目錄

產(chǎn)科手術(shù)的麻醉

創(chuàng)傷病人麻醉常規(guī)

肥胖病人麻醉常規(guī)

腹部外科手術(shù)麻醉常規(guī)

肝移植手術(shù)麻醉常規(guī)

局部麻醉常規(guī)

老年病人麻醉常規(guī)

聯(lián)合麻醉（硬膜外阻滯復合全身麻醉）常規(guī)

內(nèi)分泌腺手術(shù)麻醉常規(guī)

帕金森病患者麻醉常規(guī)

神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉常規(guī)

心臟手術(shù)麻醉常規(guī)

胸外科手術(shù)麻醉常規(guī)

休克病人的麻醉常規(guī)

血管外科手術(shù)的麻醉常規(guī)

眼、耳鼻喉科手術(shù)麻醉常規(guī)

椎管內(nèi)麻醉常規(guī)

第二十二篇產(chǎn)科手術(shù)的麻醉

一、妊娠期的生理改變

（一）心血管系統(tǒng)

1.心排血量、每搏心排血量和心率增加；

2.心排血量的重分布，胎盤、子宮、皮膚、腎臟和乳腺的血供增

加；

3.外周血管擴張，體循環(huán)阻力下降；

4.妊娠晚期，孕婦子宮增大，壓迫腹主動脈和下腔靜脈，可造成

妊娠仰臥位綜合征c如果抬高右側(cè)臀部，使子宮偏向左側(cè)，則

可糾正低血壓。

（二）呼吸系統(tǒng)

I.咽喉部和呼吸道充血，使聲門變窄，造成氣管插管困難或損傷；

2.孕婦功能殘氣量減少，閉合容量和氧耗量增加。因此，在通氣不

足或呼吸暫停時容易發(fā)生低氧血癥；

3.肺泡通氣量增加，PaCCh下降。

（三）血液系統(tǒng)

1.血容量增加（可高達40%）,造成血液稀釋；

2.凝血功能增強，血液處于高凝狀態(tài)，容易發(fā)生血栓栓塞。

（四）胃腸道系統(tǒng)

1.胃內(nèi)容物和酸度增加；

2.食管下端張力減低，胃腸道蠕動減弱，胃排空減慢；

3.增大的子宮將胃上推。

上述原因使孕婦容易發(fā)生反流、誤吸。

（五）肝腎功能

1.血漿蛋白和假性膽堿酯酶濃度降低；

2.腎血流量、腎小球濾過率和腎臟清除率均增加。

上述因素使藥物的蛋白結(jié)合、排泄均受到影響。

（六）神經(jīng)系統(tǒng)

1.吸入全麻藥的MAC減少；

2.脊麻和硬膜外阻滯時局麻藥量減少；

因此，麻醉藥物的需要量明顯減少。

二、剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉

剖宮產(chǎn)手術(shù)可以選擇硬膜外阻滯、脊麻或氣管內(nèi)麻醉。

（一）術(shù)前準備

擇期剖宮產(chǎn)的病人應(yīng)常規(guī)術(shù)前訪視，而急診剖宮產(chǎn)的病人常因病

情緊急，無法訪視病人，但麻醉醫(yī)生仍然應(yīng)該抓緊時間在術(shù)前了解必

要的病史。

1.病人的一般情況，包括年齡、經(jīng)產(chǎn)史、孕期、孕期并發(fā)癥和伴隨

疾病等；

2.病人孕期藥物治療、外科手術(shù)和麻醉史。病人妊娠前的一般病史；

3.體格檢查，重點是心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、氣道評估（擬施行全

麻）或脊柱檢查（擬施行脊麻或硬膜外阻滯）；

4.實驗室檢查，應(yīng)注意血紅蛋白的濃度。如病人為子癇前期，還應(yīng)

檢查凝血功能；

5.擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)前應(yīng)禁食12小時，擇期和急診手術(shù)前均免用術(shù)前

藥。必要時可在術(shù)前口服或靜脈注射雷尼替丁。

(二)椎管內(nèi)麻醉

椎管內(nèi)麻醉是擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)和大多數(shù)急診剖宮產(chǎn)術(shù)的首選麻

醉方法。

1.椎管內(nèi)麻醉的優(yōu)點

(1)孕婦保持清醒，增強母兒感情；

(2)避免全麻的常見不良反應(yīng)和并發(fā)癥，如惡心、嘔吐、插管困

難、反流誤吸、術(shù)中知曉、新生兒抑制等；

(3)術(shù)后提供完善的止痛；

(4)產(chǎn)婦術(shù)后可以早期進行母乳喂養(yǎng)。

2.椎管內(nèi)麻醉的缺點

(1)操作費時，如遇嚴重的胎兒宮內(nèi)窘迫、臍帶脫垂等急診時會

延誤手術(shù)時機；

(2)有硬膜外阻滯或脊麻的常見并發(fā)癥，如低血壓、阻滯平面不

夠、穿破硬脊膜和蛛網(wǎng)膜、局麻藥誤入血管等；

3.椎管內(nèi)麻醉的禁忌證

(1)產(chǎn)婦不能接受椎管內(nèi)麻醉或麻醉醫(yī)生不熟悉椎管內(nèi)麻醉的

管理；

(2)全身或穿刺局部的感染;

（3）嚴重的低血容量未得到糾正的急診剖宮產(chǎn)術(shù)，如產(chǎn)前大出血

等；

（4）產(chǎn)婦有嚴重的凝血功能障礙，如術(shù)前使用抗凝藥物治療、重

癥子癇前期或子癇病人；

（5）心排血量固定的心臟病人，如二尖瓣和主動脈瓣嚴重狹窄的

產(chǎn)婦，伴有嚴重低心排和心力衰竭；

（6）胎兒情況危急，需要立即手術(shù)的產(chǎn)婦。如臍帶脫垂、胎兒宮

內(nèi)窘迫和胎盤早剝等；

4.脊麻（蛛網(wǎng)膜下腔阻滯）

（1）產(chǎn)婦取側(cè)臥位，也可以取坐位。一般選L37間隙穿刺；

（2）常用25G穿刺針穿刺；

（3）一般用鹽酸布比卡因等比重液，根據(jù)產(chǎn)婦身高給予7.5?10

mg。

5.硬膜外阻滯

（1）產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，在L2?3間隙穿刺硬膜外間隙，并置入硬膜

外導管。特殊情況產(chǎn)婦也可以取坐位；

（2）常用2%利多卡因或0.5%布比卡因。一般首先注入試驗劑量

3?5ml,觀察無脊麻表現(xiàn)后，再分次注入局麻藥共計約10?15ml；

（3）如果不慎穿破硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，可以改為脊麻，并在術(shù)后預

防和治療硬膜穿破后頭痛。

6.脊麻一硬膜外阻滯聯(lián)合麻醉（兩點法）

（1）Tu/2硬膜外間隙穿刺置管后，L2?3間隙穿刺行蛛網(wǎng)膜下腔阻

滯，注入鹽酸布比卡因等比重液7.5?10mgo

（2）一般脊麻已經(jīng)足以完成剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)后保留硬膜外導管行硬

膜外鎮(zhèn)痛。如手術(shù)時間較長，可以經(jīng)硬膜外導管注入2%利多卡因維

持麻醉。

7.椎管內(nèi)麻醉的管理

（1）產(chǎn)婦入手術(shù)室后即開放靜脈（常規(guī)18G穿刺針）；

（2）面罩吸氧并監(jiān)測血壓、心電圖和SpCh;

（3）穿刺完成后置產(chǎn)婦于平臥位，右側(cè)臀部墊高，避免仰臥位低

血壓；

（4）術(shù)中血壓降低（超過術(shù)前基礎(chǔ)值的20%或收縮壓＜90mmHg）

時，靜脈注射去氧腎上腺素0.1mg,必要時可追加。

（5）測定阻滯平面，確保阻滯平面達到T6水平方能消毒鋪巾；

（6）胎兒娩出后依據(jù)子宮收縮情況酌情靜脈滴注縮宮素；

（7）硬膜外阻滯或脊麻一硬膜外阻滯聯(lián)合麻醉的病人術(shù)畢可以

經(jīng)硬膜外導管注入嗎啡為2mg,采用布比卡因和芬太尼（或嗎啡）混

合液進行術(shù)后患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛。

（三）全身麻醉

1.全身麻醉的優(yōu)點

（1）麻醉操作所需時間較少，因此比較適合于胎兒宮內(nèi)窘迫、臍

帶脫垂等產(chǎn)科急診；

（2）氣管插管使呼吸道得到滿意的保護;

(3)控制呼吸，能夠保持理想的PaCh和PaCCh;

(4)循環(huán)功能比較穩(wěn)定，避免高平面脊麻和硬膜外阻滯所產(chǎn)生的

低血壓；

(5)能夠迅速控制子癇病人的抽搐。

2.全麻的主要問題

(1)產(chǎn)婦插管困難，并由此造成缺氧、二氧化碳潴留甚至窒息等

嚴重并發(fā)癥，危及產(chǎn)婦生命；

(2)存在反流、誤吸的危險；

(3)一般全身麻醉的不良反應(yīng)和缺點，如惡心、嘔吐，術(shù)后嗜睡、

術(shù)后傷口疼痛等；

(4)產(chǎn)婦術(shù)中知曉；

(5)胎兒抑制(APGAR評分降低)。

3.全麻實施

(1)做好插管困難的準備，包括選擇粗細合適的氣管導管(ID

6-7cm),備好插管芯、口咽通氣道和良好的吸引器；

(2)連接常規(guī)的監(jiān)測，ECG、無創(chuàng)血壓、SpCh和PetCO2;建立

通暢的靜脈通路，靜脈穿刺針不應(yīng)小于18G；

(3)全麻誘導前經(jīng)面罩給純氧3?5分鐘；

(4)采用快速誘導、壓迫環(huán)狀軟骨的手法(Selliac手法)。具體

方法是：產(chǎn)婦自主呼吸，面罩給氧下靜脈注射丙泊酚2mg/kg,琥珀

膽堿2mg/kg,一旦產(chǎn)婦意識喪失即應(yīng)由助手按壓環(huán)狀軟骨。當產(chǎn)婦

自主呼吸消失，肌肉完全松弛后氣管插管。氣管導管套囊充氣后助手

方能解除對環(huán)狀軟骨的壓迫。在等待琥珀膽堿起效的過程中，不做人

工通氣；

(5)胎兒娩出前常吸入30~50%N20/02和0.5MAC的七氟隧或地

氟釀維持全麻。在此期間絕對禁用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。若術(shù)中需要肌肉松

弛，可間斷靜脈注射琥珀膽堿或短效非去極化肌松藥。應(yīng)維持良好的

氧合，避免過度通氣；

(6)胎兒娩出，臍帶切斷后，停止吸入七氟醒或地氟酸，提高N2O

濃度，靜脈注射麻醉性鎮(zhèn)痛藥芬太尼，按需追加肌肉松弛藥和靜脈麻

醉藥。如子宮收縮不良，可靜脈點滴縮宮素；

(7)術(shù)畢常規(guī)給予拮抗藥，待產(chǎn)婦完全清醒，咽喉反射恢復，呼

吸良好方能拔除氣管導管。

三、子癇前期和子癇病人的麻醉

子癇前期和子癇的分類

1.輕癥子癇前期

(1)收縮壓在140?160mmHg；

(2)舒張壓在90?100mmHg；

(3)有或無24小時尿蛋白＞0.3gm/L；

(4)有或無水腫；

(5)無其它并發(fā)癥。

2.重癥子癇前期

出現(xiàn)下列一種或多種情況：

(1)收縮壓＞160mmHg或舒張壓＞110mmHg；

(2)24小時尿蛋白＞58111或3+;

(3)24小時尿量＜500ml；

(4)顱腦或視力障礙，表現(xiàn)為頭痛、視力模糊、意識改變；

(5)上腹部或右上腹部疼痛；

(6)肺水腫或紫締；

(7)肝功能損害；

(8)血小板減少;

(9)HELLP綜合征。

3.子癇

(1)子癇前期的病人發(fā)生抽搐，而無法用癲癇或其它腦部情況解

釋；

(2)抽搐前常出現(xiàn)的先兆癥狀有頭痛、反射亢進和上腹部疼痛;

(3)抽搐的發(fā)作與高血壓的程度并不呈正相關(guān)；

(4)子癇常繼發(fā)于腦血管痙攣、微小腦梗塞和腦水腫。

子癇前期或子癇病人麻醉的主要危險

子癇前期和子癇病人的主要病理生理特征是廣泛的血管痙攣、血容量

不足和器官供血不足。

1.心血管系統(tǒng)

(1)血壓劇烈波動;

(2)血容量不足；

(3)病人對出血的耐受力明顯下降；

(4)有左心功能衰竭、肺水腫的危險。

2.子癇病人反流、誤吸的危險增加；

3.由于聲門水腫，導致氣管插管困難；

4.四肢水腫，造成靜脈穿刺困難；

5.出現(xiàn)DIC,發(fā)生難以控制的出血；

6.器官功能受損

(1)腎功能不全，蛋白尿，嚴重者可出現(xiàn)急性腎功能不全；

(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，主要表現(xiàn)為：抽搐、高血壓腦病、

視力障礙、顱內(nèi)出血等；

(3)肝功能衰竭；

(4)血小板減少和溶血；

(5)胎盤功能不全。

7.全麻后蘇醒延遲，主要原因有

(1)使用止痙藥物如地西泮等；

(2)酸中毒；

(3)腎功能減退，造成肌松藥在體內(nèi)蓄積；

(4)硫酸鎂與肌松藥發(fā)揮協(xié)同作用，造成神經(jīng)肌接頭功能障礙。

子癇前期的處理

1.預防子癇發(fā)作，首先要注意子癇發(fā)作的先兆癥狀。對于高危病人

可預防性用藥，常用的有硫酸鎂和其它抗驚厥藥如地西泮、苯巴

比妥類藥物等。

2.控制血壓。常用的藥物有朋苯噠嗪、拉貝洛爾、硝普鈉和硝酸甘

油等。

3.擴充血容量。

4.糾正凝血功能障礙，可補充血小板、新鮮冰凍血漿等。

5.胎兒監(jiān)護。

6.中止妊娠。

子癇的處理原則

1.確保病人良好的氧合。

2.保持呼吸道通暢，預防反流、誤吸。

3.防止母親和胎兒的損傷。

4.給予抗驚厥藥物制止驚厥。

5.治療引起子癇的病因，如控制血壓、中止妊娠等。

子癇前期病人剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉

1.硬膜外阻滯是子癇前期病人剖宮產(chǎn)術(shù)的首選麻醉方法。

(1)如果病人已經(jīng)有嚴重的凝血功能障礙或出現(xiàn)DIC,則應(yīng)選擇

全身麻醉；

(2)在硬膜外用藥后應(yīng)嚴密注意病人的血壓。如硬膜外阻滯后出

現(xiàn)低血壓，應(yīng)擴充血容量，同時給予縮血管藥物。為了預防血壓過度

升高，應(yīng)慎用麻黃堿；

2.當病人出現(xiàn)抽搐或合并嚴重的凝血功能障礙、胎兒宮內(nèi)窘迫時,

應(yīng)選擇全身麻醉。

3.全麻誘導前應(yīng)控制病人的血壓，常用肺苯噠嗪2.5?5mg或拉貝

洛爾5?10mg單次靜脈注射，將收縮壓控制在160mmHg以內(nèi)。氣

管插管前可靜注利多卡因1.5mg/kg或艾司洛爾0.5?1mg/kg預防氣

管插管是的應(yīng)激反應(yīng)。

4.子癇前期病人進行氣管插管時應(yīng)預防反流、誤吸，同時做好插管

困難的準備；

5.全麻誘導常用丙泊酚2mg/kg,琥珀膽堿1.5?2mg/kg,非去極化

肌松藥常選用維庫澳錠和阿曲庫鐵。胎兒娩出后靜脈追加芬太尼。

6.術(shù)畢需等待病人完全清醒，咽喉反射活躍且無喉頭水腫，循環(huán)穩(wěn)

定，無低氧血癥后方能拔除氣管導管。

7.如病人有下列情況，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護治療

（1）反復抽搐發(fā)作；

（2）動脈血氣分析異常，伴有明顯的酸中毒和低氧血癥；

（3）誘導或蘇醒過程發(fā)生反流、誤吸；

（4）明顯的喉水腫；

（5）病人蘇醒延遲；

（6）循環(huán)功能障礙，出現(xiàn)低血壓或嚴重的高血壓，心衰或肺水腫。

四、特殊產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉

前置胎盤和胎盤早剝

1.前置胎盤的產(chǎn)婦常會發(fā)生無痛性陰道出血。出血量可以從少量到

大量出血。胎盤早剝常發(fā)生疼痛性陰道出血，部分病人可以伴有

凝血功能異常，因此術(shù)前應(yīng)檢查凝血功能。

2.少量出血，且無嚴重血容量不足，血壓正常的產(chǎn)婦，依然可以選

擇連續(xù)硬膜外阻滯。如果產(chǎn)婦出血量較大，并且已經(jīng)有明顯的血

容量不足，血壓下降，則應(yīng)選擇全身麻醉。

3.全麻誘導常用氯胺酮和琥珀膽堿。

4.麻醉前應(yīng)建立通暢的靜脈通路，一般用16G針穿刺靜脈。術(shù)中應(yīng)

糾正血容量不足。

合并風濕性瓣膜病變產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)術(shù)

1.患有風濕性瓣膜病變的產(chǎn)婦常在妊娠后期出現(xiàn)心功能不全的癥狀,

如端坐呼吸、氣急、全身水腫等。麻醉和手術(shù)的危險主要取決于

病人的心功能狀況。

2.硬膜外阻滯適合于二尖瓣病變和主動脈瓣關(guān)閉不全的病人。硬膜

外阻滯后由于外周血管擴張，回心血量減少，減輕了肺動脈和肺

毛細血管壓力，因此減輕了心臟的負擔，病人心衰癥狀得以減輕。

同時由于硬膜外阻滯后病人疼痛消失，心率也能夠減慢。由于瓣

膜病變的病人常有嚴重的水腫，病人又氣急不能平臥，遇此可取

坐位進行硬膜外穿刺，成功后開放靜脈，經(jīng)硬膜外導管分次注入

2%利多卡因，直至阻滯平面滿意，病人氣急癥狀逐步緩解，能夠

平臥時即可開始手術(shù)。

3.主動脈瓣狹窄的病人常不能耐受低血壓，因此硬膜外阻滯時應(yīng)注

意維持好病人的血壓，以免血壓下降造成心肌缺血。嚴重的主動

脈瓣狹窄的病人對血壓下降的耐受力更差，也可以考慮在全身麻

醉下進行剖宮產(chǎn)術(shù)。

五、分娩硬膜外止痛

分娩疼痛的特點

1.第一產(chǎn)程疼痛為宮縮痛，由T972脊交感神經(jīng)傳導。疼痛表現(xiàn)為下

腹部陣發(fā)性絞痛，可彌散至背部和腿部。常伴有過度通氣和不規(guī)

則的屏氣。

2.第二產(chǎn)程主要是會陰痛，由低神經(jīng)傳導。疼痛呈持續(xù)性銳痛，陣

發(fā)性加劇，產(chǎn)婦常能精確定位。當宮口開全時，可出現(xiàn)前額和上

唇出汗，伴有短暫的惡心和嘔吐。

硬膜外止痛的適應(yīng)證、禁忌證和時機

1.硬膜外止痛的適應(yīng)證、禁忌證同剖宮產(chǎn)術(shù)的硬膜外阻滯。

2.為了避免第一產(chǎn)程延長，硬膜外止痛一般應(yīng)在初產(chǎn)婦宮口開至6

cm或經(jīng)產(chǎn)婦宮口開至4cm時開始。

3.硬膜外止痛開始前應(yīng)首先開放靜脈（常用18G穿刺針），輸入乳

酸鈉Ringer液500ml,并準備好各種搶救用品。

硬膜外穿刺和局麻藥初量

1.常規(guī)穿刺L2、3硬膜外間隙，留置硬膜外導管5cm。如果產(chǎn)婦已經(jīng)

開始靜脈滴注縮宮素，應(yīng)在穿刺操作前暫停滴注，以減少子宮收

縮的頻度。

2.經(jīng)硬膜外導管注入內(nèi)含1:20萬腎上腺素的0.25%布比卡因4ml作

為試驗劑量，注藥后每隔5分鐘測定產(chǎn)婦的血壓和心率。應(yīng)及時

發(fā)現(xiàn)局麻藥入蛛網(wǎng)膜下腔或注入血管的癥狀。

3.試驗劑量注入10分鐘后若無陽性發(fā)現(xiàn)，可分次注入3?4ml0.25%

布比卡因，直至初量達10?15ml,控制硬膜外阻滯平面在T9以

下。

硬膜外止痛的維持

1.分次注藥維持

(1)首次追加注射0.25%布比卡因6-8ml,內(nèi)加芬太尼0.05mg。

以后按需追加0.25%布比卡因4?6ml/次，一般每2小時應(yīng)追加一次

布比卡因；

(2)4小時內(nèi)布比卡因總量應(yīng)控制在2mg7kg；

2.持續(xù)硬膜外注射

常用0.125%布比卡因(內(nèi)含芬太尼2gg/ml)持續(xù)硬膜外注射,

一般6?8ml/hr；

3.患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)

負荷劑量：0.125%布比卡因+芬太尼25咯8?15ml；

持續(xù)劑量：0.04?0.065%布比卡因+芬太尼2pig/ml,5?15ml/hr

追加劑量：5?10ml

鎖定時間：15min

第十四篇創(chuàng)傷病人麻醉常規(guī)

一、麻醉前應(yīng)了解以下情況

A(airway)：氣道是否通暢，通過呼吸的聲音和聽診來判斷；

B(breathing)：氧合和通氣是否充分，監(jiān)測脈搏氧飽和度、血氣

分析和胸部攝片；

C(circulation)：判斷是否有休克，休克體征包括面色蒼白、心

率增快、低血壓、四肢厥冷，病人可能出現(xiàn)煩燥、呼吸淺速、呼吸困

難；

D(disability)：有無明顯肉眼可見的頸椎損傷、肌肉骨骼的畸形

以及運動和感覺功能受損；了解意識狀態(tài)，瞳孔大小，對光反射等以

估計是否存在顱腦外傷，并進行Glasgow評分；

E(exposure)：完全去除病人的衣物，進行詳維的體格檢查，觀

察病人全身是否存在創(chuàng)傷，高度關(guān)注脾破裂和氣胸；進行快速的診斷

性檢查如攝片和B超。

另外，還應(yīng)了解病人最后進食時間、原來健康狀況和有關(guān)的急診

化驗及檢查結(jié)果。

二、緊急處理包括動、靜脈穿刺置管，輸血補液，供氧及其它麻醉

前準備，但重點是以下幾項。

2.氣道處理：任何創(chuàng)傷病人必須注意呼吸的情況、氣管的位置及雙側(cè)

呼吸音，如遇以下情況應(yīng)作緊急處理

(1)意識喪失后舌根下墜所致的上呼吸道梗阻；

(2)因嘔吐物、異物或其它碎片等誤吸引起的氣道阻塞；

(3)因口腔外傷如雙側(cè)下頜骨骨折所致的急性軟組織水腫或出

血引起的氣道梗阻。

處理原則是解除氣道梗阻，建立通暢的呼吸道，以便充分供氧，具體

如下：

(1)對能保持自主呼吸的病人，可采用清潔口腔，吸出血塊或嘔

吐物，結(jié)扎口腔內(nèi)活動性出血點，頭部后仰和托起下頜骨以及放置口

咽或鼻咽通氣道等措施；

(2)深昏迷病人或下頜骨骨折者應(yīng)作氣管插管；

(3)當存在口腔解剖變異，聲門暴露困難或喉頭水腫而不能插管

者應(yīng)做氣管切開，情況緊急時可用粗針頭做環(huán)甲膜穿刺。

2.急診氣胸處理

(1)張力性氣胸常表現(xiàn)為呼吸淺速，縱隔、氣管移位，氣胸

側(cè)呼吸音減弱或消失。一旦懷疑或確立診斷應(yīng)立即用粗針行胸腔穿刺,

穿刺點在鎖骨中線第二肋間，然后用水封瓶引流。應(yīng)注意若病人已有

閉合性氣胸卻未能及時發(fā)現(xiàn)并處理，則全麻誘導后由于正壓通氣將發(fā)

展為張力性氣胸，造成致命并發(fā)癥，此時，麻醉醫(yī)生應(yīng)該迅速采取措

施，將閉合性氣胸變?yōu)殚_放性氣胸，切勿因等待胸外科醫(yī)生而耽誤搶

救時間；

(2)大量血胸表現(xiàn)為呼吸音降低，氣管、縱膈移位，常伴有

低血壓、心動過速和呼吸困難，應(yīng)作胸腔引流。若引流量大于1500ml

或出血持續(xù)超過2()()ml/hr,則有剖胸探查指征；

(3)連枷胸注意呼吸困難，經(jīng)給氧、鎮(zhèn)痛仍有低氧血癥則應(yīng)

行機械通氣；

(4)開放性氣胸應(yīng)變開放為閉合性氣胸后再進一步處理。

3.循環(huán)管理：創(chuàng)傷性休克病人早期最突出的矛盾是血容量不足，這是

造成全身性生理紊亂的主要原因。因此，在維持好呼吸功能的同時

應(yīng)積極糾正低血容量、維持循環(huán)穩(wěn)定。

表1.低血容量分級

低血容量分級IIIIIIIV

失血占循環(huán)容

量的百分比<1515?3030?40>40

(%)

失血量

<750750—15001500—2000>2000

(ml)

脈搏(bpm)正常100—120120弱>120極弱

收縮壓正常正常低極低

舒張壓正常高低極低

毛細血管再充

正常慢慢消失

盈

冷漠一神志不

意識狀態(tài)清楚煩燥躁動

清

呼吸頻率正常正常氣促氣促

尿量(ml/hr)>3020—305—20<5

三、低血容量病人的術(shù)前準備

1.開放靜脈，如周圍靜脈穿刺有困難應(yīng)立即建立中心靜脈通路，穿

刺針的口徑要足夠粗；

2.補充血容量，低血容量i-n級的病人應(yīng)先補充晶體液（常用

乳酸林格氏液），用量為估計失血量的3倍，并適當用些膠體液；

III—IV級病人所補晶體液與輸血量之比為1:1；急性出血病人的血

紅蛋白應(yīng)保持在10g/dl；

3.IV級病人通常需立即復蘇，進行氣管內(nèi)插管。

四、麻醉處理

（一）麻醉方法的選擇：麻醉方法的選擇取決于

1.病人的健康狀況；

2.創(chuàng)傷范圍和手術(shù)方法；

3.是否對某種麻醉藥物存在禁忌；

4.麻醉醫(yī)師的實踐經(jīng)驗和理論水平。

（二）局麻和阻滯麻醉：僅適用于創(chuàng)傷范圍小，失血少，搶救復蘇滿

意的病人以及單純四肢外傷可選用局麻、神經(jīng)阻滯及硬膜外麻醉。

（三）全身麻醉：適用于嚴重外傷、頭部、軀干、胸腹部的外傷及復

合外傷者

1.麻醉誘導：靜脈麻醉藥可選用依托咪酯、咪達哇侖、芬太尼、

氯胺酮等；肌松藥：由于琥珀膽堿和羅庫澳錠起效快和聲帶松

馳完全，常用于誘導插管。吸入全麻藥：常選用七氟醒、異氟

域和N2O；

2.麻醉維持：用阿片類-02-肌松劑或N2O-O2-肌松劑維持麻醉，

阿片類常選用芬太尼，吸入麻醉劑以七氟酶和異氟酸最常用。

肌松劑以潘庫澳鐵最適合用于休克病人，也可選用維庫澳胺、

阿曲庫錢；

3.輕至中度創(chuàng)傷，通過手術(shù)已經(jīng)滿意地解決了病人的外科情況,

意識清楚，呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，血氣分析和電解質(zhì)正常，術(shù)畢可

拔管；如創(chuàng)傷嚴重，呼吸、循環(huán)功能不穩(wěn)定，術(shù)后應(yīng)保留氣管

導管送至ICU繼續(xù)嚴密觀察和治療。

四、創(chuàng)傷病人的監(jiān)測

應(yīng)根據(jù)病人創(chuàng)傷的嚴重程度、麻醉科的設(shè)備條件及麻醉者的操作

經(jīng)驗等選擇合適的監(jiān)測項目。原則上應(yīng)做到少而精，決不能因為監(jiān)測

而延誤對病人的麻醉與搶救。

1.輕度創(chuàng)傷：應(yīng)監(jiān)測ECG,Bp,SpCh和EtCCh；

2.中度創(chuàng)傷：應(yīng)監(jiān)測有創(chuàng)血壓、ECG、SpCh、EtC02＞尿量、Hb、CVP

和血氣分析；

3.重度創(chuàng)傷：應(yīng)包括有創(chuàng)血壓、ECG、SpCh、EtCCh、CVP、血氣分

析、血糖、Hb、尿量、體溫和凝血功能；按需可監(jiān)測肺動脈壓和心排

血量并作必要的化驗檢查。

五、飽胃病人的麻醉處理

（一）術(shù)前準備

1.了解進食時間、嘔吐情況或（和）消化道出血量；

2.了解血容量、體液平衡狀況和尿量；

3.了解電解質(zhì)平衡和酸堿平衡狀況及病人的意識狀態(tài)；

（二）麻醉選擇

原則上應(yīng)選擇氣管插管，全身麻醉。若預計手術(shù)簡單，且病人一般情

況良好，意識清楚，保護性反射活躍，方可考慮推管內(nèi)阻滯。

（三）麻醉處理

1.若采用椎管內(nèi)阻滯，術(shù)中應(yīng)避免使用抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物，以

免造成返流、誤吸；

2.采用快速序貫誘導（RapidSequenceInduction,RSI）

（四）麻醉維持

一旦確認氣管導管到位后，應(yīng)該追加藥物，完成麻醉的誘導。藥

物包括麻醉性鎮(zhèn)痛藥（阿片類藥物）、吸入麻醉藥和非去極化肌松藥。

（五）蘇醒

手術(shù)結(jié)束后，必須等待病人完全蘇醒，咽喉部保護性反射恢復,

肌肉松弛藥的作用逆轉(zhuǎn)后方能拔除氣管導管。拔管前要吸干凈咽喉部

和氣管內(nèi)分泌物。

第十四篇創(chuàng)傷病人麻醉常規(guī)

一、麻醉前應(yīng)了解以下情況

A（airway）：氣道是否通暢，通過呼吸的聲音和聽診來判斷；

B（breathing）：氧合和通氣是否充分，監(jiān)測脈搏氧飽和度、血氣

分析和胸部攝片；

C(circulation)：判斷是否有休克，休克體征包括面色蒼白、心

率增快、低血壓、四肢厥冷，病人可能出現(xiàn)煩燥、呼吸淺速、呼吸困

難；

D(disability)：有無明顯肉眼可見的頸椎損傷、肌肉骨骼的畸形

以及運動和感覺功能受損；了解意識狀態(tài)，瞳孔大小，對光反射等以

估計是否存在顱腦外傷，并進行Glasgow評分；

E(exposure)：完全去除病人的衣物，進行詳細的體格檢查，觀

察病人全身是否存在創(chuàng)傷，高度關(guān)注脾破裂和氣胸；進行快速的診斷

性檢查如攝片和B超。

另外，還應(yīng)了解病人最后進食時間、原來健康狀況和有關(guān)的急診

化驗及檢查結(jié)果。

二、緊急處理包括動、靜脈穿刺置管，輸血補液，供氧及其它麻醉

前準備，但重點是以下幾項。

4.氣道處理：任何創(chuàng)傷病人必須注意呼吸的情況、氣管的位置及雙側(cè)

呼吸音，如遇以下情況應(yīng)作緊急處理

(4)意識喪失后舌根下墜所致的上呼吸道梗阻；

(5)因嘔吐物、異物或其它碎片等誤吸引起的氣道阻塞；

(6)因口腔外傷如雙側(cè)下頜骨骨折所致的急性軟組織水腫或出

血引起的氣道梗阻。

處理原則是解除氣道梗阻，建立通暢的呼吸道，以便充分供氧，具體

如下：

（4）對能保持自主呼吸的病人，可采用清潔口腔，吸出血塊或嘔

吐物，結(jié)扎口腔內(nèi)活動性出血點，頭部后仰和托起下頜骨以及放置口

咽或鼻咽通氣道等措施；

（5）深昏迷病人或下頜骨骨折者應(yīng)作氣管插管；

（6）當存在口腔解剖變異，聲門暴露困難或喉頭水腫而不能插管

者應(yīng)做氣管切開，情況緊急時可用粗針頭做環(huán)甲膜穿刺。

2.急診氣胸處理

（5）張力性氣胸常表現(xiàn)為呼吸淺速，縱隔、氣管移位，氣胸

側(cè)呼吸音減弱或消失。一旦懷疑或確立診斷應(yīng)立即用粗針行胸腔穿刺,

穿刺點在鎖骨中線第二肋間，然后用水封瓶引流。應(yīng)注意若病人已有

閉合性氣胸卻未能及時發(fā)現(xiàn)并處理，則全麻誘導后由于正壓通氣將發(fā)

展為張力性氣胸，造成致命并發(fā)癥，此時，麻醉醫(yī)生應(yīng)該迅速采取措

施，將閉合性氣胸變?yōu)殚_放性氣胸，切勿因等待胸外科醫(yī)生而耽誤搶

救時間；

（6）大量血胸表現(xiàn)為呼吸音降低，氣管、縱膈移位，常伴有

低血壓、心動過速和呼吸困難，應(yīng)作胸腔引流。若引流量大于1500ml

或出血持續(xù)超過200ml/hr,則有剖胸探查指征；

（7）連枷胸注意呼吸困難，經(jīng)給氧、鎮(zhèn)痛仍有低氧血癥則應(yīng)

行機械通氣；

（8）開放性氣胸應(yīng)變開放為閉合性氣胸后再進一步處理。

5.循環(huán)管理：創(chuàng)傷性休克病人早期最突出的矛盾是血容量不足，這是

造成全身性生理紊亂的主要原因。因此，在維持好呼吸功能的同時

應(yīng)積極糾正低血容量、維持循環(huán)穩(wěn)定。

表1.低血容量分級

低血容量分級IIIIIIIV

失血占循環(huán)容

量的百分比<1515?3030?40>40

(%)

失血量

<750750—15001500—2000>2000

(ml)

脈搏(bpm)正常100—120120弱>120極弱

收縮壓正常正常低極低

舒張壓正常高低極低

毛細血管再充

正常慢慢消失

盈

冷漠一神志不

意識狀態(tài)清楚煩燥躁動

清

呼吸頻率正常正常氣促氣促

尿量(ml/hr)>3020—305—20<5

三、低血容量病人的術(shù)前準備

1.開放靜脈，如周圍靜脈穿刺有困難應(yīng)立即建立中心靜脈通路，穿

刺針的口徑要足夠粗；

4.補充血容量，低血容量I—II級的病人應(yīng)先補充晶體液（常用

乳酸林格氏液），用量為估計失血量的3倍，并適當用些膠體液；

III—IV級病人所補晶體液與輸血量之比為1:1;急性出血病人的血

紅蛋白應(yīng)保持在10g/dl；

5.IV級病人通常需立即復蘇，進行氣管內(nèi)插管。

四、麻醉處理

（一）麻醉方法的選擇：麻醉方法的選擇取決于

5.病人的健康狀況；

6.創(chuàng)傷范圍和手術(shù)方法；

7.是否對某種麻醉藥物存在禁忌；

8.麻醉醫(yī)師的實踐經(jīng)驗和理論水平。

（二）局麻和阻滯麻醉：僅適用于創(chuàng)傷范圍小，失血少，搶救復蘇滿

意的病人以及單純四肢外傷可選用局麻、神經(jīng)阻滯及硬膜外麻醉。

（三）全身麻醉：適用于嚴重外傷、頭部、軀干、胸腹部的外傷及復

合外傷者

4.麻醉誘導：靜脈麻醉藥可選用依托咪酯、咪達嗖侖、芬太尼、

氯胺酮等；肌松藥：由于琥珀膽堿和羅庫溟核起效快和聲帶松

馳完全，常用于誘導插管。吸入全麻藥：常選用七氟醍、異氟

醒和N2O；

5.麻醉維持：用阿片類-02■肌松劑或N2O-O2-肌松劑維持麻醉，

阿片類常選用芬太尼，吸入麻醉劑以七氟醒和異氟醒最常用。

肌松劑以潘庫澳籍最適合用于休克病人，也可選用維庫濱胺、

阿曲庫鐵；

6.輕至中度創(chuàng)傷，通過手術(shù)已經(jīng)滿意地解決了病人的外科情況,

意識清楚，呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，血氣分析和電解質(zhì)正常，術(shù)畢可

拔管；如創(chuàng)傷嚴重，呼吸、循環(huán)功能不穩(wěn)定，術(shù)后應(yīng)保留氣管

導管送至ICU繼續(xù)嚴密觀察和治療。

四、創(chuàng)傷病人的監(jiān)測

應(yīng)根據(jù)病人創(chuàng)傷的嚴重程度、麻醉科的設(shè)備條件及麻醉者的操作

經(jīng)驗等選擇合適的監(jiān)測項目。原則上應(yīng)做到少而精，決不能因為監(jiān)測

而延誤對病人的麻醉與搶救。

1.輕度創(chuàng)傷：應(yīng)監(jiān)測ECG,Bp,SpO2和EtCCh；

2.中度創(chuàng)傷：應(yīng)監(jiān)測有創(chuàng)血壓、ECG、SpCh、EtCCh、尿量、Hb、CVP

和血氣分析；

3.重度創(chuàng)傷：應(yīng)包括有創(chuàng)血壓、ECG、SpCh、EtCO2.CVP、血氣分

析、血糖、Hb、尿量、體溫和凝血功能；按需可監(jiān)測肺動脈壓和心排

血量并作必要的化驗檢查。

五、飽胃病人的麻醉處理

（一）術(shù)前準備

4.了解進食時間、嘔吐情況或（和）消化道出血量；

5.了解血容量、體液平衡狀況和尿量；

6.了解電解質(zhì)平衡和酸堿平衡狀況及病人的意識狀態(tài)；

（二）麻醉選擇

原則上應(yīng)選擇氣管插管，全身麻醉。若預計手術(shù)簡單，且病人一般情

況良好，意識清楚，保護性反射活躍，方可考慮椎管內(nèi)阻滯。

（三）麻醉處理

1.若采用椎管內(nèi)阻滯，術(shù)中應(yīng)避免使用抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物，以

免造成返流、誤吸；

2.采用快速序貫誘導（RapidSequenceInduction,RSI）

（四）麻醉維持

一旦確認氣管導管到位后，應(yīng)該追加藥物，完成麻醉的誘導。藥

物包括麻醉性鎮(zhèn)痛藥（阿片類藥物）、吸入麻醉藥和非去極化肌松藥。

（五）蘇醒

手術(shù)結(jié)束后，必須等待病人完全蘇醒，咽喉部保護性反射恢復,

肌肉松弛藥的作用逆轉(zhuǎn)后方能拔除氣管導管。拔管前要吸干凈咽喉部

和氣管內(nèi)分泌物。

第二十七篇肥胖病人麻醉常規(guī)

一、肥胖的定義

肥胖的程度通常是根據(jù)體重指數(shù)來判斷的(見表1),體重指數(shù)=

體重(kg)/身高'n?)男性肥胖病人的脂肪常堆積在上腹部，女性病人

多集中在大腿、臀部和下腹部。而且女性因肥胖并發(fā)呼吸和心血管疾

病者較男性少。

去1伐雷拒勃勺即胖場￥豕

體重揩教正常

體重指數(shù)26?29超重

體重指數(shù)30?40肥胖

體重指數(shù)＞41病態(tài)肥胖

二、肥胖病人的解剖和生理特點

1,肥胖病人麻醉中氣道管理比較困難，主要原因是：

(1)頸部粗短，活動受限；

(2)咽喉部軟組織過多；

(3)喉頭較高，聲門顯露比較困難；

(4)舌肥大，影響上呼吸道通暢程度。

2,肥胖病人食管裂孔疝的發(fā)生率、腹內(nèi)壓及胃內(nèi)容物的量和酸度都

較一般病人高，因此發(fā)生誤吸和吸入性肺炎的危險性也相應(yīng)增加；

3.肥胖病人的胸壁順應(yīng)性和肺容量下降，而氧耗量、C02的產(chǎn)生和呼

吸做功均增加，因此易引起肥胖低通氣綜合征而導致低氧血癥和二氧

化碳潴留；

4.體重和氧耗量的增加，使肥胖病人循環(huán)系統(tǒng)負擔顯著增加，肥

胖病人心血管變化如下：

(1)心輸出量增加

(2)血容量增加

(3)體循環(huán)血壓增高

(4)肺動脈壓增高

(5)心室肥大

上述解剖和生理變化在肥胖和病態(tài)肥胖的病人中尤為明顯，因此

遇到肥胖病人應(yīng)該精確測量體重和身高，計算出體重指數(shù)，對達到肥

胖和病態(tài)肥胖診斷標準的病人應(yīng)予以高度的重視，做好必要的術(shù)前準

備。

三、術(shù)前準備

1.肥胖病人麻醉前應(yīng)重點了解是否存在氣道梗阻、心血管、呼吸、

胃腸道及代謝等器官系統(tǒng)的病理改變。

2.術(shù)前適當減肥。

3.術(shù)前給予比受體拮抗劑、滅吐靈和(或)制酸劑可減少肥胖

病人胃內(nèi)容物的量和酸度。如果準備行清醒插管或纖維支氣管鏡

引導插管，術(shù)前應(yīng)給予抗膽堿藥。伴有肥胖低通氣綜合征和睡眠呼

吸暫停綜合征的病人一般不必在術(shù)前給予鎮(zhèn)靜、催眠和阿片類藥

物，而其他肥胖病人術(shù)前用藥量也應(yīng)酌減。

4.術(shù)前訪視病人時還應(yīng)注意病人的外周靜脈充盈情況，便于麻醉

時建立靜脈通路。若病人的外周靜脈條件很差，應(yīng)在麻醉前考慮好

建立深靜脈通路的途徑，以保證手術(shù)安全進行。

四、術(shù)中監(jiān)護：肥胖病人術(shù)中常用的監(jiān)測項目見下表

表2肥胖病人術(shù)中常用監(jiān)測

監(jiān)測項目指征監(jiān)測目的

直接動脈內(nèi)測中等以上手術(shù)測壓、檢查血氣分析

壓

CVP和肺動脈伴有心功能不全者監(jiān)測心功能，指導臨床治療

壓

PetCOz和SpOz中等以上手術(shù)防止通氣不足和低氧血癥

神經(jīng)刺激器全麻手術(shù)指導使用肌松藥

五、術(shù)中管理

1.肥胖病人麻醉的基本要求

(1)保持呼吸道通暢；

(2)既有良好的肌肉松弛，又要避免肌肉松弛藥的殘留作用;

(3)維持良好的氧合和通氣；

(4)有效的術(shù)后止痛。

2.肥胖病人局部麻醉的主要特點

(1)難以安置滿意的體位；

(2)神經(jīng)定位標志不清，因此必要時可使用外周神經(jīng)刺激器尋找神

經(jīng)干，使阻滯操作準確易行；

(3)下腹和下肢的手術(shù)可選用腰麻，但局麻藥的劑量應(yīng)較一般病人

減少20?25%。特別肥胖的病人取坐位穿刺可使腰麻針易于定位并提

高成功率；

(4)肥胖病人行硬膜外阻滯比較安全，但局麻藥的劑量應(yīng)減少。如

果阻滯平面過高，可予氣管插管加淺全麻。硬膜外阻滯的病人術(shù)后可

通過硬膜外導管止痛。

3.肥胖病人的氣道管理比較困難，因此除非是特別短小的手術(shù)，一

般全麻都必須氣管插管、控制呼吸。

(1)病態(tài)肥胖、預計氣管插管有困難或伴有睡眠呼吸暫停綜合征和

心肺功能損害的肥胖病人可行清醒插管，插管前應(yīng)做好氣管表面麻醉

以減少病人的不適和插管的難度；

(2)如果病人咽部較寬，會厭和聲帶能暴露清楚，選擇全麻誘導后

插管比較安全。肥胖病人容易發(fā)生胃內(nèi)容物返流和誤吸，因此在快速

誘導時應(yīng)壓迫環(huán)狀軟骨；

(3)肥胖病人肺容量減少而氧耗增加，在呼吸暫停時迅速出現(xiàn)血紅

蛋白去飽和，因此插管前應(yīng)給氧去氮；

(4)部分肥胖病人仰臥位時可出現(xiàn)呼吸困難，全麻誘導需要在半坐

位下進行，至插管完成后改為仰臥位；

4.全麻誘導和維持

(1)靜脈全麻藥的劑量應(yīng)根據(jù)病人的實際耐量給予。肥胖病人肺內(nèi)

分流增加，容易發(fā)生低氧血癥，術(shù)中最低吸入氧濃度應(yīng)維持在50%,

因此在使用N2O時需注意吸入濃度不超過50%0與一般病人相比，

肥胖病人吸入麻醉藥經(jīng)體內(nèi)代謝較多，因此在體內(nèi)代謝較少的地氟釀

和七氟醒是理想的吸入麻醉藥；

(2)肥胖病人的全麻一般采用靜吸復合全麻，即復合使用肌松藥、

吸入全麻藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和O2—N2。。肌松藥可選擇阿曲庫錢、羅

庫濱鐵和維庫溟鐵，術(shù)中需要進行神經(jīng)肌肉功能監(jiān)測；

(3)全麻使肥胖病人的通氣狀況更趨惡化，因此術(shù)中必須控制呼吸,

吸入氧濃度不應(yīng)低于50%,并監(jiān)測脈搏氧飽和度或動脈血氣來評價全

身氧合情況；

(4)術(shù)畢應(yīng)待病人完全清醒且肌力恢復正常后再拔除氣管導管。

六、術(shù)后管理

1.鼻導管或面罩給氧至少24小時；

2.早期取半坐位，有利于呼吸運動；

3.監(jiān)測脈搏氧飽和度；

4.鼓勵病人早期活動；

5.給予有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛；

6.當病人出現(xiàn)上呼吸道梗阻癥狀時，應(yīng)及時進行如下處理：

(1)托下頜；

(2)放置鼻咽或口咽通氣道；

(3)給氧；

(4)清除咽喉部分泌物；

(5)必要時用CPAP面罩；

(6)上述處理無效時，可考慮重新氣管插管。

第二十一篇腹部外科手術(shù)麻醉常規(guī)

一、腹部外科麻醉的特點

1.腹部外科手術(shù)需要良好的肌肉松弛，尤其在腹腔探查、關(guān)腹等

操作時所需肌松要求最高；

2.腹腔臟器受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)雙重支配，內(nèi)臟牽拉反應(yīng)與

內(nèi)臟的神經(jīng)支配有關(guān)。因此腹部外科手術(shù)中常需要追加麻醉性

鎮(zhèn)痛藥抑制內(nèi)臟牽拉痛，追加阿托品抑制內(nèi)臟牽拉所造成的心

動過緩；

3.擇期腹部外科手術(shù)的病人常有胃腸道梗阻或功能紊亂，造成嘔

吐、腹瀉或液體轉(zhuǎn)移至第三間隙，導致水、電解質(zhì)和酸堿平衡

紊亂。上述病理生理改變一般已在術(shù)前得到糾正，但麻醉醫(yī)生

仍應(yīng)保持高度警惕；

4.消化道腫瘤、潰瘍病人可繼發(fā)消化道出血和貧血，同時伴有營

養(yǎng)不良，應(yīng)在術(shù)前加以糾正；

5.膽道疾病常伴有感染、阻塞性黃疸；門脈高壓癥病人則發(fā)生于

肝硬化基礎(chǔ)，兩者都可以引起肝功能損害和出凝血功能異常，

術(shù)中應(yīng)注意保護肝功能，改善凝血功能；

6.腹部外科急診病人多，常見的有感染、創(chuàng)傷、穿孔、梗阻和栓

塞等，病情差異大，嚴重的病人常伴有血容量不足、休克、內(nèi)

環(huán)境紊亂和飽胃等C術(shù)前應(yīng)爭取時間訪視病人，對病情進行綜

合評估，力爭在最短的時間做一些必要的術(shù)前準備，使病情有

所改善，并有時間制訂合理和安全的麻醉方案。

二、腹部外科手術(shù)的麻醉選擇

（一）全身麻醉

1.優(yōu)點

（1）適合于各種手術(shù)和各類病人，無禁忌證；

（2）確保呼吸道通暢和控制呼吸；

（3）誘導快速，麻醉深度調(diào)節(jié)靈活、方便。

2.缺點

（1）術(shù)中及麻醉蘇醒階段有反流、誤吸的可能。

（2）全身麻醉可能引起較劇烈的血流動力學波動

（二）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（脊麻）或連續(xù)硬膜外麻醉僅適用于下腹

部以下，手術(shù)時間2?3小時之內(nèi)的手術(shù)，如斜疝修補、肛門、

會陰區(qū)手術(shù)等，效果確切可靠。

（三）聯(lián)合麻醉

即硬膜外阻滯加淺全麻，具有硬膜外阻滯和全麻的優(yōu)、缺點。目

前已經(jīng)成為上腹部大手術(shù)（如肝葉切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、全

胃切除術(shù)和門體分流術(shù)等）的首選麻醉方法。

1.優(yōu)點

（1）病人術(shù)中意識喪失，蘇醒迅速、舒適；

（2）聯(lián)合麻醉使局麻藥和全麻藥量都下降，因此減少了麻醉藥物

的不良反應(yīng)；

（3）術(shù)后止痛完善，有利于維持循環(huán)穩(wěn)定。對呼吸功能的維護和

康復也有幫助。

2.缺點

(1)聯(lián)合麻醉比單獨實施硬膜外阻滯或全麻時更容易出現(xiàn)低血

壓，因此血管活性藥物如麻黃堿、苯福林的用量明顯增加；

(2)操作復雜，比較費時。

三、腹部手術(shù)的術(shù)中管理

麻醉監(jiān)測

應(yīng)依據(jù)手術(shù)大小、病情輕重等選擇恰當?shù)谋O(jiān)護項目。

1.一般腹部中、小手術(shù)，采用硬膜外阻滯或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，可

監(jiān)測無創(chuàng)血壓、ECG、SpO2;

2.大手術(shù)，但病人一般情況良好，實施全麻或聯(lián)合麻醉者，應(yīng)進

行直接動脈內(nèi)測壓、ECG、SpCh、PetCCh、尿量監(jiān)測；

3.大手術(shù)，預計術(shù)中出血量較多，或病人一般情況較差者，應(yīng)增

加CVP和體溫監(jiān)測等0

麻醉管理

1.補充液體喪失，防治血容量不足

(1)腹部外科術(shù)中液體喪失的主要途徑有腸道和腸系膜水腫、腹

腔創(chuàng)面蒸發(fā)和胃腸減壓等，應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面大小、手術(shù)時間長短及胃管中

引流液的多寡補充LR溶液；

(2)術(shù)前液體喪失和術(shù)中出血應(yīng)及時補給；

(3)肝硬化、肝功能不全的病人術(shù)中可喪失大量腹水，內(nèi)含有豐

富的蛋白質(zhì)，因此需要補充25%白蛋白和血漿；

(4)術(shù)中出現(xiàn)頑固性低血壓，不能用麻醉過深或硬膜外阻滯解釋,

應(yīng)及時監(jiān)測CVP,排除血容量不足。

2.維持肌肉松弛，給外科操作創(chuàng)造良好的條件

（1）聯(lián)合麻醉下進行腹部手術(shù)理應(yīng)有較好的肌松效果。術(shù)中應(yīng)及

時追加足量的局麻藥，防止阻滯平面逐漸變窄甚至隹滯效果脫節(jié)。經(jīng)

過長時間的腹部手術(shù)后，腸管水腫、擴張，體積增加，可造成關(guān)腹困

難，可在關(guān)腹前靜脈給予琥珀膽堿；

（2）全身麻醉同樣可在手術(shù)結(jié)束時遇到腹肌緊張，關(guān)腹困難，可

靜脈給予琥珀膽堿，也可給予中、短效非去極化肌松藥維庫溟鐵、阿

曲庫鐵或美維松。

3.消除不良神經(jīng)反射，保證手術(shù)安全

（1）術(shù)中牽拉膽囊或刺激膽管（或結(jié)腸、子宮和輸卵管等）可能

出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，造成心動過緩。應(yīng)當重視的是，術(shù)中牽拉膽囊或

膽管時也正是硬膜外阻滯的作用高峰時間，同時又有腹腔拉鉤壓迫下

腔靜脈造成回心血量減少，若術(shù)前存在血容量不足未能滿意糾正，就

很容易引起血壓降低，心率減慢，嚴重者甚至造成心跳驟停。因此,

進腹后補足血容量，并按需給予麻黃堿維持血壓常能預防牽拉膽囊或

膽管時的血流動力學擾亂，必要時還可追加阿托品0.3?0.5mg；

（2）牽拉小腸和腸系膜可引起血壓下降、心動過速和顏面潮紅,

一般認為由于PGBa釋放入血所致。靜注0.1?0.2mg苯福林常有良

好的效果；

（3）術(shù)中刺激膈肌（胃擴張、手術(shù)操作、拉鉤或敷料等）可引起

呃逆，妨礙手術(shù)操作。處理應(yīng)首先解除刺激，如吸除胃內(nèi)容物等。全

麻時應(yīng)加深麻醉，同時追加肌松藥。

4.飽胃病人的處理

5.維護呼吸功能

6.保持體溫應(yīng)使用血液加溫器，減少術(shù)中熱量喪失。

四、常見腹部手術(shù)的麻醉

阻塞性黃疸

1.阻塞性黃疸的病人常有凝血功能減退，肌松藥的代謝異常，術(shù)后

容易出現(xiàn)腎功能不全；

2.麻醉常選擇硬膜外阻滯、全麻或聯(lián)合麻醉，阻塞性黃疸的病人硬

膜外局麻藥耐量較小，應(yīng)注意控制劑量；

3.術(shù)中可補充VitK1,如病人有出血傾向，可補充新鮮冰凍血漿

(FFP)；

4.防治術(shù)后腎功能不全的主要措施是避免術(shù)中低血壓和低血容量，

若血容量已經(jīng)補足，而依然尿少時可給予甘露醇或速尿。

脾臟切除

1.目前因血吸蟲病而切除脾臟的手術(shù)已經(jīng)罕見。多數(shù)病人患有血液

病，表現(xiàn)為貧血、血小板減少，有出血傾向，病人往往已經(jīng)長期

服用腎上腺皮質(zhì)激素；

2.擇期脾臟切除術(shù)常選擇聯(lián)合麻醉，但有血小板減少、出血傾向的

病人宜選用全麻；急診脾破裂手術(shù)也以選擇全麻為宜；

3.脾臟手術(shù)應(yīng)有直接動脈內(nèi)測壓，同時應(yīng)建立通暢的靜脈，防止術(shù)

中大出血;

4.血小板低于20000/mm3的病人應(yīng)準備好血小板懸液，待脾臟切除

后輸入。

部分肝切除

1.適應(yīng)證有原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌、肝血管瘤等，我國以原發(fā)性肝癌

多見，病人一般有乙型肝炎病史，伴有不同程度的肝硬化，手術(shù)

危險取決于肝功能狀況和腫瘤生長的部位；

2.一般選擇聯(lián)合麻醉，穿刺T8一9或T9」。硬膜外間隙，全麻誘導（見

聯(lián)合麻醉）常用丙泊酚、芬太尼和羅庫謨鐵，氣管插管后在硬膜

外阻滯基礎(chǔ)上維持用吸入麻醉藥，N2O-O2和非去極化肌松藥，

術(shù)畢可早期清醒拔管；

3.常規(guī)直接動脈內(nèi)測壓。應(yīng)做好大量輸血的準備，特別是第八段肝

癌切除術(shù)，應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓；

4.為減少術(shù)中出血，維持中心靜脈壓在較低水平（4?6cmH2O）;

5.少數(shù)病人術(shù)中需阻斷下腔靜脈（無血切肝或取癌栓），此時會出

現(xiàn)嚴重低血壓，需要快速補液、輔以血管活性藥物苯福林、多巴

胺等。

6.肝門阻斷和大出血可使肝功能減退，大量輸血后容易引起枸椽酸

中毒、低鈣，需要補充鈣劑。

門體循環(huán)分流術(shù)

1.病人為肝硬化、門脈高壓癥患者，以往曾有上消化道出血史，可

能伴有肝功能不全、腹水和黃疸；

2.一般選擇聯(lián)合麻醉，麻醉用藥無特殊。術(shù)中出血較多，應(yīng)有足夠

粗的靜脈通路，術(shù)中需要直接動脈內(nèi)測壓和CVP監(jiān)測。術(shù)中補液

以LR液為主；

3.機械通氣應(yīng)保證足夠的氧合和正常的二氧化碳分壓，避免低碳酸

血癥；

4.少數(shù)病人術(shù)前有大量腹水，進腹后腹水引流一般不會引起明顯的

血流動力學擾亂。但術(shù)中由于腹水繼續(xù)生成和丟失，會引起低血

容量、低血壓和少尿，應(yīng)及時補充膠體液（25%白蛋白、血漿）；

5.少尿常由低血容量和低血壓引起，因此術(shù)中應(yīng)及時補足血容量。

若少尿仍未糾正，可超量補液使CVP達到18?20cmH2O,然后

靜脈給予甘露醇或速尿；

胰十二指腸切除術(shù)

1.病人多為惡性腫瘤患者，常伴有阻塞性黃疸；

2.可選擇聯(lián)合麻醉和全麻，手術(shù)時間冗長，術(shù)中液體喪失甚多，需

注意補充。術(shù)中應(yīng)注意保持病人體溫，防止體溫過低。

腹腔鏡手術(shù)

1.常規(guī)選擇全身麻醉，控制呼吸；

2.人工氣腹對呼吸、循環(huán)功能有較大的干擾，主要表現(xiàn)為功能殘氣

量減少，氣道阻力和氣道壓力增加，通氣/血流比例失調(diào)，下腔靜

脈回流受阻。如氣體注入腹膜外，可以引起氣胸、皮下氣腫、心

包氣腫和縱膈氣腫。人工氣腹還增加反流、誤吸發(fā)生率；

3.術(shù)中應(yīng)監(jiān)測ECG、無創(chuàng)血壓、SpCh、PetCO2.氣道阻力、潮氣量

等;

4.建立人工氣腹后應(yīng)及時調(diào)整呼吸支持參數(shù)，可減少潮氣量，增加

呼吸頻率。

第三十篇肝移植手術(shù)麻醉常規(guī)

一、麻醉前準備

1.麻醉物品準備

穿刺物品數(shù)量監(jiān)護及輔助設(shè)數(shù)量

備

20F動脈針2Physio-Control1

監(jiān)護儀

3腔穿刺針1DatexUltima氣1

體監(jiān)護儀

7F擴張器2壓力換能器2

18F穿刺針2溫度傳感器1

16F穿刺針2血液加溫器2

麻醉用品電熱毯1

7F氣管導管1注射空針（泵）2

咽喉鏡1微滴泵1

麻醉藥品空氣壓縮泵1

硫噴妥鈉1水浴2

芬太尼15其它藥品

pipecurium1()硫嗖嘿吟

安氟醒1（瓶）甲基強的松龍Img

5%葡萄糖液4（瓶）PAMBA10（支）

多巴胺20(支)VitKl10（支）

去甲腎上腺素10（支）白蛋白300克

25%甘露醇4（瓶）全血若干

5%碳酸氫鈉4（瓶）少漿全血

10%氯化鈣5（支）新鮮冰凍血漿

速尿10（支）血小板10（袋）

血漿冷沉淀物若干

11號手術(shù)室鋪好電熱毯，準備OhmedaExcel210型麻醉機,Phsio-

ControlVSM4型監(jiān)護儀，DatexUltema氣體監(jiān)護儀，9號手術(shù)室準備

水浴，并開始加溫，水浴中放入LR液及0.9%NS液。

2.麻醉前用藥

肌肉注射杜冷丁50mg,氟哌唳5mg,阿托品0.5mg。

二、麻醉穿刺

按順序：左右梯動脈穿刺（20gauge）,左貴要靜脈穿刺置管（雙腔

導管和16F靜脈針各一根），左頸內(nèi)靜脈置雙腔導管一根，右頸內(nèi)靜

脈穿刺置7F擴張鞘一根，雙腔導管一根。

三、麻醉誘導

誘導前連接心電圖，脈搏氧飽和度。誘導用藥：

芬太尼6（g/kg

硫噴妥鈉5mg/kg或咪嘎安定0.2mg/kg

琥珀膽堿2mg/kg

哌庫澳錢0.1mg/kg

誘導后放置鼻胃管、測溫電極和導尿管

四、麻醉維持及術(shù)中處理

麻醉維持：安氟醴一02—空氣混合氣體持續(xù)吸入(安氟醒1%)

芬太尼3—5(g/kg/hr連續(xù)靜脈輸注

哌庫澳錢0.02mg/kg/hr連續(xù)靜脈輸注

特殊藥物：5%GS1ml/kg/hri.v.

25%Mannitol0.1g/kg/hri.v.

術(shù)中處理

1.病肝切除期

(1)注意補充血容量，補充失血(可用海脈素、全血、晶體液等)

(2)檢查血氣、電解質(zhì)，并加以調(diào)整

(3)判斷是否需要靜脈—靜脈轉(zhuǎn)流

(4)病肝切除前靜脈輸注多巴胺3—5(g/kg/min)

(5)尿量減少時加用速尿

(6)靜脈注射羅氏芬2g+生理鹽水20ml

(7)肌肉注射高價免疫球蛋白(乙肝免疫球蛋白)2ml

(8)電熱毯加溫，所有液體均需加溫輸入

2.無肝期

(1)抽血查血氣、電解質(zhì)、血糖、肝腎功能、HCT、血小板計數(shù)、

血栓彈力圖Q.lhr

(2)維持血流動力穩(wěn)定，必要時加用去甲腎上腺素0.5(g/kg/min

(3)判斷出血量，及時輸注全血、血漿、血小板、白蛋白和血漿

冷沉淀物；大量輸血后注意補充鈣劑

(4)持續(xù)輸注甲基強的松龍500mg

(5)靜注PAMBA0.2g+VitK120mg,必要時重復

(6)血糖過高時靜脈輸注正規(guī)胰島素

(7)尿量減少時加用速尿

(8)繼續(xù)保溫

3.新肝血流再通期

(1)保持體溫

(2)維持循環(huán)，保持血壓有利于徹底止血

(3)判斷出血量，決定是否需要補充血制品

(4)靜脈輸注甲基強的松龍500mg

(5)靜脈注射羅氏芬2g+NS20ml,

(6)靜脈注射甲硝嘎0.5g

(7)糾正酸堿和水、電解質(zhì)平衡紊亂

手術(shù)結(jié)束，此時應(yīng)注意：

1.繼續(xù)升溫，直至體溫＞35℃

2.保持血流動力學穩(wěn)定

3.全面檢查血氣、電解質(zhì)、血糖、血滲透壓、HCT、血液學檢查、肝

腎功能等

4.護送病員回術(shù)后監(jiān)護病房

肝移植術(shù)后監(jiān)護治療醫(yī)囑

項目內(nèi)容

入ICU時診斷OET

病情危重

生命體征觀察和記錄生命體征Q15min,直至平穩(wěn)后改

為Q1hr。記錄CVP、UOPQIhr,

活動鋪氣墊床，每1—2小時翻身一次。拔除氣管導

管后起床坐位。體溫低于35℃時用加溫毯。

嚴格記錄出入水量

和病員體重（每天一

次）

引流量胃管持續(xù)吸引；腹腔引流接負壓球；T管和導尿

管接引流袋

心電圖和X線檢查即刻正位X線胸片，QAM

即刻12導聯(lián)心電圖，連續(xù)模擬導聯(lián)監(jiān)護

血液檢查CBC、PT、PTT、血小板、ABG、血糖、血乳酸

等Q4hr

BUN、Cr、肝功能、Mg、Ca、血磷Q6hr

即刻查血淀粉酶、血氤、CsA血藥濃度、凝血因

子V、VII,以后Qlday

血氣、血電解質(zhì)、全血滲透壓Q2hr,平穩(wěn)后Q

12hr

細菌培養(yǎng)即刻血、尿、咽喉、痰、傷口細菌培養(yǎng)，以后Q

3天

即刻血、尿、痰病毒培養(yǎng)，以后(發(fā)熱時)p.r.n.

免疫抑制劑CsA2mg/kg+5%GS120ml,i.v.Q12hr;

Solu-Medrol0.5mg/kgi.v.Q6hr

血管活性藥物多巴胺3—5|ig/kg/min,持續(xù)靜脈點滴

五、肝臟移植術(shù)后監(jiān)護

(一)凝血異常

1.入術(shù)后監(jiān)護病房時評估

(1)病員到達后，必須立即估計液體需要量，包括每小時補液量

及需要補充的凝血因子

(2)如果少量液體即能維持良好的外周灌注，則一般不必給予新

鮮冰凍血漿、血小板和血漿冷沉淀物

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