ICS 11.020CCSC05團 體 標 準T/CACM1471—2023非酒精性單純性脂肪肝治未病干預指南Guidelinesforpreventivetreatmentofnon-alcoholicsimplefattyliverdisease2023-03-23發布 2023-03-23實施中 華 中 醫 藥 學 會 發布T/CACM1471—2023T/CACM1471—2023II目 次前言 II引言 III112范引文件 13語定義 14因機 1515.1高人群 15.2篩方法 25.3中證候 35.4證診斷 4646.1未先防 46.2既防變 66.3瘥防復 77訪監測 77.1隨訪 77.2監測 8附錄A（料）健育與理 9附錄B（料）中膳 10附錄C（料）證級 11附錄D（料）推度的明 13參考獻 14T/CACM1471—2023T/CACM1471—2023IIII前 言GB/T1本文件由中華中醫藥學會歸口。本文件起草單位：河南中醫藥大學第一附屬醫院、上海中醫藥大學附屬龍華醫院，西安市中醫醫本文件主要起草人：趙文霞、邢練軍、郝建梅、毛宇湘、王憲波、孫克偉、李曉東、宗亞力、李秀惠、季光、高月求、徐春軍、常占杰、盧秉久、賈建偉、張麗慧、劉素彤。本文件參與起草人：李勇、池曉玲、劉華寶、馬素平、孫學華、薛敬東、黨中勤、劉新燦、邵明義、劉曉彥、劉鳴昊、趙晨露、尚東方、顧亞嬌、張峰。T/CACM1471—2023T/CACM1471—2023IIIIII引 言非酒精性單純性脂肪肝是非酒精性脂肪性肝病的初期階段，可演變成非酒精性脂肪性肝炎及肝硬化，甚至可進一步發展為肝細胞癌，嚴重危害公眾健康。流行病學調查顯示我國非酒精性單純性脂肪2550％目前臨床上缺乏非酒精性單純性脂肪肝的有效治療藥物，中醫藥在降脂、減重等方面有著獨特的優勢，但尚缺乏統一規范的干預指南，因此，制定“非酒精性單純性脂肪肝治未病干預指南”是臨床的迫切需要。本文件納入了以中醫理論為基礎的生活方式指導、具有循證醫學證據且專家推薦的干預措施，旨在幫助臨床醫師及健康管理人員針對非酒精性單純性脂肪肝進行調養指導，隨著新的證據不斷產生，本文件也將持續修訂。T/CACM1471—2023T/CACM1471—2023PAGEPAGE10非酒精性單純性脂肪肝治未病干預指南范圍16下列文件中的內容通過文中的規范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。T/CACM1382穴位埋線治療非酒精性脂肪性肝病中醫實踐指南下列術語和定義適用于本文件。3.1非酒性純脂肝 nonalcoholicsimplefattyliver非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholicfattyliverdisease，NAFLD）的早期表現，肝臟理學可5[1][2][3][4][5][6]篩查[2]肥胖尤其是腹型肥胖（腰圍：男性＞90cm，女性＞85cm)。高血壓收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或正在接受降壓治療。（TG）空腹血清TG≥1.7mmol/L或正在服用降血脂藥物。（HDL-C）血癥空腹血清HDL-C＜1.0mmol/L（男性），＜1.3mmol/L（女性）。高血糖空腹血糖≥6.1mmol/L或有2型糖尿病史。長期食用富含飽和脂肪酸和果糖的食物，如：豬油、黃油、肥肉、富含甜味劑的飲料等。每天保持坐姿的時間總和＞8h；每周進行中等強度有氧運動時間＜150min，或每周進行較大強度體力活動＜75min[7]。其他高尿酸血癥、甲狀腺功能減退、多囊卵巢綜合征也是非酒精性單純性脂肪肝發生和發展的獨立危險因素[8][9][10]。[6]彌漫性脂肪肝在腹部超聲圖像上有獨特表現。輕度脂肪肝：肝實質回聲密集增強；中度脂肪肝：肝內血管顯示不清，膈肌回聲顯示中斷；重度脂肪肝：肝臟后部分回聲明顯衰減，肝內血管及膈肌回聲無法顯示[11]。238db/m≤CAP＜259db/m11％～33％259db/m≤CAP＜292db/m34％～66：CAP≥292db/m≥67（CT）CT/CT≤1/CT1.0/CT顯著降低甚至呈負值，肝/脾CT比值≤0.5，肝內血管清晰可見者為重度脂肪肝。[5]a）b）c）d）胸悶、喜嘆息。次要癥候：a）b）c）d）月經不調、乳房脹痛。舌脈象：舌質淡紅，苔白而薄，脈弦滑或弦細。a）b）c）d）a）b）c）d）舌脈象：舌質淡紅，苔薄白或白，有齒痕，脈弦細。a）b）c）d）a）脘腹脹滿；b）倦怠乏力；c）食欲不振；d）頭暈惡心。舌脈象：舌質淡，舌苔白膩，脈沉滑。a）b）c）d）a）身目發黃；b）小便色黃；c）口中黏滯；d）口干口苦。舌脈象：舌質紅，舌苔黃膩，脈弦滑或濡數。主癥+次癥2項，參考舌脈特點，即可診斷。干預健康教育與管理的具體內容見附錄A。參考（105～126）kJ?kg-1（標準體重）?d-1計算能量攝入[12]，標準體重參照世界衛生組織（1999年）計算方法：男性標準體重=（身高－100）×0.9（kg）；女性標準體重=[身高－100]×0.9（kg）－2.5（kg）。20％～30飽和脂肪酸和n－350％～65％，肥胖或超重的患者降低碳水化合物供能比，適當增加非淀粉類蔬菜、水果、全谷類食物，減少15％～20）5gg/1000kcal＞1700mLII）（115/min～125等，[13][14]10min～20min2～3[15]每次30min～60min，每周3次以上累積時間150min～250min，推薦下午或晚上。宜保持平和的心態。可根據個人愛好，選擇彈琴、下棋、書法、繪畫、聽音樂、閱讀、旅游、種植花草等放松心情。患有糖尿病、高血壓、高血脂等疾病的人群積極規律遵醫囑進行藥物治療，定期復查相關實驗室指標，并加強血糖、血壓、血脂監測。中醫藥膳見附錄B。氣虛質特征：元氣不足，以疲乏、氣短、自汗等氣虛表現為主要特征。給予益氣健脾和胃，參苓白術散、補中益氣湯或玉屏風散加減。陽虛質特征：陽氣不足，以畏寒怕冷、手足不溫等虛寒表現為主要特征。給予溫中健脾，小建中湯或腎氣丸加減。氣郁質特征：氣機郁滯，以神情抑郁、憂慮過度等氣郁表現為主要特征。給予疏肝理氣，逍遙散或四逆散加減。痰濕質濕熱質6.2.1 [5][6]治法：疏肝理氣。方劑：柴胡疏肝散加減（醋柴胡、枳殼、澤瀉、陳皮、法半夏、郁金、白芍、大黃、山楂、生甘草）。治法：疏肝健脾。方劑：逍遙散【出自《太平惠民和劑局方》】加減（醋柴胡、炒白術、薄荷、炒白芍、當歸、茯苓、山楂、生姜、生甘草）。治法：化痰祛濕，健脾益氣。（。治法：清熱利濕）。6.2.2.1 [17][18][19][20][21][22][23][24]（II）參照T/CACM1382制定。證據分級和推薦強度的說明分別見附錄C和附錄D。選穴：中脘、天樞（雙側）、足三里（雙側）、肝俞（雙側）、脾俞（雙側）。注意事項：埋線過程中保持無菌操作；線體要完全推入體內；注意針刺的深度和角度，避免傷及內臟、脊髓、大血管和神經等重要部位；若發生暈針立即終止操作。禁忌癥：禁止皮膚炎癥、破損、潰瘍處埋線；因各種疾病引起的皮膚和皮下組織吸收和修復功能低下者不宜埋線；孕期禁止禁用穴位埋線；哺乳期、生理期慎用穴位埋線。療程：每2周治療1次，6次為1個療程。6.2.2.2 針刺[25][26][27][28][29][30]（II）選穴：太沖、豐隆、關元、太溪、三陰交、復溜、足三里。操作：針刺常規選用28號，25mm～50mm長的毫針，快速進針，得氣后行提插捻轉手法，平補平瀉，運針3min后，留針30min左右，中間運針兩次。療程：每天1次，15次為一療程。6.2.2.3 刮痧[31][32]（Ⅲ）刮痧部位：412脈線2寸～3寸，刮至皮膚不再出新痧，毛孔張大。療程：每次刮痧120min左右，10天刮1次，3次為1個療程。對于經過治療痊愈的患者，保持原健康教育與管理，調暢情志、科學飲食、適當運動。教育患者正確認識非酒精性單純性脂肪肝，既不過度恐懼，亦不掉以輕心，提倡定期復查。清淡飲食，避免煎隨訪每6監測每周測量體重、腰圍，每6個月進行1次影像學檢查。附 錄 A（）A.1A.2A.3A.4篩查主要原因及病證特點，制定相應的干預方案，如：飲食運動處方。附 錄 B（資料性）中醫藥膳配方：菊花4朵，玫瑰花2朵，陳皮10g。配方：黃芪、丹參、絞股藍、荷葉、山楂，按15:6:15:10:6配比而成，15g為1袋[16]。配方：萵筍葉500g洗凈、切碎，放入沸水中，煎煮片刻即成。飲湯吃菜。配方：黃瓜1條（約重250g），醋適量。配方：鮮荷葉20g、橘皮10g、蒲黃粉9g。配方：薏米30g、綠豆30g、大米50g。附 錄 C（資料性）證據分級表C.1中醫藥臨床研究證據的分級標準證據等級有效性安全性Ⅰ級隨機對照試驗及其系統綜述、單病例隨機對照試驗（N-of-1）試驗系統綜述隨機對照試驗及其系統綜述、隊列研究及其系統綜述Ⅱ級非隨機臨床對照試驗、隊列研究、N-of-1試驗上市后藥物流行病學研究、Ⅳ期臨床試驗、主動監測（注冊登記、數據庫研究）Ⅲ級病例對照研究、前瞻性病例系列病例對照研究Ⅳ級規范化的專家共識a、回顧性病例系列、歷史性對照研究病例系列/病例報告Ⅴ級非規范化專家共識b、病例報告、經驗總結臨床前安全性評價，包括致畸、致癌、半數致死量、致敏和致毒評價a（專家意見制訂的，為臨床決策提供依據的文件。b非規范化的專家共識，指早期應用非正式共識方法如集體討論，會議等，所總結的專家經驗性文件。表C.2 統述量標準條目評價指標1有明確的臨床問題，并正確按照PICO原則進行結構化（2分）2納入標準恰當（1分）3納入研究的選擇和數據提取具有可重復性（1分）4檢索全面、提供了明確的檢索策略（1分）5描述納入研究的特征（1分）6評價和報道了納入研究的方法學質量（1分）7數據綜合方法正確（2分）8無相關利益沖突（1分）降級的標準：總分9分～10分，不降級；3分～8分，降一級；0分～2分，降兩級。注：PICO是對象（participants）、干預（interventions）、對照（comparisons）和預后（outcomes）的英文對應詞首字母組合。表C.3 RCT法質價標準條目評價項目評價指標1隨機序列的產生計算機產生的隨機數字或類似方法（2分）未描述隨機分配的方法（0分）采用交替分配的方法如單雙號（0分）2隨機化隱藏中心或藥房控制分配方案、或用序列編號一致的容器、現場計算機控制、密封不透光的信封或其他使臨床醫生和受試者無法預知分配序列的方法（1分）未描述隨機隱藏的方法（0分）交替分配、病例號、星期日數、開放式隨機號碼表、系列編碼信封以及任何不能防止分組可預測性的措施（0分）未使用（0分）3盲法采用了完全一致的安慰劑片或類似方法，且文中描述表明不會被破盲（2分）未施行盲法，但對結果不會產生偏倚（2分）只提及盲法，但未描述具體方法（1分）未采用雙盲或盲的方法不恰當，如片劑和注射劑比較（0分）4不完整結局報告無研究對象失訪（1果不會造成影響（1未報告失訪情況或失訪情況會對結果造成偏倚（0分）5選擇性報告結局研究方案可及，未改變研究方案中的結局指標（1分）研究方案不可及，但是報告了該疾病公認的重要結局（1分）研究方案不可及，未報告該疾病公認的重要結局（0分）文章的結果部分與方法學部分的結局指標不符（0分）6樣本含量提供了樣本含量估算公式，樣本含量計算正確，保證足夠的把握度（1分）未提及如何計算樣本含量（0分）降級的標準：總分7分～8分，不降級；5分～6分，降一級；0分～4分，降兩級。附 錄 D（）推薦強度的說明見表D.1。表D.1 薦度說明推薦強度評價指標強推薦弱推薦對于臨床醫生，認識到不同患者有各自適合的方案，需要幫助每個患者做出體現其價值觀和意愿的決定；對于患者，大多數患者會采納推薦意見，但仍有不少患者不采用；對于政策制定者，制定政策需要實質性討論，并需要眾多利益相關參與參 考 文 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