《上消化道出血專家共識》解讀出血指南或共識意見急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南-2009急性上消化道出血急診診治專家共識-2010Internationalconsensusrecommendationsonthemanagementofpatientswithnonvaricealuppergastrointestinalbleeding-2010非靜脈曲張性上消化道出血-亞太共識意見-2010Managementofacuteuppergastrointestinalbleeding--NICEGuidance-2012不明原因消化道出血診治推薦流程-2012急性上消化道出血急診診治流程專家共識-2015

上消化道出血病因

Causes U.S.U.K.China

PepticUlcers(DU&GU) 55%50%Gastro-esophagealvarices 14%10%Mallory-Weisstear 5%7%Gastricerosions(stress/meds)4%20%SevereEsophagitis/E.Ca-5%GastriccancersorLymphomas4%3%Angiodysplasia/Dieulafoy’slesion6%Miscellaneous: 12%5%HemorrhagicgastritisRenalfailure/blooddyscrasiasObscureGIbleed

內鏡檢查前的預后量表評分有助于

預測患者是否需行內鏡治療

急性上消化道出血的Blatchford評分急性上消化道出血的Blatchford評分Blatchford評分為0分者可不行內鏡治療0分，低危；≥1分，高危

敏感性100%特異性6.3%陰性預測值100%陽性預測值28.6%PangSH.GastrointestEndosc2010內鏡下低危病變者，在排除其他共存

危險因素后，早期出院既安全又可節省費用潰瘍出血Forrest分級IaIbIIbIIaIIIIIcIa噴射狀出血III基底潔凈IIc黑色基底IIb血痂黏附IIa血管裸露Ib活動性滲血隊列研究：低危病變患者早期出院

并不增加再出血發生率和死亡率十二指腸潰瘍，ForrestIII，若患者入院時生命體征穩定，在內鏡檢查當天即可出院

HsuPI.GastrointestEndosc1996LaiKC.

GastrointestEndosc1997Forrest分級與出院時間

前瞻性隨機對照研究CipolettaL.

GastrointestEndosc2002低危潰瘍患者早期出院并不增加外科手術率和死亡率，卻可降低醫療成本SungJJ.AmJGastroenterol

2010潰瘍出血患者死亡原因分析出血相關:18.4%出血無法控制內鏡治療后無其他原因48h內死亡手術中死亡手術后30天內并發癥死亡內鏡并發癥非出血相關:79.7%心臟肺腦惡性腫瘤晚期無法分辨死亡原因:1.9%

低危潰瘍(內鏡評估)：再出血發生率低低危患者(量表評估)：死亡率低75%以上潰瘍出血患者死因為非出血相關性低危潰瘍患者可能合并心肺等全身高危因素區分低危潰瘍與低危患者符合下列條件可從急診直接出（20%-40%）Gralnek,NEJM,2008年齡<60歲血流動力學穩定沒有嚴重共患病血紅蛋白>80-100/L凝血功能正常院外出血者潰瘍底部清潔家庭有人照顧，容易返院若24h內無法行內鏡檢查或

內鏡經驗不足時，推薦盡早使用PPI內鏡之前靜脈使用PPI減少內鏡治療率LauJY,etal.NEJM2007;356(16):1631-40內鏡前使用PPI可以節省醫療成本內鏡前的大劑量PPI可以縮短住院時間、減少內鏡治療率，節省醫療成本

TsoiKK.

GastrointestEndosc2008建議內鏡檢查前所有患者使用PPI亞洲部分國家地區受醫療資源制約：

-出血后24小時內無法行內鏡檢查

-內鏡經驗有限

應更加重視內鏡前使用PPI的價值

高危患者出血后24小時內

行內鏡治療可改善預后“周末”現象亞洲國家“周末”現象不明顯，緣于周末有急診內鏡共識建議：出血后24h內應行內鏡檢查，包括周末及節假日--DornSD.DigDisSci2010.歐美等國家周末UGIB死亡率高于工作日緊急內鏡檢查血流動力學不穩定的高危患者或大量嘔血者，經復蘇穩定后，再行內鏡檢查心肺功能不全者，內鏡檢查應在血壓、血氧飽和度和心率等生命體征穩定后進行對于潰瘍基底有粘附血凝塊者，內鏡治療加PPI優于PPI單用ICON-UGIB關于血凝塊的處理意見沖洗血凝塊有助于暴露隱藏的病變，并可指導相應處理若血凝塊沖洗之后暴露了裸露血管，應行熱凝固治療或血管夾治療BarkunA,AnnInternMed2010在ForrestIIa和IIb潰瘍中

內鏡+靜脈PPI治療優于PPI單獨治療出現出血復發的可能性靜脈PPI治療靜脈PPI治療+內鏡治療內鏡治療后天數粘附血凝塊的處理KahiCJ.Gastroenterology2005

薈萃分析：納入6項RCT，

240例患者

（美國、香港、韓國和西班牙）再出血發生率外科手術率內鏡治療低于藥物治療內鏡止血成功后，不推薦常規進行再次內鏡檢查，但再出血高危患者除外止血方式哪種止血方法好*試驗數量熱凝+腎上腺素vs.單獨腎上腺素(2*)鈦夾+腎上腺素vs.單獨腎上腺素(3*)熱凝+腎上腺素vs.單獨熱凝(4*)再出血OR(95%CI)0.270.380.79支持聯合治療支持單獨治療0.20.5125鈦夾+腎上腺素vs.單獨鈦夾(2*)1.30不要單獨注射藥物單獨鏡下治療還是聯合藥物注射CalvetGastroenterology2004,MarmoAmJGastro2007,SungGut2007,LaineCGH2008,BarkunGIE2009再出血率：再次治療組（4.3%）＜單次治療組(15.7%)外科手術率和死亡率：兩者無區別TsoiKK.JGastroenterolHepatol2010再次內鏡注射治療不能降低再出血率再次內鏡熱凝固治療可降低再出血率內鏡熱凝固治療：再次Vs單次ChiuP,Gastroenterology2006隨機對照研究結論：

首次內鏡治療后大劑量PPI有可能減少或避免再次內鏡治療的需要大劑量PPI

Vs再次內鏡治療首次內鏡治療后再次內鏡治療首次內鏡治療后大劑量PPI再出血率、輸血率、手術率和死亡率均無差別PPI在NUGIB中的作用PPI可作為內鏡治療后的重要輔助治療手段：

a.大劑量靜脈使用PPI能減少再出血發生率和手術率

b.大劑量口服PPI可能減少亞洲患者的再出血發生率

c.尚無足夠證據支持小劑量靜脈使用PPI可減少內鏡治療后再出血率

大劑量靜脈使用PPI降低內鏡治療后再出血發生率

（艾司奧美拉唑全球多中心研究）艾司奧美拉唑（艾速平?）

顯著減少上消化道再出血的發生72h再出血發生率(%)72小時再出血發生率僅為0.9%，較西咪替丁降低5.4倍

BaiY,etal.AdvTher,2015,32(11):1160-1176.其他PPI應用于PU復發出血臨床試驗內鏡治療后靜脈PPI（泮托拉唑，奧美拉唑）與靜脈H2RA（雷尼替丁，法莫替丁）的隨機對照試驗顯示，出血率??沒有顯著差異1,2。34vanRensburgC,etal.AlimentPharmacolTher.2009,29(5):497-507.Kamada

T,etal.AlimentPharmacol

Ther.2005,21Suppl2:73-8.泮托拉唑：80mg+8mg/h,72h雷尼替丁:50mg+13mg/h,72h奧美拉唑：40mg/d,.72h法莫替丁：40mg/d,i.v.72h大劑量PPI靜脈使用薈萃分析結論：

可以降低再出血發生率、再次內鏡檢查率、手術率、輸血率和死亡率LeontiadisG,Gastroenterology2009符合成本效益原則：BarkunAN.AlimentPharmacolTher2004LeeKK.GastrointestEndosc2003大劑量PPI口服亞洲研究結論：

奧美拉唑

40mgBid

X5天,再出血率由21%

降至

7

%

奧美拉唑

20mgQidX5天,再出血率下降＞50%

JavidG.AmJMed2001KavianiMJ.AlimentPharmacolTher2006ICON-UGIB

：標準口服劑量的4倍

小劑量PPI靜脈使用研究結果不一致尚無足夠證據支持小劑量靜脈使用PPI可以降低內鏡治療后再出血率若內鏡治療失敗，血管栓塞介入治療

作可為外科手術之外的另一種治療選擇

血管栓塞Vs外科手術Ripoll.

JVasIntervRadiol2004回顧性研究：兩者在再出血率、再手術率和死亡率方面無差異彈簧圈為最常用的栓塞材料

建議內鏡治療失敗的患者，若不能承受手術，可考慮血管栓塞治療亟需前瞻性隨機對照研究以探討血管栓塞介入治療的確切臨床療效止血后的處理

既往有潰瘍出血的關節炎患者，需服用NSAIDs

a.非選擇性NSAID+PPI或選擇性COX-2抑制劑均能降低再出血風險，但再出血風險仍較高

b.選擇性COX-2抑制劑+PPI效果最佳

抗血小板治療是國際心腦血管疾病

防治指南的重要組成部分20072008200920102011201220132014ESCNSTE-ACS指南ACC/AHAUA/NSTEMI指南ACC/AHASTEMI指南ESCSTEMI指南ACC/AHASTEMIPCI聯合指南ACC/AHAUA/NSTEMI指南ESCNSTE-ACS指南ACC/AHAUA/NSTEMI指南ESCSTEMI指南ACC/AHASTEMI指南AHA/ASA急性缺血性卒中患者早期管理指南AHA/ASA卒中一級預防指南AHA/ASA缺血性卒中患者早期管理指南AHA/ASA卒中和TIA二級預防指南/ACCP8/ESO腦卒中指南包括阿司匹林在內的抗血小板治療獲益被大量臨床研究和指南一定AHA/ASA缺血性卒中/TIA二級預防指南任何藥物都是一柄“雙刃劍”

抗血小板藥物在獲益的同時亦存在風險HematologyAmSocHematolEducProgram.2011;2011:62-9無論何種抗血小板藥物均存在風險識別易發生消化道損傷的人群消化道出血/潰瘍病史65歲以上聯合使用NSAIDs/糖皮質激素聯合使用抗血小板或抗凝藥有消化不良或有胃食管反流癥狀HP感染、吸煙、飲酒等中華內科雜志，2013，52（3）：264-270.AmJGastroenterol2007;102:507–515胃粘膜保護劑與消化性潰瘍出血風險分析阿司匹林+PPI顯著降低

消化性潰瘍出血風險服用阿司匹林的心臟栓塞高危患者，潰瘍出血經成功止血后，應盡快恢復阿司匹林的使用內鏡止血后使用阿司匹林

是否增加再出血率？SungJJ.AnnInternMed2010試驗組：阿司匹林+PPI對照組：安慰劑+PPI再出血率沒有統計學差異出血后停用阿司匹林