髖部相關疾病系列講座之一骨折篇髖部骨折髖部常見骨折類型股骨頸骨折股骨粗隆間骨折骨盆骨折髖部骨折股骨頸骨折髖部骨折多發生于老年人年輕人股骨頸骨折主要由于高能量創傷所致髖部骨折股骨頸骨折存在兩個主要問題骨折不愈合晚期股骨頭缺血性壞死14%發生骨折不愈合,股骨頭缺血壞死的發生率仍高達20%～40%髖部骨折股骨頸骨折診斷、治療發展史約400年前，法國AmbrosePare首先認識髖部骨折1823年SirAstleyCooper第一次將股骨頸骨折與粗隆間骨折明確區分1902年X線監測下閉合復位，人字石膏固定，獲得30％愈合率1850年首先使用內固定治療股骨頸骨折1931年Smith-Peterson發明三翼釘，取得較好效果1932年Johanson將三翼釘改進為空心1936年多針固定股骨頸骨折1945年動力加壓螺釘1940年Moore發明人工髖關節上世紀七十年代末，Asnis醫生發明中空螺釘

九十年代，中空螺釘在骨外科手術方面已被廣泛接受并采用.髖部骨折“填塞效應”關節囊內股骨頸骨折發生后，關節囊的出血及凝血塊將增加關節囊內的壓力，產生所謂的“填塞效應”。許多作者認為填塞效應對于股骨頭的血運有一定影響，甚至是股骨頭晚期塌陷的原因之一關節囊內壓力大于舒張壓時，股骨頭內血流明顯減慢，甚至造成骨細胞壞死手術時應行關節囊穿刺或關節囊部分切除，對降低股骨頭壞死發生率有一定作用髖部骨折股骨頸骨折后股骨頭是否成活的取決因素殘留的血液供應系統是否足夠營養股骨頭，能否在股骨頭晚期塌陷之前重建股骨頭血液供應骨折復位情況對股骨頭血運有很大影響內固定物也是股骨頭血運的影響因素之一，應選擇置入時對股骨頭頸損傷較小的內固定物髖部骨折手術方法的選擇依據：年齡、全身狀況、骨折類型、功能要求初次治療采用內固定還是全髖關節置換術仍有爭議。

大部分主張對較年輕患者（50歲以下）采用內固定方法，對老年患者（70歲以上）采用關節置換術，而對于年齡處于兩者中間的患者采用何種方法則沒有共識。髖部骨折目前傾向：相對年輕、功能要求很高，采用內固定術年老，功能要求不高，可采用關節置換術相對健康，活動量大而無認識或精神疾病，采用全髖置換術有認知或精神疾病采用半髖關節置換術髖部骨折無移位及嵌插型股骨頸骨折治療保守治療優點：避免手術風險，降低醫療費用缺點：骨折會發生再移位（8％～20％）手術治療增加愈合率，并未明顯增加股骨頭缺血性壞死率目前認為對無移位型或嵌插型骨折，除非有明顯手術禁忌癥，均應考慮手術髖部骨折移位型股骨頸骨折治療治療原則解剖復位骨折端加壓堅強內固定急診盡快手術12小時內手術股骨頭壞死率25％13～24小時內手術股骨頭壞死率30％24～48小時內手術股骨頭壞死率40％目前多數作者主張6～12小時之內急診手術髖部骨折對移位骨折手術前是否需要牽引的爭議術前皮牽引對病人疼痛的緩解、術中骨折復位以及手術難易程度均無影響，皮牽引價值不大，增加皮膚壓創及護理困難從恢復血運角度考慮應予以皮牽引Mussbichler應用動脈造影研究指出中立位或輕度內旋位牽引后，股骨頭血運較牽引前明顯增加髖部骨折空心釘內固定的優勢骨折端可獲得良好的加壓力三枚螺釘固定具有很高的強度及抗扭轉能力手術操作簡便，手術創傷小由于骨折獲得加壓及堅強固定，骨折愈合率提高術后病人可以早期活動肢體，有效防止骨折合并癥發生髖部骨折人工關節置換術1940年，Moore與Bohlman首先應用金屬人工假體置換術治療股骨近端骨腫瘤。曾被廣泛應用于老年人新鮮股骨頸移位型骨折。髖部骨折人工關節置換術的優缺點置換術的優勢1、術后病人可以盡快肢體活動，防止合并癥發生，降低死亡率。2、對股骨頸骨折后骨折不愈合及晚期股骨頭缺血性壞死是一次性治療。置換術的缺點1、手術創傷大，出血量大，軟組織破壞廣泛2、存在假體松動等危險而補救措施十分復雜髖部骨折人工關節應用于新鮮股骨頸骨折的適應癥

相對適應癥1、病人生理年齡在65歲以上，由于其他病患，預期壽命不超過10－15年。2、髖關節骨折脫位，主要是指髖關節脫位合并股骨頭骨折，特別是股骨頭粉碎性骨折。3、股骨近端嚴重骨質疏松，難以對骨折端牢固固定，這一點十分相對，因為也同樣難以支撐人工假體。如應用人工假體，常需同時應用骨水泥。4、預期無法離床行走的病人，其目的主要是緩解疼痛，便于護理。髖部骨折絕對適應癥1、無法滿意復位及牢固固定的骨折。2、股骨頸骨折內固定術后數周內固定物失用。3、髖關節原有的疾患已適應人工關節置換，如原有股骨頭無菌性壞死、內風濕、先天性髖脫位、髖骨性關節炎等，并曾被建議行人工關節置換。4、惡性腫瘤。5、陳舊性股骨頸骨折，特別是已明確發生股骨頭壞死塌陷者。6、失控性發作疾病的病人，如癲癇、帕金森病等。7、股骨頸骨折合并髖關節完全脫位。8、估計無法耐受再次手術的病人。9、患有精神疾患無法配合治療的病人。髖部骨折股骨粗隆間骨折髖部骨折股骨粗隆間的范圍:股骨頸囊外至小粗隆下界(SkeletalTrauma).股骨頸基底至小粗隆水平以上(骨與關節損傷).髖部骨折年齡:髖部骨折病人9/10為65歲以上的老年人.粗隆間骨折病人的年齡較股骨頸骨折病人的年齡要大.髖部骨折骨小梁分布及骨質疏松髖部骨折髖部骨折髖部骨折骨折分型(classifications)Evans(1949)髖部骨折髖部骨折髖部骨折治療非手術治療:牽引8-12周國外報道死亡率10%-20%.最高報道的死亡率為41%.

國內報道遠較國外低.

保持正常頸干角54%對于根本無法行走的穿“丁”字鞋或短期皮牽引，鼓勵盡早坐起對于有希望行走者可采用股骨髁上或脛骨結節牽引髖部骨折骨牽引的適應癥：有嚴重伴隨疾病或早期并發癥，經系統治療2周無效，不能耐受手術系統治療后病情好轉，骨折時間超過3周，病人拒絕手術于3個月內有急性心梗、腦梗和腦出血，手術有誘發再次發病的可能于6個月內有急性心梗、腦梗和腦出血，手術風險大，為相對適應癥髖部骨折手術治療

Evans報道10.9%死亡率:15%手術

Homby報道兩組無差異,但住院時間短,

解剖復位好,獨立能力好.

Ganz報道死亡率10.5%.髖部骨折手術方法1、外固定支架2、多枚釘3、側方釘板類動力髖螺釘（DHS）動力髁螺釘（DCS）4、髓內釘系統

Gamma釘股骨近端髓內釘（PFN）

PFN-A5、人工關節置換髖部骨折外固定支架——介于手術和非手術的半侵入式穿針外固定方法適用于合并多種疾病、不能耐受手術的高齡病人優點：創傷小、手術時間短、不暴露骨折端、不破壞骨折端血運缺點：鋼針外露、體外攜帶不便、固定針松動退出、針道感染、患膝屈曲受限等并發癥髖部骨折多枚釘多枚空心螺絲釘呈倒三角形分布，此法采用小切口手術，對全身影響小，適用于高齡、身體狀況差、難以耐受長時間手術者。此法固定強度低，可用于I型1、2度穩定型骨折。髖部骨折側方釘板類DHS：治療穩定型粗隆間骨折的金標準。不適用于逆粗隆間骨折。缺點：股骨頸長度變短、肢體短縮；不能有效的控制股骨頭的旋轉；對不穩定骨折，特別是后內側皮質缺損易導致切割股骨頭、髖內翻及鋼板