CPAP的治療常見問題及對策無創通氣在睡眠呼吸疾病的應用天津醫科大學總醫院呼吸科陳寶元

打鼾OSA上氣道狹窄和阻塞的示意圖在應用CPAP后氣道大小的變化“氣流支撐機制”，防止氣道塌陷增長肺容量，間接擴張上呼吸道。刺激上氣道的壓力及機械性感受器，使上氣道擴張肌的張力增長。消除局部組織水腫，減小咽側壁的厚度提高呼吸中樞對低氧及高CO2的敏感性，改善呼吸調整功能。氣道正壓無創通氣技術治療機制FlowPressureVolumeCPAP1981FlowPressureVolumeBiPAP1991BILEVELModeExspirationInspirationInspirationPressureTimeBILEVELS BILEVELST BILEVELT

BILEVELSBILEVELS(Spontaneous)ThesystemswitchesbetweentheprescribedpressuresEPAPandIPAPPressureTimeFlowThecomfortTherapyMode

DevelopedforreductionofrespirationworkForpreventionofsnoringobstructivesleepapneaInspirationExspirationNasalFlowCPAP-Pressure

Auto-CPAP

FOT,Flow,Snoring

ArtifactdetectionSignalsEventsCentraleventsVolumeContourObstructiveeventsSevereObstructionsSlightObstructionsIncipientObstructionsFlowSnoringFOTPressureAdjustmentPressurereactionpEventSOMNOset-Auto-titration

ArtefactdetectionSignalsEventsCentraleventsVolumeContourObstructiveeventsSevereObstructionsSlightObstructionsIncipientObstructionsFlowSnoringFOTPressureadjustmentPressurereactionp

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Threshold2

<Threshold1IndexcreationEvent1*factorEvent2*factor...Eventn*Factor

Summationoverxminutes:SnoringandairflowlimitationdetectionisbetterthanhypopneaandapneadetectiononlyapneaNormalbreathingsnoringFlowlimitation

hypopneaCPAP的療效療效分為即刻療效和持續治療后的延遲療效。AHI、睡眠低氧和睡眠構造破壞可完全恢復到正常人水平。睡眠質量得到提高。打鼾,晨起頭痛，白天嗜睡等癥狀減輕或消失。即刻療效●治療最初3-12月療效達最佳水平，堅持治療上氣道和機體整體狀況全面好轉。●患者系統性或局部炎癥反應和全身多種促炎和炎性因子水平也明顯減少，包括上氣道局部炎性充血水腫好轉和治愈。●頦舌肌功能障礙得到改善及上氣道的徑線增寬。●治療后嗜中性粒細胞釋放氧自由基減少，同步機體的抗氧化能力提高。延遲療效●交感神經介質為主的縮血管物質水平下降，內皮源性NO的釋放和內皮依賴性舒血管物質水平增長，全身血管內皮功能改善。●日間交感神經興奮性減少、血壓和心率減少，心血管病的發生率和致死率減少。●有效改善左右心肌構造和心功能，伴心力衰竭者左心室功能和左室射血分數明顯改善，消除患者末梢水腫。●明顯改善血管內皮功能，緩和合并冠心病患者心肌缺血癥狀，ST段下移現象好轉或消失。改善傳導功能，減低和消除多種不一樣類型心律失常。

CPAP

≥

倍他樂克Guilleminault等，對12例診斷為OSA的孕婦進行CPAP治療，整個妊娠期不僅OSA癥狀明顯改善，無一例發生妊娠高血壓和先兆子癇。11例先兆子癇鼾癥患者，不符合OSA診斷條件，但存在明確的睡眠呼吸氣流受限，CPAP治療第二天血壓開始下降，CPAP治療夜間血壓明顯低于不治療夜。研究證明治療鼾癥和OSA會有益于胰島素敏感性提高和血糖控制。由此會減少因糖尿病導致的胎兒損害。ReeceEA,etal.JMaternFetalNeonatalMed.;23:199-203.GuilleminaultC,etal.SleepMed;5:43-51.EdwardsN,etal.AmJRespirCritCareMed;162:252-257.治療鼾癥與OSA可改善妊娠內環境，減少對胎兒損害臨床研究匯報，3個月CPAP治療可以提高胰島素敏感性，非肥胖OSA患者療效優于肥胖者。CPAP治療不僅可改善胰島素敏感性，尚有助于控制血糖和減少糖化血紅蛋白。一種月的CPAP治療血漿中總膽固醇水平有明確下降，而假性CPAP治療者治療前后差異無明顯性。6個月CPAP治療高密度脂蛋白和膽固醇水平均下降，血漿異常脂質和脂蛋白比例有效地改善，平均高密度脂蛋白水平增長5.8％。治療減輕OSA對糖和脂類代謝的損害ReichmuthKJ,etal.,Am.J.Respir.Crit.CareMed.,172:1590–1595.HarschIA,etal.AmJRespirCritCareMed.,169:156–162.Babu,J.etal.,Arch.Intern.Med.,165:447–452.Mart′nez-Garc′aMA,etal.JRespirCritCareMed,180:36–41.CPAP治療減少死亡率MarinJM,etal.AmJRespirCritCareMed.;182:325-31.ERJExpress.July2,asdoi:10.1183/09031936.0019CPAP治療與生存比率治療前氣道正壓滴定技術

血氧飽和度壓力滴定法病人血氧恢復90%以上的最小壓力。長處：相對簡樸，易學，有客觀闡明，輕易推廣。缺陷：血氧恢復究竟多少為合理，精確值差異大，觀測參數少，UARS病人無法進行壓力滴定。PSG引導下壓力滴定法根據觀測PSG的各個參數，綜合各項原因確定一種合適的CPAP壓力。長處：客觀，全面，精確，目前為國際金原則。缺陷：費工/時，復雜，經驗原因。全自動壓力滴定法通過回放一晚的數據，根據各個類型儀器的設定參數確定合適的壓力長處：無人為原因干擾，省人力，依從性很好，數據多，可以更客觀確定壓力。缺陷：儀器性能差異大，展現許多數值，回放軟件設計差異性大/使用數學模型不一樣從而導致誤差大。

CPAP治療失敗原因分析

治療前缺乏對患者進行OSA病

理生理變化及治療重要性的教育怎樣鼓勵患者接受CPAP治療解釋清晰到位發現影響接受PAP治療的也許障礙是什么需簡要回答的問題我確實有OSA嗎OSA影響我的健康嗎該治療對我有什么益處需要花多少錢會否導致不以便有無令人尷尬的問題需提供故意義的證據加以解釋接受不等于依從CPAP治療

當患者有明顯不適或功能紊亂時更易于接受對疾病的教育和有關治療，因而對治療的依從性也更高。OSA–患者常常并無明顯癥狀有些患者接受PAP治療是為了他人需要,而不是為了自己。需要親密隨訪和支持常使臨床工作人員感到為難。通過ResScan檢測

-依從性差應用CPAP治療后出現不適或有關并

發癥（副反應）未能得到及時糾正

美國睡眠呼吸暫停協會推薦提高開始使用CPAP順應性的技巧讓病人及其家眷充足理解CPAP治療的原理-意識到不治療睡眠呼吸暫停的后果–病人理解治療的好處獲得同床伙伴/家眷的支持與鼓勵醫務人員的鼓勵與暗示美國睡眠呼吸暫停協會推薦使用CPAP脫敏的技巧-法一分布驟開始佩帶CPAP，不要一開始就讓病人躺下來接受處方壓力的CPAP治療。首先讓病人熟悉面罩和儀器，然后讓病人坐起來，打開儀器，一開始用比較低的壓力。讓病人自己拿沒有頭套的面罩較松弛地扣在自己的面部，就這樣持續一會兒，直到病人能這樣呼吸維持一分鐘以上美國睡眠呼吸暫停協會推薦使用CPAP脫敏的技巧-法一再帶上頭套，固定住面罩，注意讓頭套不能系的太緊也不能太松.讓病人感覺到舒適。一般讓病人自己來固定頭套，找找松緊度的感覺。然后讓病人仍然坐著，讓CPAP壓力緩慢上升到治療壓力.如病人不適應，可以反復此環節。一旦病人能適應這些，就讓病人躺下繼續治療。請記住，花些時間來教育，訓練病人適應佩帶面罩是非常重要的，對于病人自身和后來的長期治療是非常有益的。美國睡眠呼吸暫停協會推薦使用CPAP脫敏的技巧-法二另一種優化的措施是讓病人開始時僅僅佩帶面罩，并且在白天，不在臥室里。作些輕松的事，如聽聽音樂，每天都這樣帶一會，最佳不要在睡覺前，直到能適應佩帶面罩為止。美國睡眠呼吸暫停協會推薦使用CPAP脫敏的技巧-法二病人也可以開始使用一種較低的壓力，清醒著并從事輕松和安靜的工作，每天持續1-2個小時，直到病人可以適應這個機器。使用儀器打個瞌睡對病人也很有利，有助于病人適應使用CPAP.CPAP使用中的常見問題--

使用過程中睡眠過程中無意識將面罩摘下睡眠過程中被“憋醒”睡眠過程中被“吹醒”睡眠時仍有張口呼吸/輕微鼾聲睡眠過程中常常醒，睡不實儀器聲音大，無法入睡問題的原因和處理方案睡眠過程中無意識將面罩摘下開始帶不適應壓力不合適鼻腔的疾患儀器自身原因如無加溫濕化問題的原因和處理方案1.睡眠過程中被“憋醒”壓力過小壓力過大面罩漏氣/大小/佩帶不合適鼻咽腔疾患2.睡眠過程中被“吹醒”壓力過大面罩漏氣睡眠時仍有張口呼吸/輕微鼾聲開始使用時習慣性張口壓力小面罩尺寸不合適睡眠過程中常常醒，睡不實面罩佩帶不合適？壓力不合適？開始佩帶時？本來患有失眠疾患？患有其他疾患？儀器聲音大，無法入睡是出氣口還是儀器自身的聲音？儀器擺放對的/放置實心物品上？更換出氣閥更換儀器CPAP使用中的常見問題--

使用過程后醒后鼻部/面部有壓痕或磨損用后晨起有頭疼，惡心，腹漲，晨起頭暈等癥狀晨起痰多白天仍有易困等癥狀晨起仍有口/咽部干燥其他醒后鼻部/面部有壓痕或磨損面罩材料不合適？面罩大小不合適？頭套太緊？佩帶前沒有清洗面罩/面部？病人自身皮膚敏感？用后晨起有頭疼，惡心，腹漲，晨起頭暈等癥狀

壓力太大？糾正太快？氣體跑到消化道？頭套太緊？呼吸機沒有加溫濕化？初次使用？病人耳鼻喉疾病？問題的原因和處理方案1.晨起痰多----剛開始使用？濕化過大？感染？2.白天仍有易困等癥狀-----壓力過小？夜間佩帶時間少？晨起仍有口/咽部干燥

呼吸機沒有濕化？壓力不合適繼續張口呼吸？口/咽部其他疾病？面罩或機型選擇不合適舒適的面罩對CPAP治療至關重要，不一樣材質、不一樣構型面罩的感覺差異較大。根據面型，選擇密封性能好、質地柔軟、配戴以便易于使患者對CPAP治療留下良好初印象，反之患者最初即不愿接受CPAP治療。

用面罩后患者感覺呼氣阻力或鼻腔壓力過大，可運用延遲設置或改用BiPAPCPAP壓力設定不合適或氣流不一樣步合適CPAP壓力水平是治療成功關鍵，理想壓力水平可以防止各睡眠期及多種體位睡眠時出現呼吸暫停所需的最低壓力水平。OSA患者兩種，一種隨睡眠期及多種體位睡眠不一樣而最低有效治療壓波動較大，另一種波動較小。前一種使用恒定壓力水平CPAP治療易發生不適而致治療中斷，而使用auto-CPAP也許防止這一弊端。使用BiPAP治療的患者，若使用機型因同步觸發敏捷度差或故障而感到氣流不一樣步時也可致治療失敗。應當用同步觸發敏捷度佳的機型。

發生CPAP治療的有關副作用或并發癥

治療副作用除治療壓力不妥和氣流不一樣步以外，重要與鼻面罩不適有關

Spacer

Maskframe

Maskcushion

ExhalationsystemHeadgear面罩構成不一樣類型的面罩面部壓迫痕跡 31-66%鼻黏膜干燥30-66%鼻部不適 15-60%眼結合膜炎

18-27%面罩漏氣 14-20%鼻炎、副鼻竇炎 14%對面罩材料過敏 11-20%胃腸脹氣 7-16%ctsorproblemsduring面罩有關并發癥 發生率Wist,Ficker,Müller,Hahn:NebenwirkungendernCPAP-TherapiebeimobstruktivenSchlafapnoesyndromAtemwegs-undLungenkrankheiten,3/1998選用最合適的面罩開機時臥位進行調整面罩大小矯正調整spacer或面罩于面罩下加墊e.g.chamoisleather更新面罩上角度調整器交替使用兩種不一樣的面罩局部涂油膏或其他皮膚創傷愈合劑e.g.Bepanthen,PC30solutionorPC30cream用塑形面罩面罩壓迫痕跡時的處理鼻腔內油膏或油劑滴入e.g.Bepanthen,Nasicur用0.9%的氯化鈉溶液潤濕鼻腔用加溫濕化器五官科就診

手術改善鼻腔氣霧劑使用鼻腔干燥時的處理使用下頜吊帶換成全面罩用0.9%的氯化鈉溶液潤濕口腔口腔科就診口腔干燥的處理CPAP使用時仍張口呼吸或經口漏氣使用最適合的面罩開機時進行臥位調整面罩大小的校正調整space