急性心房顫動中國急診管理指南（2024）解讀202X匯報人：XXX匯報時間：202X目錄CONTENTS01指南制定背景與意義02診斷與臨床評估03急診治療策略04特殊情況下的房顫管理05房顫的綜合管理與長期隨訪指南制定背景與意義01202X房顫發(fā)病率與患病率上升隨著全球人口老齡化，房顫發(fā)病率和患病率呈上升趨勢。弗雷明漢心臟研究數(shù)據(jù)顯示，過去50年間，房顫患病率增加了3倍，預計到2050年，亞洲房顫患者將超過7200萬人。中國社區(qū)研究顯示，60歲以上人群的房顫發(fā)病率在18738名受試者中，351名（1.87%）在四年的隨訪期間新發(fā)房顫；在67704人年的觀察期內，房顫的總發(fā)病率為5.2/1000人年。房顫的嚴重危害房顫不僅可引起心悸、胸悶不適等癥狀，影響生活質量，還可損害或惡化心功能，影響心排血量，導致或加重組織器官的灌注不足，引發(fā)腦卒中等血栓栓塞并發(fā)癥，增加猝死風險。近年來，因房顫相關的急診和住院人數(shù)持續(xù)增多，給醫(yī)療資源帶來巨大壓力。房顫的流行病學現(xiàn)狀急性房顫的復雜性急性房顫包括陣發(fā)性房顫發(fā)作期、持續(xù)性或永久性房顫發(fā)生快速心室率和（或）癥狀明顯加重期，或是伴有血流動力學不穩(wěn)定的房顫，以及因各種急重癥在急診或住院期間發(fā)生的或首次發(fā)現(xiàn)的房顫。急性房顫與患者住院時間更長、病死率更高以及房顫復發(fā)率更高相關，處理是否及時恰當，直接關乎患者預后。臨床實踐的需求中國醫(yī)療保健國際交流促進會急診醫(yī)學分會等組織相關專家反復討論，結合中國急診臨床實踐，在充分遵循“中國制訂/修訂臨床診療指南的指導原則（2022版）”的基礎上，制定了具有中國特色的急性房顫急診管理指南。指南旨在為急性心房顫動的急診管理提供指導，強調了心電圖在診斷中的重要性，以及根據(jù)房顫類型和癥狀進行心室率控制、節(jié)律控制和抗凝治療的必要性。0102指南制定的必要性診斷與臨床評估02202X癥狀與體征心悸是房顫的主要癥狀，其他常見癥狀有胸悶、頭暈、乏力、運動耐量下降等，部分患者可能表現(xiàn)血栓栓塞或心力衰竭等并發(fā)癥的癥狀，部分老年患者少有或無明顯癥狀。體格檢查可發(fā)現(xiàn)三個“不一致”征象：心律絕對不整、第一心音強弱不等、脈搏短拙（脈率<心率）。心電圖是診斷與監(jiān)測房顫的主要手段，常規(guī)心電圖記錄或動態(tài)心電圖（含心電監(jiān)測）描記（≥30s）顯示，竇性P波消失，代之以頻率350～600次/min的顫動波（f波），RR間期絕對不等。根據(jù)房顫發(fā)作特點、持續(xù)時間以及選擇治療策略分為三種類型：陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫和永久性房顫。心電圖診斷陣發(fā)性房顫：指持續(xù)時間<7d的房顫，?！?8h，可自行終止或干預后終止。持續(xù)性房顫：指持續(xù)時間≥7d的房顫，需藥物或電轉復終止發(fā)作。永久性房顫：不適合轉復竇性節(jié)律、復律失敗或復律后24h內再次復發(fā)的房顫，患者和醫(yī)生共同決定不再進一步嘗試恢復/維持竇性心律。臨床分型診斷要點01急性房顫患者應首先評估其血流動力學與呼吸、意識等器官功能狀態(tài)，必要時給予循環(huán)與呼吸支持治療等，維護重要器官功能。血流動力學不穩(wěn)定是指組織器官低灌注或伴有低血壓，若不及時處理就可能造成休克或心臟驟停等，臨床表現(xiàn)包括收縮壓<90mmHg或原有血壓基礎上降低30%以上，并有低灌注表現(xiàn)，如意識改變、皮膚濕冷、尿量減少等；急性肺水腫；急性心肌缺血或心肌損傷等。初始血流動力學評估在糾正與穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)的同時，全面病史詢問、重點體格檢查、以及除上述心電圖與心電監(jiān)測外必要的輔助檢查有助于評估急性房顫患者的整體狀況，如房顫相關的病因或誘因、血栓栓塞風險、癥狀嚴重程度等。識別與評估急性房顫的病因或誘因是管理房顫的重要內容，常見病因包括心血管疾病、非心血管疾病、不健康的生活方式等；常見誘因包括急性感染或膿毒癥、消化道出血、急性創(chuàng)傷、急性中毒、休克、電解質紊亂與酸堿失衡等。綜合評估03房顫相關癥狀的EHRA分級是選擇治療策略、評價治療效果的重要依據(jù)。EHRA分級包括：房顫不引起任何癥狀；正常日常活動不受房顫相關癥狀影響；正常日常活動不受房顫相關癥狀影響，但患者受到癥狀困擾；正常日常活動受到房顫相關癥狀影響；無法從事正常日?；顒?。非瓣膜性房顫的血栓栓塞風險評估首選CHA2DS2-VASc-60評分；房顫患者啟動抗凝治療時，需要評估出血風險，HAS-BLED評分對出血風險的預測價值較好；平衡血栓栓塞與抗凝出血風險間的獲益/風險比十分重要。癥狀分級與風險評估02臨床評估急診治療策略03202X不論何種類型房顫，心室率控制是急性房顫治療中穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)與改善癥狀的基礎。急性房顫的心室率控制應以患者的血流動力學穩(wěn)定和病情改善為目標，其后，心室率控制的最佳目標需要全面評估房顫的類型、年齡、癥狀、基礎疾病及心功能等，可選擇嚴格心室率控制（靜息心率<80次/min）或寬松心室率控制（靜息心率<110次/min）。除一些特定情況需采用嚴格心室率控制方案外，急性房顫寬松的心室率控制是可以接受的。寬松心率控制組并不劣于嚴格心室率控制組，且在某些情況下，嚴格的心室率控制可能會帶來負性肌力和低血壓的影響。心室率控制的目標與原則01急性房顫伴快速心室率且癥狀明顯的患者，應首選靜脈給藥控制心室率，待心率相對穩(wěn)定、癥狀改善后改為口服?？刂品款澬氖衣实乃幬镏饕笑?受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、洋地黃類、胺碘酮等。血流動力學穩(wěn)定的房顫患者首先考慮使用β-受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；洋地黃類藥物在合并心力衰竭等特定情況方面仍能發(fā)揮較好的作用，對于左心室射血分數(shù)<40%的急性房顫患者，可先使用洋地黃類來控制心室率；左心功能明顯降低的急性房顫患者，也可考慮靜脈使用胺碘酮控制心室率。控制心室率的藥物選擇02心室率控制01血流動力學不穩(wěn)定房顫的處理血流動力學不穩(wěn)定的急性房顫患者一般需緊急電復律。預激綜合征伴發(fā)快心室率房顫，大多數(shù)血流動力學不穩(wěn)定，急診首選直接電復律；即使部分血流動力學尚穩(wěn)定者，也應靜脈注射伊布利特復律作為電復律的一種替代方式，以防異化為室顫?；謴脱鲃恿W穩(wěn)定和維護重要器官功能是房顫急診處理的首要任務之一，但不是過分強調緊急心臟復律，以防潛在的卒中風險，尤其是對于房顫發(fā)作>48h且未接受充分抗凝、以及具有更高血栓栓塞風險的房顫患者?？焖偾以敿毜卣{查急性房顫發(fā)作的特點和可能導致血流動力學不穩(wěn)定的潛在因素、并積極治療可逆性病因或誘因是十分必要的。02血流動力學穩(wěn)定房顫的節(jié)律控制策略雖然AFFIRM研究和RACE研究結果曾給我們帶來了關于持續(xù)性房顫治療理念的轉變，但也應該注意到，同期即有研究對其結果提出質疑。節(jié)律控制在改善癥狀的同時，可以改善預后。新近的EAST-AFNET4研究顯示，房顫患者早期進行節(jié)律控制（抗心律失常藥物或導管消融）可降低心血管不良事件的發(fā)生，其絕對風險降低了1.1%/年。血流動力學穩(wěn)定的急性房顫的節(jié)律控制應根據(jù)房顫持續(xù)時間、臨床癥狀以及接受抗凝狀況而定。房顫發(fā)作時間<48h且不合并高危卒中風險，在初始充分的心室率控制基礎上，亦可選擇節(jié)律控制，但應評估不充分抗凝所帶來的血栓栓塞風險。房顫發(fā)作時間≥48h，如果充分抗凝至少3周，節(jié)律控制是可行的，或復律前行TEE排除心房血栓，節(jié)律控制策略亦可以選擇，復律后抗凝4周，否則應采取心室率控制，并啟動口服抗凝治療，3周后再酌情復律。節(jié)律控制所有急性房顫患者應用CHA2DS2-VASc-60評分評估血栓栓塞風險高、或擬復律的患者均應接受抗凝藥物治療（絕對禁忌證除外）。房顫復律前、后經過口服抗凝藥充分抗凝，可明顯降低腦卒中和血栓栓塞事件的發(fā)生。新診斷房顫但未抗凝治療或未接受標準劑量抗凝治療的患者，若無禁忌證，可先給予肝素或低分子肝素抗凝，直至經過充分評估且已經開始口服抗凝藥治療。老年患者因為出血風險，優(yōu)先選擇低分子肝素，但應注意其腎功能?？鼓委煹闹匾耘c時機抗凝藥物包括肝素或低分子量肝素、維生素K拮抗劑（華法林）、NOAC等。肝素或低分子量肝素易于管理，作用直接、快速，推薦用于急性房顫抗凝治療。華法林通過抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化而起作用，其最大療效大多需要連續(xù)用藥4～5天后才能達到，停藥5～7天后抗凝效果才完全消失。服用華法林時，起始量從1.5～3mg開始。適合口服抗凝藥的NVAF患者，推薦使用NOAC?？鼓幬锏倪x擇0102抗凝治療特殊情況下的房顫管理04202X01心力衰竭對房顫的影響心力衰竭患者常合并房顫，房顫可加重心力衰竭的癥狀和預后，增加住院率和病死率。心力衰竭時，心臟的結構和功能異常，導致心房擴張和纖維化，易誘發(fā)房顫的發(fā)生。房顫可導致心室率增快，進一步降低心排血量，加重心力衰竭的癥狀，形成惡性循環(huán)。因此，對于合并心力衰竭的房顫患者，需要積極控制心室率和改善心力衰竭的治療。02管理策略對于合并心力衰竭的房顫患者，心室率控制是關鍵。β-受體阻滯劑是首選藥物，可改善心力衰竭的預后，同時控制心室率。在使用β-受體阻滯劑時，應從小劑量開始，逐漸增加劑量，以避免加重心力衰竭。對于心力衰竭癥狀較重的患者，可考慮使用洋地黃類藥物來控制心室率，但需注意其毒性反應。在節(jié)律控制方面，對于合并心力衰竭的房顫患者，早期節(jié)律控制可能更有益，可減少心力衰竭的住院率和改善生活質量。導管消融是一種有效的節(jié)律控制方法，對于藥物治療無效的患者，可考慮導管消融治療。合并心力衰竭的房顫管理慢性阻塞性肺疾病對房顫的影響慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者易發(fā)生房顫，其機制可能與缺氧、肺動脈高壓、炎癥反應等因素有關。COPD患者常伴有低氧血癥，導致肺動脈高壓，增加右心負荷，進而影響左心功能，誘發(fā)房顫的發(fā)生。房顫可導致心輸出量下降，進一步加重組織缺氧，形成惡性循環(huán)。此外，COPD患者常需使用支氣管擴張劑等藥物，這些藥物可能會影響心臟的節(jié)律，增加房顫的發(fā)生風險。管理策略對于合并COPD的房顫患者，心室率控制是主要治療策略。非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑是首選藥物，可有效控制心室率，且對COPD患者相對安全。在使用β-受體阻滯劑時，需謹慎選擇，避免使用選擇性較低的β-受體阻滯劑，以免加重氣道痙攣。在節(jié)律控制方面，藥物治療效果較差，可考慮使用導管消融等非藥物治療方法。對于COPD急性加重期合并房顫的患者，應積極控制感染，改善通氣功能，同時控制心室率，以緩解癥狀。合并慢性阻塞性肺疾病的房顫管理01急性冠脈綜合征（ACS）患者常合并房顫，其機制可能與心肌缺血、神經體液激活等因素有關。ACS時，心肌缺血可導致心肌細胞電活動異常，誘發(fā)房顫的發(fā)生。房顫可導致心輸出量下降，進一步加重心肌缺血，形成惡性循環(huán)。此外，ACS患者常需使用抗血小板藥物和抗凝藥物，這些藥物的使用需謹慎，以免增加出血風險。急性冠脈綜合征對房顫的影響02對于合并ACS的房顫患者，應優(yōu)先處理ACS，包括開通血管、抗血小板治療等。在心室率控制方面，可使用β-受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，但需注意藥物的相互作用和副作用。在節(jié)律控制方面，對于血流動力學不穩(wěn)定或癥狀嚴重的患者，可考慮電復律。對于藥物治療無效的患者，可考慮使用導管消融等非藥物治療方法。在抗凝治療方面，需根據(jù)患者的具體情況，權衡出血和血栓栓塞的風險，選擇合適的抗凝藥物和劑量。管理策略合并急性冠脈綜合征的房顫管理房顫的綜合管理與長期隨訪05202X房顫的管理需要多學科協(xié)作，包括急診科、心內科、神經內科、內分泌科等多個科室。多學科協(xié)作可以充分發(fā)揮各科室的專業(yè)優(yōu)勢，為患者提供全面、個體化的治療方案。例如，對于合并糖尿病的房顫患者，內分泌科醫(yī)生可以提供血糖控制的建議；對于合并腦卒中的房顫患者，神經內科醫(yī)生可以提供腦血管病的二級預防建議。多學科協(xié)作可以提高患者的治療效果和生活質量。多學科協(xié)作管理患者教育是房顫管理的重要組成部分，通過教育患者了解房顫的病因、癥狀、治療方法和預后，提高患者的治療依從性和自我管理能力。生活方式管理包括戒煙、限酒、控制體重、適當運動等。戒煙可以減少心血管疾病的風險，限酒可以降低房顫的發(fā)生風險，控制體重和適當運動可以改善心臟功能和生活質量。良好的生活方式管理有助于減少房顫的復發(fā)和并發(fā)癥的發(fā)生?；颊呓逃c生活方式管理綜合管理的重要性房顫患者的長期隨訪是確保治療效果和預防復發(fā)的重要環(huán)節(jié)。隨訪內容包括癥狀評估、心電圖檢查、心功能評估、抗凝治療的監(jiān)測等。隨訪頻率應根據(jù)患