一例胃癌患者的護理-------張欣沈丹朱冬冬查房內容1、查房的目的2、病情介紹3、知識回顧4、胃癌圍術期的護理5、床邊綜合評估6、新輔助化療病程介紹病例導入姓名:王慶琪住院號:546039

性別：男年齡：57歲床號:11床主

訴:

餐后飽脹不適伴噯氣3月刻下：患者一般情況可，無發熱咳嗽，無惡心嘔吐，睡眠可，近期體重減輕約15斤。入院查體：T：36.9℃，P：80次/分，R：16次/分，BP：130/70mmHg。病例導入既往史:

既往“高血壓”病史10年，口服“復方利血平”控制血壓可，否認“糖尿病、心臟病”病史，否認“肝炎、結核”病史，否認手術史。個人史：否認煙酒嗜好，否認疫水毒物接觸史，長期居于原籍，預防接種隨社會。過敏史：否認藥物過敏史。婚育史：適齡婚配，家庭和睦，生育1子。。家族史：否認惡性腫瘤病史。復方利血平：適用癥：用于早中期高血壓利血平——腎上腺素能神經抑制劑，可阻斷腎上腺素能神經末梢內介質的儲存將囊泡內具有升壓作用的介質耗竭。硫酸雙肼屈嗪——血管擴張藥，可松弛小動脈平滑肌，降低外周阻力。氫氯噻嗪——利尿降壓藥。禁忌：胃及十二指腸潰瘍者禁用。病例導入—輔助檢查甲胎蛋白3.0小于10.9Ng/ml癌胚抗原2.31小于5.0Ng/ml鐵蛋白3123.9~336.2Ng/ml糖類抗原1255.17小于35u/ml糖類抗原1535.81小于31.3u/ml172.37小于37u/ml來自于胚胎的肝細胞消化道腫瘤的輔助診斷指標卵巢癌有效的監測手段乳腺癌糖類抗原199胃腸道腫瘤的相關抗原？TM6項初步診斷中醫：胃反（氣滯血瘀）

西醫：胃癌高血壓病

病例導入病例導入治療過程入住我院2014-07-22介入治療2014-07-25手術治療2014-08-01術后恢復至今胃癌相關知識回顧胃的生理解剖胃癌的好發部位胃癌的分類分期:

早期胃癌進展期胃癌病理學分型：

乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒細胞癌1淋巴轉移血行轉移直接蔓延腹腔種植234胃癌的轉移途徑臨床表現隨著腫瘤的生長而明顯影響胃功能時才出現癥狀。臨床表現I多無明顯癥狀

全身癥狀胃脘痛、食欲減退、消瘦、乏力、惡心、嘔吐、出血和黑便極度消瘦、貧血、最后表現為惡病質，出現遠處轉移跡象，如黃疸、血性腹水等。遠處轉移跡象中期胃癌早期晚期胃癌胃癌的治療方法：1、手術治療

2、化學治療3、放射治療4、生物免疫治療5、中醫中藥治療6、支持對癥治療根治性/姑息性近端胃大部切除術根治性/姑息性遠端胃大部切除術胃癌的手術方式

根治性/姑息性近端胃大部切除術根治性/姑息性遠端胃大部切除術根治性全胃切除術胃空腸吻合術胃/空腸造瘺術大部分胃/全胃切除聯合臟器切除剖腹探查術胃癌的手術方式

術前護理診斷及措施：舒適度的改變與疼痛、胃腸道的不適有關營養失調：

低于機體需要量與攝入不足、消化吸收不良及腫瘤增加機體消耗有關焦慮、恐懼與患者對癌癥的恐懼、擔憂治療效果有關知識缺乏缺乏與手術、麻醉相關的知識及術前準備知識有關

心理護理：

要及時掌握患者心理，主動跟病人交談，向病人解釋胃癌手術治療的的必要性，盡量把工作做在前面，給患者以安慰和鼓勵，增強病人對手術治療的信心，消除疑慮使其以最佳的狀態接受手術治療營養支持：能進食者：給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、少渣、易消化的食物不能進食者：靜脈補液，必要時輸血漿和全血；腸內外營養支持促進舒適：病室環境整潔，溫濕度適宜充足的睡眠保持心情的平穩痛！就大聲講出來呼吸道準備：呼吸功能鍛煉胸式呼吸訓練咳嗽、咳痰訓練背部叩擊訓練：

護理措施患者一般采取坐位或半坐臥位，身體稍前傾，雙臂可支撐在膝上，以放松腹部肌肉利于其收縮。然后指導患者以腹式呼吸深吸氣，屏氣3-5秒后進行2-3次短促有力咳嗽，運用腹肌的有力收縮將痰液咳出。

患者側臥位，扣擊者一手扶住病人，另一手手指并攏，手背隆起指關節微曲，以手腕力量，從肺底自下而上、由外向內、迅速而有節律地扣擊背部、每次扣擊5-15分鐘。扣擊時力度適中，以不引起患者疼痛為宜，避開脊柱部部位。

囑患者仰臥位或坐位，將手貼于胸廓，讓患者呼氣末用手輕壓胸廓，吸氣時，有意鼓起胸廓，同時盡量使腹部在呼吸過程中保持靜止。如此反復練習，每次15分鐘。

其他：口腔護理：餐后及睡前要漱口，給予活性銀離子漱口液漱口，口腔有感染術前應治療。備皮：乳頭水平，兩側腋中線，下至恥骨聯合，大腿外上1/3訓練患者床上大小便、

等囑患者購買便盆、腹帶等護理措施先讓病人屁股挪向對側床旁，雙下肢屈曲，一手置于胸前，一手置于枕頭上。協助者一手托肩，一手托臀，雙手同時將病人側臥或仰臥，翻身后，可將患者背后或兩膝之間墊以軟枕。

翻身術后護理診斷：生命體征的改變：與術后切口疼痛，手術應激刺激有關。舒適的改變：與術后切口疼痛、臥床制動有關營養失調：低于機體需要量與術后禁食、創傷后機體代謝率增高和分解代謝旺盛有關

全麻清醒前取去枕平臥，頭偏向一側，清醒后血壓平穩可取低半臥位，有利于呼吸及循環，減少切口縫合處的張力，減輕疼痛與不適。

術后第二天，可協助病人洗漱，翻身、拍背、排痰，促進肺部擴張，避免肺部感染及壓瘡的發生。保證病人休息，提供良好的環境。

嚴密監測生命體征，術后6小時每半小時記錄一次，6小時后1小時記錄一次。根據患者的疼痛評分，4分以下：松弛療法、音樂療法、按摩療法、轉移療法、穴位按壓。必要時遵醫囑用藥。提供營養支持：a.腸外營養支持-及時補充水、電解質、和營養素，必要時輸注血清蛋白或全血，記錄24h出入量，以計算補液量b.早期腸內營養支持-5%葡萄鹽水→5%葡萄鹽水+制劑型腸內營養→全制劑c.飲食指導-術后禁食→腸蠕動恢復后拔胃管，D1可少量飲水或米湯→D2半量流質，50-80ml/次→D3全量流質，100-150ml/次，以蛋湯、菜湯、米湯為宜→進食后無腹痛、腹脹，D4半流質，如稀飯、面條等，D10-14可進軟食。護理措施知識拓展——新輔助化療新輔助化療銳普PPT論壇chinakui轉載：概念臨床應用優點概念新輔助化療指在惡性腫瘤局部治療、手術或放療前給予的全身或局部化療,也稱術前化療,給藥途徑除靜脈外,更倡導靶向給藥,如選擇性區域性動脈插管化療或局部灌注化療等。1減輕伴隨癥狀及不適反應縮小腫瘤范圍提高手術根治性切除率2降低細胞活力，減少術中轉移，利于術后恢復3及早預防遠處轉移的發生，提高長期生存率4優點化療方案FLEP:5-Fu+亞葉酸鈣+依托泊苷+順鉑EAP：依托泊苷+多柔比星+順鉑ECF：表柔比星+順鉑+5-FuFAMTX：5-Fu+多柔比星+甲氨蝶呤+CFFOLFOX:5-Fu+亞葉酸鈣+奧沙利鉑術前全身性給藥（經靜脈化療）新輔助化療區域性給藥超選擇性經動脈介入化療腹腔內化療分類靜脈化療途徑：外周靜脈靜脈炎腹腔內化療1、通過腹膜吸收，經門靜脈系統和腹膜后淋巴系統進入血循環2、與胃癌的血液播散、淋巴轉移途徑一致3、可提高腹膜、腫瘤組織及相關區域淋巴結內化療藥物的濃度及作用時間4、主要用于治療進展期胃癌術后腹腔殘存微小癌灶,及防止腹腔復發和肝轉移。

在X線影像技術的導引下，將套管和導絲經皮穿刺插入人體的病變區域，注入化療藥物達到局部給藥的目的，以達到對腫瘤進行診療或緩解臨床癥狀的目的。介入化療經皮動脈化療灌注術（TAI）TAI理論基礎1、動脈導管直接超選擇到腫瘤的供血動脈，在此處進行灌注，化療藥物直接作用于腫瘤區域2、提高腫瘤細胞與化療藥物的接觸時間和作用濃度。3、局部的高濃度藥物可以獲得顯著的化療藥物殺傷作用效果，同時又可減少全身的不良反應。介入化療前詳細了解病情，包括患者的既往史和過敏史。協助完善術前各項檢查，如血液檢查、CT檢查、MRI及超聲波檢查等術前1-2天進易消化少渣飲食；術前12小時禁食，6小時禁水（晚12點禁食，22點禁水）降壓藥照常服用，降糖藥物遵醫囑處理。學會床上使用便器，訓練床上大小便；術日晨接受穿刺部位備皮等；術后臥床24h，穿刺側肢體禁屈24h。6h后翻身，用手緊壓穿刺處向健側轉臥，避免咳嗽、屈膝等以免局部壓力突然增高而導致出血。穿刺部位加壓包扎，沙袋壓迫6小時。生命體征：每小時監測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度1次，共4-6次，必要時延長心電監護時間；術后三天內測體溫每日三次，發熱病人按要求測量。觀察穿刺處傷口敷料、穿刺側肢體足背運動脈搏及末梢血液循環情況，并與對側相比鼓勵患者作踝關節屈伸運動。介入化療后飲食指導

術后6小時即可進食；

可進半流質飲食，并逐漸過度到普食。鼓勵進高熱量、高維生素、低脂易消化飲食。多飲水保證尿量每日在2000ml以上半流質普軟少量多餐忌甜食、奶制品舒適的改變：惡心、嘔吐皮膚完整性受損發熱疼痛腎功能損害不良反應的防治嘔吐的分級及護理化療引起惡心嘔吐的分類

急性惡心嘔吐：是指發生于化療后24小時內的惡心嘔吐；延緩惡心嘔吐：是指給予化療藥物后24小時至第5～7天所發生的惡心嘔吐；預期性惡心嘔吐：常見于既往化療期間嘔心嘔吐癥狀控制不良的病人，為條件反射所致；嘔吐的分級及護理

化療引起惡心嘔吐的分級輕度：嘔吐每日1～4次中度：嘔吐每日5～9次重度：嘔吐每日10次以上中醫療法藥物食物要點合谷內關中脘足三里青敷膏發熱鼓勵患者多飲水物理降溫（冷敷、溫水、乙醇擦浴）口腔護理體溫≥38.5℃，按醫囑使用解熱鎮痛藥，必要時加用地塞米松等。分子靶向治療在細胞分子水平上，針對已經明確的致癌位點（該位點可以是腫瘤細胞內部的一個蛋白分子，也可以是一個基因片段），使用相應的治療藥物，特異地選擇致癌位點來相結合發生作用，使腫瘤細胞特異性死亡，而不會波及腫瘤周圍的正常組織細胞，又被稱為“生物導彈”。靶向藥物的類型小分子表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑血管內皮生長因子受體抑制劑：恩度抗CD20的單抗IGFR-1激酶抑制劑泛素-蛋白酶體抑制劑:萬珂抗HER-2的單抗：赫賽汀恩度（重組人血管內皮抑制素注射液）

心臟反應：用藥初期少數患者可出現輕度疲乏、胸悶、心慌，絕大多數不良反應經對癥處理后可以好轉，不影響繼續用藥，極個別病例上述癥狀持續存在而停止