ICU醫(yī)院感染控制與監(jiān)測(cè)

ICU:王杰妮

1月12日17:00

教學(xué)內(nèi)容醫(yī)院獲得性感染概述國(guó)內(nèi)外醫(yī)院獲得性感染的現(xiàn)實(shí)狀況醫(yī)院獲得性感染的護(hù)理對(duì)策安全輸液醫(yī)院感染傳播途徑

空氣傳播接觸傳播共同媒介物傳播生物媒介傳播ICU醫(yī)院獲得性感染的構(gòu)成感染部位ICU多種感染比例（%）呼吸道58.01血行性18.26分泌物13.59泌尿系5.68其他4.46多重耐藥菌(multipleresistantbacteria)

鮑曼不動(dòng)桿菌（A.baumanii）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus）耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）銅綠假單胞菌（p.aeruginosa）

醫(yī)院感染控制的措施手部清潔無(wú)菌操作，減少或縮短侵入性裝置控制抗生素應(yīng)用輪換或替代應(yīng)用抗生素改善抗生素應(yīng)用建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)WHO有關(guān)手衛(wèi)生（洗手或手消毒）的六個(gè)指征1.接觸病人前后2.摘除手套后3.進(jìn)行侵入性操作前4.接觸病人體液、排泄物、粘膜、破損的皮膚或者傷口敷料后5.從病人臟的身體部位到潔凈的部位6.直接接觸靠近病人的物品（包括醫(yī)療器械）后影響洗手依從性的原因皮膚刺激缺乏有關(guān)設(shè)施影響醫(yī)務(wù)人員與患者的關(guān)系優(yōu)先滿足患者需求佩帶手套遺忘時(shí)間緊迫工作承擔(dān)較重人員短缺缺乏科學(xué)資料顯示支持洗手池位置不佳洗手池?cái)?shù)量局限性認(rèn)為經(jīng)患者獲得感染的危險(xiǎn)性較低相信使用手套后無(wú)需進(jìn)行手部清潔忽視操作指南或?qū)Υ顺植灰粯右庖?jiàn)手套與洗手使用手套可以使得手部污染減少71%手套并不能到達(dá)完全的隔離效果4%-100%的手套上培養(yǎng)出致病菌摘除手套后手部菌落計(jì)數(shù)可高達(dá)5x104在接觸不一樣患者之間必須更換手套使用消手液進(jìn)行手部消毒DoebbelingBN,PfallerMA,HoustonAK,etal.Removalofnosocomialpathogensfromthecontaminatedglove.AnnInternMed1988;109:394-8.洗手所需時(shí)間：一名護(hù)士在8小時(shí)內(nèi)使用皂液和水洗手：56分鐘根據(jù)每小時(shí)洗手7次（每次60秒）計(jì)算含乙醇的洗手液：18分鐘根據(jù)每小時(shí)洗手7次（每次20秒）計(jì)算VossAandWidmerAF,InfectControlHospEpidemiol1997:18;205-208.~含乙醇的洗手液減少手部消毒所需時(shí)間~醫(yī)院獲得性感染

護(hù)理對(duì)策呼吸機(jī)有關(guān)性肺炎的護(hù)理對(duì)策導(dǎo)管有關(guān)感染的護(hù)理對(duì)策呼吸機(jī)有關(guān)性肺炎護(hù)理對(duì)策病房的人員管理病室環(huán)境和物品的管理醫(yī)務(wù)人員的手消毒鼻胃管的護(hù)理加強(qiáng)口腔護(hù)理呼吸機(jī)管路及吸氧有關(guān)器具的管理呼吸道的管理加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),提高機(jī)體抵御力控制和防止肺部感染心理護(hù)理呼吸機(jī)有關(guān)性肺炎鼻胃管的護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)的選擇體位胃內(nèi)容物的觀測(cè)鼻飼的注意事項(xiàng)參照文獻(xiàn)：曹林英.鼻飼在氣管切開(kāi)患者肺部感染中的關(guān)系探討[Ｊ].護(hù)士進(jìn)修雜志,,17(3):218.呼吸機(jī)有關(guān)性肺炎口腔護(hù)理正常人上呼吸道正常菌群維持互相平衡狀態(tài),而下呼吸道是無(wú)菌的口咽部菌群常發(fā)生變化,最突出的是革蘭氏陰性桿菌定植比例明顯增長(zhǎng),與病情嚴(yán)重程度及住院時(shí)間呈正比口咽部分泌物是進(jìn)入下呼吸道的重要感染源0.01ｍl口腔分泌物具有106-108個(gè)細(xì)菌參照文獻(xiàn)：蘇鴻熙.重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)學(xué)[Ｍ].北京:人民出版社,1996:345.呼吸機(jī)有關(guān)性肺炎呼吸機(jī)管路方面的管理

呼吸機(jī)管路的消毒及監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)管路的更換冷凝水的處理參照文獻(xiàn)：程紅纓.氣管內(nèi)吸引合并癥的發(fā)生原因及其防止措施[Ｊ].中華護(hù)理雜志,,37(7):536-538.呼吸機(jī)有關(guān)性肺炎呼吸道的管理吸入氣體的加溫、加濕管理肺部感染率隨氣道濕化程度的減少而升高呼吸道分泌物的清除吸痰的管理的研究證明氣道內(nèi)滴入生理鹽水對(duì)痰液的粘稠度沒(méi)有影響,起不到稀釋痰液的作用,反而輕易引起呼吸機(jī)有關(guān)性肺炎（VAP）氣囊的管理目前認(rèn)為氣囊不必常規(guī)放氣,由于放氣后1小時(shí)內(nèi)氣囊壓迫過(guò)的黏膜毛細(xì)血管血流也難以恢復(fù)。只需非常規(guī)放氣或調(diào)整氣囊的壓力。氣囊放氣時(shí)最佳兩人操作,邊放邊吸滲漏的分泌物參照文獻(xiàn)：王寶華.全麻氣管插管后與下呼吸道感染關(guān)系探討[Ｊ].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,,12(4):286.藍(lán)惠蘭,李雪球,覃鐵和,等.機(jī)械通氣患者吸痰前氣管內(nèi)滴入生理鹽水濕化的比較研究[Ｊ].中華護(hù)理雜志,,40(8):567-569.人工氣道的建立與管理人工氣道的建立操作措施頭后仰，使口咽喉軸成一直線左手持喉鏡向前推進(jìn)，顯露聲門右手持氣管導(dǎo)管輕輕經(jīng)聲門插入氣管退出喉鏡，安頓牙墊，觀測(cè)導(dǎo)管外端有無(wú)氣體進(jìn)出導(dǎo)管外端與牙墊一并固定人工氣道的管理氣管導(dǎo)管（ETT）的護(hù)理環(huán)境：消毒隔離固定OETT：22±2cmNETT：27±2cm導(dǎo)管尖端位于隆突上2-3cm人工氣道的管理護(hù)理記錄內(nèi)容插管日期和時(shí)間插管人的姓名插管型號(hào)插管途徑插管外露的長(zhǎng)度患者在插管中的耐受狀況氣囊壓：氣囊的最佳充氣量（＜18mmHg）人工氣道的管理及時(shí)吸痰做好氣囊管理氣道濕化口腔護(hù)理

吸痰的管理吸痰的目的

保持氣道暢通清除氣道內(nèi)分泌物留取化驗(yàn)標(biāo)本

吸痰的管理評(píng)估觀測(cè)：視、聽(tīng)適時(shí)吸痰氣道阻力肺部聽(tīng)診

吸痰的管理選擇吸痰管的型號(hào)

7mm--10FR

7.5mm--12FR8mm--14FR8.5mm--14FR9mm--16FR

吸痰的管理調(diào)整合適的負(fù)壓吸引壓力成人：-100~-120mmHg小朋友：-80~-100mmHg幼兒：-60~-80mmHg

吸痰的管理吸痰的環(huán)節(jié)及注意事項(xiàng)解釋預(yù)充氧時(shí)間不不小于15秒次數(shù)不超過(guò)3次監(jiān)測(cè)生命體征防止并發(fā)癥低氧血癥氣道損傷感染氣道阻塞右支氣管吸引肺不張氣管痙攣等

吸痰的管理痰液粘稠度的鑒別原則Ⅰ度（稀痰）痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留Ⅱ度（中度粘痰）痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少許痰液在玻璃接頭內(nèi)滯留，但易被水沖洗潔凈Ⅲ度（重度粘痰）痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過(guò)大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液，且不易用水沖凈

氣囊的管理氣囊的充氣措施最小閉合容量技術(shù)（1）將聽(tīng)診器放于氣管處，向套囊內(nèi)注氣，直到聽(tīng)不到漏氣聲（2）然后抽出0.5ml氣體，可聞少許的漏氣量（3）再注氣，直到吸氣時(shí)聽(tīng)不到漏氣聲為止

氣囊的管理氣囊的壓力規(guī)定一般在15-20mmHg(20-27cmH2O)每8小時(shí)測(cè)壓一次大容量低壓氣囊能承受30mmHg的囊內(nèi)壓氣管的毛細(xì)血管壓力達(dá)30mmHg以上時(shí)可對(duì)氣管血流具有損傷作用在37mmHg時(shí)可完全阻斷血流氣囊的管理氣囊放氣（大容量低壓氣囊）大多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為，假如沒(méi)有指征，并沒(méi)有必要常規(guī)套囊放氣。由于套囊放氣并沒(méi)有明顯影響氣管壁的壓力，相反卻增長(zhǎng)分泌物吸入和誘發(fā)低氧血癥的危險(xiǎn)。并且在重新充氣時(shí)，有也許套囊充氣過(guò)多而致壓力過(guò)高，或因頻繁的使用致使充氣接頭的單向活瓣損壞

氣囊的管理清除氣囊上滯留物的措施(老式）使患者取頭低腳高位或平臥位充足吸引氣管內(nèi)、口、鼻腔內(nèi)分泌物簡(jiǎn)易呼吸器與氣管插管相接，吸氣末呼氣初用力擠壓呼吸器，同步助手放氣囊、充氣囊再一次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物，反復(fù)操作2~3次，吸凈氣囊上的分泌物

根據(jù)循癥醫(yī)學(xué)建立的防止VAP行動(dòng)指南

CanadianCriticalCareSociety經(jīng)口氣管插管 提議人工鼻過(guò)濾器 提議 定期更換呼吸機(jī)管路 不提議封閉吸痰管 提議聲門下吸引 提議胸部理療 考慮初期的氣管切開(kāi) 不提議動(dòng)力翻身床 考慮半臥位 提議俯臥位 不提議氣道內(nèi)應(yīng)用抗生素 不提議 AnnInternMed,,141:305氣管插管/氣管切開(kāi)之后分泌物在聲門下間隙潴留聲門下氣道及口鼻咽腔細(xì)菌定植聲門下分泌物持續(xù)吸引(CASS)Evac氣管導(dǎo)管/氣切套管進(jìn)行聲門下間隙分泌物持續(xù)吸引,可使長(zhǎng)期機(jī)械通氣病人醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率減少[1,2,3,4]Hi-Lo?Evac氣管導(dǎo)管和氣切導(dǎo)管的操作措施1.10ml注射器每小時(shí)抽吸一次最簡(jiǎn)樸2.持續(xù)吸引24小時(shí)/天,連接吸引使用EVAC吸引泵

封閉式吸痰管與過(guò)濾器導(dǎo)管有關(guān)感染護(hù)理對(duì)策無(wú)菌操作應(yīng)用有效消毒劑定期更換穿刺點(diǎn)敷料防止定期更換中心靜脈導(dǎo)管注意保持接頭處無(wú)菌導(dǎo)管內(nèi)腔浸有抗生素加強(qiáng)臨床護(hù)理人員教育參照文獻(xiàn)：王愛(ài)玉,陳秀英,劉燕珍,等.化療患者中心靜脈置管術(shù)后感染的多原因分析[Ｊ].中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù),,8(1):1920.成果死亡率減少病愈率增長(zhǎng)住院時(shí)間減少醫(yī)療費(fèi)用減少保護(hù)自己封閉氣管內(nèi)吸痰持續(xù)或間斷氣囊上吸痰呼吸機(jī)送氣口、出氣口高效過(guò)濾器一次性管路安全輸液WHO對(duì)安全輸液定義對(duì)接受注射者無(wú)害不使衛(wèi)生保健人員接觸產(chǎn)生任何危險(xiǎn)注射產(chǎn)生的廢棄物不對(duì)社會(huì)構(gòu)成危險(xiǎn)有現(xiàn)代化的輸液觀念:流程程序化的輸注過(guò)程:魚(yú)骨圖有效的防護(hù)措施人員的意識(shí)防護(hù)設(shè)備人員防護(hù)輸液治療管理藥物嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理用藥輸液治療的程序化、規(guī)范化管理選擇安全的靜脈輸液器具人性化的服務(wù)理念加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)加強(qiáng)安全法制意識(shí)教育無(wú)針系統(tǒng)安全型輸液工具微量注射頭皮針留置針CVC（中央靜脈置管）PICC（經(jīng)外周穿刺中央靜脈置管）Port（植入港）取決于輸注液體的滲透壓輸注藥物的PH值藥物的化學(xué)特性輸液治療的留置時(shí)間pH反應(yīng)溶液H離子濃度

Acidity酸性=↓pHAlkalinity堿性=↑pHRisk風(fēng)險(xiǎn)pH<4.1or>8將嚴(yán)重破壞組織細(xì)胞34567891011

pHGoalforPeripheralInfusates6-8NormalBloodpH7.35–7.45硝普鈉尼莫地平硝苯地平水樂(lè)維他兩性霉素彌可保凱時(shí)全黑的避光注射器與微量泵前管可以實(shí)現(xiàn)對(duì)光線對(duì)大程度的屏蔽，從而保證藥物的有效輸注需要微量輸注的藥物多巴胺胰島素尿激酶建立靜脈輸液管理小組制定靜脈輸液護(hù)理常規(guī)培訓(xùn)－－綜合分析能力質(zhì)量監(jiān)控－－科室、護(hù)理部二級(jí)監(jiān)控問(wèn)題干預(yù)－－護(hù)理會(huì)診微量注射泵的廣泛應(yīng)用微量注射泵的檢測(cè)與保養(yǎng)使用特殊藥物輸注提醒卡加強(qiáng)巡視與監(jiān)護(hù)增強(qiáng)護(hù)士工作責(zé)任心職業(yè)防護(hù)著裝配液護(hù)士穿潔凈服、戴圓帽、口罩（內(nèi)16層、外一次性）、乳膠手套化療護(hù)士戴圓帽、雙層口罩、乳膠手套細(xì)胞毒性藥物必須在生物安