(duì)預(yù)防運(yùn)動(dòng)或過敏原誘發(fā)的哮喘最為有效。酮替酚和新一代組胺H1受體拮抗劑阿司咪唑?qū)p癥哮喘和季節(jié)性哮喘有效。48（三）急性發(fā)作期的治療

治療目的：緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。一般根據(jù)哮喘的分度進(jìn)行綜合性治療。1.輕度的治療2.中度的治療3.重度至危重度的治療491.輕度每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素（200～500μg倍氯米松）。出現(xiàn)癥狀時(shí)間斷吸入短效β2受體激動(dòng)劑。效果不佳時(shí)可加服β2受體激動(dòng)劑控釋片或小量茶堿控釋片，或加用抗膽堿藥。502.中度每天增加糖皮質(zhì)激素吸入劑量（500～1000μg倍氯米松）；規(guī)則吸入β2受體激動(dòng)劑或口服其長效藥；或聯(lián)用抗膽堿藥，加服白三烯拮抗劑；若不能緩解，可持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑，或聯(lián)用抗膽堿藥吸入,或口服糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)可靜脈注射氨茶堿。513.重度至危重度持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑；靜脈滴注糖皮質(zhì)激素：甲潑尼松；病情控制和緩解后，改為口服給藥；注意維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，糾正缺氧；缺氧狀態(tài)不能改善時(shí)，進(jìn)行機(jī)械通氣。52（四）哮喘的長期治療

根據(jù)哮喘的不同病情程度制定合適的長期治療方案。1．間歇至輕度持續(xù)吸入或口服β2受體激動(dòng)劑,劑量口服茶堿,每天定量吸入糖皮質(zhì)激素≤500μg/d）。2．中度持續(xù)每天定量吸入糖皮質(zhì)激素（500～1000μg/d）。3．重度持續(xù)每天吸入糖皮質(zhì)激素量＞1000μg/d。53護(hù)理評(píng)估

病史1.患病及治療經(jīng)過2.與哮喘有關(guān)的病因和誘因3.心理-社會(huì)狀況54身體評(píng)估1.意識(shí)狀態(tài)2.皮膚和黏膜3.胸部體征55實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.常規(guī)檢查2.動(dòng)脈血?dú)夥治?.特異性變應(yīng)原的檢測(cè)4.痰液檢查5.肺功能檢查6.X線檢查56常用護(hù)理診斷/問題

1.氣體交換受損與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻力增加有關(guān)。2.清理呼吸道無效與支氣管黏膜水腫、分泌物多、痰液黏稠、無效咳嗽有關(guān)。3.知識(shí)缺乏：缺乏正確使用吸入器的相關(guān)知識(shí)。57目標(biāo)

1.病人呼吸困難緩解，能進(jìn)行有效呼吸。2.能夠進(jìn)行有效的咳嗽，排出痰液。3.能夠正確使用霧化吸入器。58護(hù)理措施及依據(jù)氣體交換受損

1.環(huán)境與體位脫離過敏原提供安靜、舒適、清潔的環(huán)境根據(jù)病情提供舒適的體位2.病情觀察觀察癥狀監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊头喂δ芗訌?qiáng)對(duì)急性期病人的監(jiān)護(hù)593.飲食護(hù)理提供清淡、易消化、足夠熱量的飲食。避免硬、冷、油煎食物。不宜食用魚、蝦、蟹等。4.皮膚護(hù)理保持身體清潔舒適5.氧療護(hù)理遵醫(yī)囑吸氧，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)狻?06.用藥護(hù)理

（1）β2受體激動(dòng)劑按醫(yī)囑用藥，不宜長期規(guī)律、單一、大量使用。宜與吸入激素等抗炎藥配伍使用。注意心悸、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)的發(fā)生。61（2）糖皮質(zhì)激素吸入藥物后立即用清水充分漱口。全身用藥不良反應(yīng)--肥胖、糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍等口服用藥宜在飯后服用。氣霧吸入糖皮質(zhì)激素可減少其口服量。不得自行減量或停藥。62（3）茶堿類毒性反應(yīng):胃腸道、心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。靜脈注射用藥：濃度不宜過高，速度不宜過快，注射時(shí)間宜在10分鐘以上。

慎用:發(fā)熱、妊娠、小兒或老年有心、肝、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進(jìn)者。聯(lián)合用藥：合用西咪替丁（甲氰米胍）、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物應(yīng)減少用量。緩釋片必須整片吞服63（4）其他色苷酸鈉及尼多酸鈉：咽喉不適、胸悶、偶見皮疹，孕婦慎用。抗膽堿藥：溴化異丙托品。口苦或口干感。白三烯調(diào)節(jié)劑：較輕微的胃腸道癥狀，少數(shù)有皮