感染管理手冊一

—蒲城協和醫院

年度

科室________

蒲城協和醫院印

《醫院感染管理手冊》運用說明

依據《醫院感染管理方法》的有關規定，為了加強醫院感

染管理，有效預防和限制醫院感染，提高醫療質量，確保醫療

平安，使臨床各科室的醫院感染管理規范化，我們特制定了《新

鄭市其次人民醫院醫院感染管理手冊》。要求每一位醫務人員

必需駕馭醫院感染管理方法的有關內容并遵照執行。

內容是：臨床科室感染管理小組工作職責、科室感染管理

小組名單、本年度科室院感工作支配和開展工作記錄、科室感

染病例登記表、多重耐藥菌病例登記表、各種監測記錄（空氣、

物表、醫務人員手、運用中消毒劑、無菌物品、紫外線燈等）、

醫護人員職業暴露（銳器傷）記錄等。要求各科室做到：

1、本手冊是科室醫院感染管理工作質量考核依據，各項內

容必需照實填寫，字跡清楚。

2、本手冊應由監控小組長（科主任或護士長）妥當保管，

不得讓無關人員隨意翻閱。

3、院感科工作人員將定期對科室醫院感染管理的質量進行

考核（標準附后），考核結果與獎金掛鉤，對于存在問題，要

在科室醫院感染管理小組會議上有記錄，并提出整改措施。

4、如遇醫院感染管理特殊狀況需記錄，可另加附頁。

5、本手冊按年度編印，每年一冊。每科室一冊，每年初更

換新冊，同時交回舊冊，有院感科集中保管備查。

目錄

臨床科室醫院感染管理小組職責...........................0

醫院感染管理監控醫師職責...............................1

醫院感染管理監控護士職責...............................2

醫務人員在醫院感染管理中的職責.........................3

本科室醫院感染管理小組成員.............................4

科醫院感染管理小組年度工作支配.........................5

一季度醫院感染管理活動記錄.............................6

1月份科室感染培訓記錄..................................7

1月份科室感染管理質量考核記錄.........................8

2月份科室感染培訓記錄.................................9

2月份科室感染管理質量考核記錄........................10

3月份科室感染培訓記錄.................................11

3月份科室感染管理質量考核記錄........................12

一季度醫院感染病例登記表..............................13

一季度監測登記表......................................14

一季度抗生素運用登記表................................15

一季度其他消毒設備監測記錄............................15

一季度職業暴露登記表..................................15

二季度醫院感染管理活動記錄............................16

4月份科室感染培訓記錄.................................17

4月份科室感染管理質量考核記錄........................18

5月份科室感染培訓記錄.................................19

5月份科室感染管理質量考核記錄........................20

6月份科室感染培訓記錄................................21

6月份科室感染管理質量考核記錄........................22

二季度醫院感染病例登記表..............................23

二季度監測登記表......................................24

二季度抗生素運用登記表................................25

二季度其他消毒設備監測記錄............................25

二季度職業暴露登記表..................................25

上半年紫外燈管監測記錄................................26

三季度醫院感染管理活動記錄............................27

7月份科室感染培訓記錄................................28

7月份科室感染管理質量考核記錄........................29

8月份科室感染培訓記錄................................30

8月份科室感染管理質量考核記錄........................31

9月份科室感染培訓記錄................................32

9月份科室感染管理質量考核記錄........................33

三季度醫院感染病例登記表..............................34

三季度監測登記表......................................35

三季度抗生素運用登記表................................36

三季度其他消毒設備監測記錄............................36

三季度職業暴露登記表..................................36

四季度醫院感染管理活動記錄............................37

10月份科室感染培訓記錄................................38

10月份科室感染管理質量考核記錄.......................39

11月份科室感染培訓記錄...............................40

11月份科室感染管理質量考核記錄.......................41

12月份科室感染培訓記錄...............................42

12月份科室感染管理質量考核記錄.......................43

四季度醫院感染病例登記表..............................44

四季度監測登記表......................................45

四季度抗生素運用登記表................................46

四季度其他消毒設備監測記錄............................46

四季度職業暴露登記表..................................46

下半年紫外燈管監測記錄................................47

本年度醫院感染病例匯總表..............................48

多重耐藥菌感染病例登記表..............................49

醫院感染管理小組年度工作總結..........................50

臨床科室醫院感染管理質量考核評分標準..................52

臨床科室醫院感染管理小組職責

臨床科室感染監控小組由科主任、護士長及本科監控醫生、護

士組成，組長由主任擔當、副組長由護士長擔當，組員由監控醫生

和監控護士組成，在科主任領導下開展工作。其主要職責是：

1、在醫院感染管理委員會的領導和醫院感染管理科的指導下,

負責本科室醫院感染管理的各項工作，依據本科室醫院感染的特點,

制定本科感染管理制度，并組織實施。

2、監控醫師發覺本科疑似或確診的醫院感染病例時，督促經治

醫生主動留取標本剛好送細菌室進行病原學檢查，做藥敏試驗及必

要的檢查，以明確診斷，剛好治療。

3、發覺感染散發病例時剛好督促經治醫生填寫醫院感染登記

表，24小時內上報醫院感染管理科并有針對性進行目標監測。

4、對醫院感染病例及感染環節進行監測，實行有效措施，降低

本科室醫院感染發病率；發覺有醫院感染流行趨勢時，剛好報告醫

院感染管理科，并主動幫助調查發病緣由，找尋感染源和傳播途徑,

限制擴散，實行有效限制措施，并做好記錄。

5、督促本科人員嚴格執行無菌操作技術操作規程、手衛生規范、

消毒隔離，做好個人防護，并按要求做好職業暴露后的處置工作。

6、組織本科室人員參加預防與限制醫院感染學問的培訓，宣揚

醫護人員自我防護學問，預防各種傳染病及銳器刺傷。按時參加醫

院組織召開的醫院感染管理睬議。

7、遇有突發公共衛生事務時，科室感染監控小組按全院統一規

定負責科內消毒隔離措施工作的組織落實。

8、協作院感科對本科的空氣、物表、醫務人員手、器械消毒液

等進行環境衛生學監測，做好登記。

9、監督本科室抗菌藥物運用狀況。

10、做好對保潔員、陪住、探視者的衛生宣教及管理工作。

11、做好醫療廢物的管理與處置工作。

醫院感染管理監控醫師職責

1、負責本科醫院感染管理的各項工作，保證醫院感染預防和限

制制度實行。

2、負責監督本科醫護人員嚴格執行無菌技術操作規程和消毒隔

離制度，做好個人防護。

3、負責組織本科醫護人員預防、限制醫院感染學問的培訓。

4、對本科醫院感染病例及感染環節進行監測，實行有效措施，

降低本科室醫院感染發病率。

5、科室發覺醫院感染病例.要剛好督促主管醫生填報登記卡，

在24小時內上報醫院感染管理科，同時督促進行病原學檢查，并做

好科室登記工作。

6、發覺有醫院感染流行趨勢時，立刻向科主任及醫院感染管理

科匯報，主動幫助調查醫院感染發病原囚，提出有效限制措施并主

動進行落實。

7、負責組織對本科醫院感染病例進行探討，記錄完善。

8、監督和指導本科醫師合理運用抗菌藥物，依據病原學檢驗及

藥敏試驗結果對感染病人合理用藥。

醫院感染管理監控護士職責

1、負責參加本科醫院感染管理的各項工作，保證醫院感染

預防和限制措施的實行。

2、負責督促本科醫護人員嚴格執行無菌技術操作規程和消

毒隔離制度。

3、負責組織本科醫護人員進行有關醫院感染管理學問的業

務學習。

4、督促檢查本科工作人員細致做好消毒隔離個人防護及醫

療廢物平安管理等項工作。

5、負責做好本科室環境衛生學監測和消毒滅菌效果監測工

作，不合格者予以反饋。

6、對住院病人進行預防醫院感染學問的指導和宣教工作。

醫務人員在醫院感染管理中的職責

1、嚴格執行消毒、滅菌、隔離、無菌操作、手衛生規范、

醫療廢物管理等醫院感染管理的各項規章制度。

2、遵照《抗菌藥物臨床應用指導原則》相關規定，做到正

確合理運用抗菌藥物。

3、駕馭醫院感染診斷標準，正確剛好上報感染病例。

4、參加預防限制醫院感染學問培訓。

5、駕馭職業平安自我防護學問正確進行各項技術操作，預

防銳器刺傷。自身感染時實行有效限制措施，接受合適的治療,

防止將自身感染傳播給他人。

6、發覺醫院感染病例時，剛好送病原學檢查及藥敏試驗，

查找感染源、感染途徑，限制擴散，主動治療病人，并于24小

時內填報醫院感染病例登記表，送醫院感染管理科；發覺有醫院

感染暴發流行趨勢時，立刻報告醫院感染管理科，并幫助調查;

發覺法定傳染病，按《中華人民共和國傳染病防治法》的規定報

告。

7、宣揚、教化、指導病人、探視者和其他工作人員運用預

防感染傳播的技術。

8、醫療廢物嚴格分類收集，削減污染及損傷。

本科室醫院感染管理小組成員

組長：_____________

副組長：_____________

監控醫生：_____________

監控護士：_____________

科醫院感染管理小組年度工作支配

組長：

一季度醫院感染管理活動記錄

時間：地點;

主持人：記錄入

參會人（簽名）：_____________________________________

會議主題：______________________________________________

會議內容：______________________________________________

1月份科室感染培訓記錄

培訓日期:

地點：______________________________________________

內容：______________________________________________

主講人：______________________________________________

參加者簽名：____________________________________________

培訓內容:

1月份科室感染管理質量考核記錄

得分：扣分：

存在問題：________________________________________________________

科主任：護士長：日期：

整改措施及落實狀況：___________________________________

科主任：護士長：日期：

2月份科室感染培訓記錄

培訓日期:

地點：______________________________________________

內容：______________________________________________

主講人：______________________________________________

參加者簽名：____________________________________________

培訓內容:

2月份科室感染管理質量考核記錄

得分：扣分：

存在問題：________________________________________________________

科主任：護士長：日期：

整改措施及落實狀況：________________________________________

科主任:護士長:日期:

3月份科室感染培訓記錄

培訓日期:

地點：______________________________________________

內容：______________________________________________

主講人：______________________________________________

參加者簽名：____________________________________________

培訓內容:

3月份科室感染管理質量考核記錄

得分：扣分：

存在問題：________________________________________________________

科主任：護士長：日期：

整改措施及落實狀況：________________________________________

科主任:護士長:日期:

一季度醫院感染病例登記表

是

編入院感染入院感染病原否

住院號姓名

號日期日期診斷部位體報

告

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

本月出院人數：感染率：%(<10)

本月無菌手術數:無菌手術感染率：%

一季度監測登記表

監測抽樣復

監測結果不合格緣由報告人

內容標本檢

空氣消毒

效果監測

醫護人員

手監測

物品環境表面

消毒效果監測

消毒液無菌物

品滅菌效果監

測

說明：1、非干凈手術室、產房、導管室、新生兒室、重癥監護

病房、血液病病區空氣中的細菌菌落總數W4cfu/（15min?直徑9cm

平皿）；物體表面細菌菌落總數W5cfu/cn?；外科手消毒，監測的細

菌菌落總數應W5cfu/cm2。

2、兒科病房、婦產科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥

室、輸血科、消毒供應中心、血液透析中心（室）、急診室、化驗室、

各類一般病室、感染疾病科門診及其病房空氣中的細菌菌落總數

W4cfu/（5min?直徑9cm平皿）;物體表面細菌菌落總數WlOcfu/

2

cmo衛生手消毒，監測的細菌菌落總數應WIOcfu/cni?。

3、運用中滅菌用消毒液：無菌生長；運用中皮膚黏膜消毒液染

菌量：^10cfu/mL其他運用中消毒液染菌量WlOOcfu/nd。

一季度抗生素運用登記表

月份病人住院總數抗生素運用數抗生素運用率

1月

2月

3月

本季平均

一季度其他消毒設備監測記錄

日期設備名稱監測結果監測人

一季度職業」暴露登記表

日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報告

本季度合計:例

二季度醫院感染管理活動記錄

時間：地點;

主持人：記錄入

參會人（簽名）：______________________________________

會議主題：______________________________________________

會議內容：______________________________________________

4月份科室感染培訓記錄

培訓日期：______________________________________________

內容：______________________________________________

主講人：______________________________________________

參加者簽名：____________________________________________

培訓內容:

4月份科室感染管理質量考核記錄

得分：扣分：

存在問題：________________________________________________________

科主任：護士長：日期：

整改措施及落實狀況：____________________________________

科主任：護士長：日期：

5月份科室感染培訓記錄

培訓日期:

地點：______________________________________________

內容：______________________________________________

主講人：______________________________________________

參加者簽名：____________________________________________

培訓內容:

5月份科室感染管理質量考核記錄

得分：扣分：

存在問題：________________________________________________________

科主任：護士長：日期：

整改措施及落實狀況：________________________________________

科主任:護士長:日期:

6月份科室感染培訓記錄

培訓日期:

地點：______________________________________________

內容：______________________________________________

主講人：______________________________________________

參加者簽名：____________________________________________

培訓內容:

6月份科室感染管理質量考核記錄

得分：扣分：

存在問題：________________________________________________________

科主任：護士長：日期：

整改措施及落實狀況：________________________________________

科主任:護士長:日期:

二季度醫院感染病例登記表

是

編入院感染入院感染病原否

住院號姓名

號日期日期診斷部位體報

告

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

本月出院人數：感染率：%(<10)

本月無菌手術數:無菌手術感染率：%

二季度監測登記表

監測抽樣復

監測結果不合格緣由報告人

內容標本檢

空氣消毒

效果監測

醫護人員

手監測

物品環境表面

消毒效果監測

消毒液無菌物

品滅菌效果監

測

說明：1、非干凈手術室、產房、導管室、新生兒室、重癥監護

病房、血液病病區空氣中的細菌菌落總數W4cfu/（15min?直徑9cm

平皿）；物體表面細菌菌落總數W5cfu/cn?；外科手消毒，監測的細

菌菌落總數應W5cfu/cm2。

2、兒科病房、婦產科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥

室、輸血科、消毒供應中心、血液透析中心（室）、急診室、化驗室、

各類一般病室、感染疾病科門診及其病房空氣中的細菌菌落總數

W4cfu/（5min?直徑9cm平皿）;物體表面細菌菌落總數WlOcfu/

2

cmo衛生手消毒，監測的細菌菌落總數應WIOcfu/cni?。

3、運用中滅菌用消毒液：無菌生長；運用中皮膚黏膜消毒液染

菌量：^10cfu/mL其他運用中消毒液染菌量WlOOcfu/nd。

二季度抗生素運用登記表

月份病人住院總數抗生素運用數抗生素運用率

1月

2月

3月

本季平均

二季度其他消毒設備監測記錄

日期設備名稱監測結果監測人

二季度職業暴露登記表

日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報告

本季度合計：例

上半年紫外燈管監測記錄

日期科室燈管編號監測結果監測人

紫外線燈管運用中照射強度＞70uW/cn?,新燈管照射強度〉

90uW/cm%每半年檢測一次強度，低于者應隨時更換。

三季度醫院感染管理活動記錄

時間：地點;

主持人：記錄入

參會人（簽名）：______________________________________

會議主題：______________________________________________

會議內容：______________________________________________

7月份科室感染培訓記錄

培訓日期:

地點：______________________________________________

內容：______________________________________________

主講人：______________________________________________

參加者簽名：____________________________________________

培訓內容:

7月份科室感染管理質量考核記錄

得分：扣分：

存在問題：________________________________________________________

科主任：護士長：日期：

整改措施及落實狀況：________________________________________

科主任:護士長:日期:

8月份科室感染培訓記錄

培訓日期:

地點：______________________________________________

內容：______________________________________________

主講人：______________________________________________

參加者簽名：____________________________________________

培訓內容:

8月份科室感染管理質量考核記錄

得分：扣分：

存在問題：________________________________________________________

科主任：護士長：日期：

整改措施及落實狀況：________________________________________

科主任:護士長:日期:

9月份科室感染培訓記錄

培訓日期:

地點：______________________________________________

內容：______________________________________________

主講人：______________________________________________

參加者簽名：____________________________________________

培訓內容:

9月份科室感染管理質量考核記錄

得分：扣分：

存在問題：________________________________________________________

科主任：護士長：日期：

整改措施及落實狀況：________________________________________

科主任:護士長:日期:

三季度醫院感染病例登記表

是

編入院感染入院感染病原否

住院號姓名

號日期日期診斷部位體報

告

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

本月出院人數：感染率：%(<10)

本月無菌手術數:無菌手術感染率：%

三季度監測登記表

監測抽樣復

監測結果不合格緣由報告人

內容標本檢

空氣消毒

效果監測

醫護人員

手監測

物品環境表面

消毒效果監測

消毒液無菌物

品滅菌效果監

測

說明：1、非干凈手術室、產房、導管室、新生兒室、重癥監護

病房、血液病病區空氣中的細菌菌落總數W4cfu/（15min?直徑9cm

平皿）；物體表面細菌菌落總數W5cfu/cn?；外科手消毒，監測的細

菌菌落總數應W5cfu/cm2。

2、兒科病房、婦產科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥

室、輸血科、消毒供應中心、血液透析中心（室）、急診室、化驗室、

各類一般病室、感染疾病科門診及其病房空氣中的細菌菌落總數

W4cfu/（5min?直徑9cm平皿）；物體表面細菌菌落總數

WIOcfu/cnL衛生手消毒，監測的細菌菌落總數應WlOcfu/cml

3、運用中滅菌用消毒液：無菌生長；運用中皮膚黏膜消毒液染

菌量：^10cfu/mL其他運用中消毒液染菌量WIOOcfu/ml。

三季度抗生素運用登記表

月份病人住院總數抗生素運用數抗生素運用率

1月

2月

3月

本季平均

三季度其他消毒設備監測記錄

日期設備名稱監測結果監測人

三季度職業暴露登記表

日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報告

本季度合計:例

季度醫院感染管理活動記錄

時間：地點;

主持人：記錄入

參會人（簽名）：______________________________________

會議主題：______________________________________________

會議內容：______________________________________________

10月份科室感染培訓記錄

培訓日期：______________________________________________

地點：______________________________________________

內容：______________________________________________

主講人：______________________________________________

參加者簽名：____________________________________________

培訓內容:

10月份科室感染管理質量考核記錄

得分：扣分：

存在問題：________________________________________________________

科主任：護士長：日期：

整改措施及落實狀況：___________________________________

科主任：護士長：日期：

11月份科室感染培訓記錄

培訓日期：______________________________________________

地點：______________________________________________

內容：______________________________________________

主講人：______________________________________________

參加者簽名：____________________________________________

培訓內容:

11月份科室感染管理質量考核記錄

得分：扣分：

存在問題：________________________________________________________

科主任：護士長：日期：

整改措施及落實狀況：____________________________________

科主任：護士長：日期：

12月份科室感染培訓記錄

培訓日期：______________________________________________

地點：______________________________________________

內容：______________________________________________

主講人：______________________________________________

參加者簽名：____________________________________________

培訓內容:

12月份科室感染管理質量考核記錄

得分：扣分：

存在問題：________________________________________________________

科主任：護士長：日期：

整改措施及落實狀況：________________________________________

科主任:護士長:日期:

季度醫院感染病例登記表

是

編入院感染入院感染病原否

住院號姓名

號日期日期診斷部位體報

告

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

本月出院人數：感染率：%(<10)

本月無菌手術數:無菌手術感染率：%

季度監測登記表

監測抽樣復

監測結果不合格緣由報告人

內容標本檢

空氣消毒

效果監測

醫護人員

手監測

物品環境表面

消毒效果監測

消毒液無菌物

品滅菌效果監

測

說明：1、非干凈手術室、產房、導管室、新生兒室、重癥監護

病房、血液病病區空氣中的細菌菌落總數W4cfu/（15min?直徑9cm

平皿）；物體表面細菌菌落總數W5cfu/cn?；外科手消毒，監測的細

菌菌落總數應W5cfu/cm2。

2、兒科病房、婦產科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥

室、輸血科、消毒供應中心、血液透析中心（室）、急診室、化驗室、

各類一般病室、感染疾病科門診及其病房空氣中的細菌菌落總數

W4cfu/（5min?直徑9cm平皿）；物體表面細菌菌落總數

WIOcfu/cnL衛生手消毒，監測的細菌菌落總數應WlOcfu/cml

3、運用中滅菌用消毒液：無菌生長；運用中皮膚黏膜消毒液染

菌量：^10cfu/mL其他運用中消毒液染菌量WIOOcfu/ml。

四季度抗生素運用登記表

月份病人住院總數抗生素運用數抗生素運用率

1月

2月

3月

本季平均

四季度其他消毒設備監測記錄

日期設備名稱監測結果監測人

四季度職業暴露登記表

日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報告

本季度合計：例

下半年紫外燈管監測記錄

日期科室燈管編號監測結果監測人

紫外線燈管運用中照射強度＞70uW/cm2,新燈管照射強度〉

90uW/cm2,每半年檢測一次強度，低于者應隨時更換。

本年度醫院感染病例匯總表

月感染無菌手術

出院人數感染率細菌培育率

份人數感染率

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

合計

多重耐藥菌感染病例登記表

抗生

編檢出素主治

姓名住院號臨床診斷病原體

號標本耐藥醫師

狀況

備注：多重耐藥菌包括：MRSA、VRE、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯、

ESBLsMDRABPDRAB及耐碳青霉烯的銅綠假單胞菌、腸桿

菌科細菌

醫院感染管理小組年度工作總結

組長:

監測報告單粘貼處:

臨床科室醫院感染管理質量考核評分標準

科室：時間：得分：

扣

分

分

項目檢查標準值考核細則

1組.織與制度建設：5查看資料組

1.1科室醫院感染管理小組分織、制度、職

1.2科室醫院感染管理小組職責責不健全每項

1.3科室醫院感染管理制度扣1分，少一

1.4參加院感學問培訓人數＞2/3人次扣1分，

制度

1.5醫院感染限制基本學問駕馭狀況未回答扣1分，

建設

不完整0.5分

10分

2.建立完善的科室院感管理文檔：5未建檔不得

2.1消毒效果檢測報告整齊、齊全分分，缺一項扣1

2.2定期進行院感管理質量分析，有持續分未完成扣3

質量改進措施，有記錄分

2.3醫院感染手冊完成狀況

嚴格執行無菌原則與操作規程：2實地查看

1治.療室、換藥室分區合理、清潔整齊；0一項不合要求

無菌物品及非無菌物品分區存放、標識清分扣2分

楚，無菌包干燥、外觀清潔，標識清楚，

分類放置，無過期

2無.菌紗布、棉球、棉簽等一經打開在24

小時內運用，在容器外注明開啟時間，消

毒液現用現配

3.無菌持物鉗及容器干燥運用，每4小時

無菌

更換一次，注明開啟時間

原則

4藥.物現用現配，注射器中的無菌藥液不

20分

得超過2小時；無菌藥液開啟24小時內

運用，注明開啟時間

5酒.精、碘酒（碘伏）等消毒劑嚴格注明

開啟時間，瓶蓋嚴密

6.進入治療室必需穿工作衣、戴帽子，在

治療室處理無菌物品、加藥、注射等操作

時戴口罩

7進.彳亍無菌操作衣帽整齊、戴口罩、戴無

菌手套

8.滅菌器械及物品由消毒供應中心統一進

行清洗火菌

9.一次性物品不得重復運用，并由醫療器

械選