第26章治療充血性心衰藥1Chapter26DrugsUsedintheTreatmentofHeartFailure治療心力衰竭的藥物第26章治療充血性心衰藥2InstructionalObjectives1.列舉治療心衰的藥物分類及代表藥。2.簡述ACE抑制藥治療心衰的作用機制。3.簡述地高辛（digoxin）的作用、用途、不良反應及防治。4.為心源性哮喘病人制定一治療方案，說明用藥理由。第26章治療充血性心衰藥3§1

Introduction(概述)心力衰竭（HeartFailure

）各種心臟疾病導致的心功能不全的臨床綜合征。心功能不全（cardiacinsufficiency

）心臟泵血功能受損→完全代償→失代償。心力衰竭：心功能不全的失代償階段。第26章治療充血性心衰藥4一、充血性心衰

CongestiveHeartFailure,CHF

多種原因→心泵功能衰竭→動脈系統供血不足、靜脈系統淤血→一系列臨床癥狀。(Chroniccardiacinsufficiency)第26章治療充血性心衰藥5心肌收縮力↓心輸出量↓心臟排空↓靜脈淤血肺循環淤血咳嗽、咯血呼吸困難體循環淤血頸V怒張、肝脾腫大、腹水、下肢浮腫、胃腸淤血等腎血流量↓水鈉潴留↑血容量↑靜脈壓↑醛固酮↑第26章治療充血性心衰藥81.收縮力↓,CO↓,

HR

↑2.心臟擴大3.心肌肥厚與重構4.心肌細胞

1-R密度↓(一)CHF時心臟變化第26章治療充血性心衰藥9(二)CHF時神經內分泌變化1.交感神經系統激活收縮力↑、HR↑、外周阻力↑、BP↑2.RAAS（+）AngⅡ收縮血管Adr、NA釋放醛固酮↑心肌肥厚、心室重構第26章治療充血性心衰藥10收縮力↓(forceofmyocardialcontraction)前負荷↑(preload)

舒張末期壓力或容積后負荷↑（afterload

）動脈血壓（外阻）心輸出量↓（cardiacoutput,CO）充血性心衰（CHF）第26章治療充血性心衰藥11正性肌力藥強心苷類非苷類正性肌力藥降低心負荷藥擴血管藥利尿藥RAS抑制藥ACEIAT1-R拮抗藥抗醛固酮藥β-R

阻斷藥二、治療心衰的藥物分類Classificationofdrugs第26章治療充血性心衰藥12§2腎素-血管緊張素-醛固酮系統

抑制藥一、血管緊張素轉化酶抑制藥(ACEI)【Mechanism】（-）ACE1.減輕心臟的前后負荷卡托普利captopril（1）AngⅡ↓，Adr↓,

NA↓:收縮血管作用↓（2）緩激肽↑，NO↑,

PG↑:擴張血管作用↑（3）醛固酮↓：血容量↓第26章治療充血性心衰藥132.抑制心肌及血管重構

3.抑制交感神經活性4.改善血流動力學外阻↓，CO↑，腎血流↑，

LVEDP↓（左室舒張末期壓）。【Clinicaluses】臨床應用各種心衰Allkindsofheartfailure心室重構（ventricularremodeling）

CHF時，心肌細胞肥大增生，伴有左室形態結構的改變和機械效能的減退，稱～。心肌重量↑、心室容量↑心室形狀改變（橫徑增加呈球型）。第26章治療充血性心衰藥15AngⅠAngⅡACE糜酶效應ACEI（-）AT1-R阻斷藥AT1-R二、AT1-Rblockers:

氯沙坦，纈沙坦1.作用與ACEI相似；2.不良反應少。第26章治療充血性心衰藥16醛固酮（aldosterone）：（1）水鈉潴留→水腫；（2）加強NA致心律失常作用；（3）促進心血管重構。螺內酯+ACEI三、抗醛固酮藥：螺內酯（spironolacton）第26章治療充血性心衰藥17§3強心苷類CardiacglycosidesCardiacglycosidesareagroupofsteroid(甾類)compoundsthatexertapositiveinotropic(正性肌力)effectontheheart.Theyareusedprincipallyforthetreatmentofcongestiveheartfailureandcertainarrhythmias(心律失常).第26章治療充血性心衰藥19【Paramacokinetics】藥動學長效中效短效毛花苷丙（西地蘭）毒毛花苷K（毒K）洋地黃毒苷PO地高辛（digoxin）

PO注射第26章治療充血性心衰藥20【Pharmacologicalactions】藥理作用一、對心臟的作用（effectsontheheart

）1.正性肌力作用

(Positiveinotropicaction)

Characteristics(特點)(1)縮短收縮期，相對延長舒張期；(2)增加心衰病人的CO

；(3)降低衰竭心臟的耗氧量。第26章治療充血性心衰藥21衰竭心臟強心苷兒茶酚胺類心肌收縮力↓↑↑HR↑↓↑室壁張力↑↓總耗氧量

擬腎上腺素藥如Adr能否治療CHF？Question第26章治療充血性心衰藥22正性肌力機理

強心苷

（-）心肌細胞膜上Na+-K+-ATP酶→細胞內Na+↑→Na+-Ca2+交換→細胞內Ca2+↑→心肌收縮力↑圖26-4P236第26章治療充血性心衰藥24強心苷（-）Na+-K+-ATP

酶適度：治療作用therapeuticeffect重度：毒性

toxicity

細胞內失K+→心律失常第26章治療充血性心衰藥25(2)

↑心肌對迷走N的敏感性2.負性頻率(Negativechronotropicaction)(1)反射作用HR↑心衰心肌收縮力↓CO↓交感活性↑迷走功能↓竇房結（+）強心苷（-）反射第26章治療充血性心衰藥263.對心臟電生理的影響(1)自律性:↑浦氏纖維自律性

(2)

傳導:

減慢房室結的傳導

(3)ERP：↓心房、浦氏纖維的ERP二、其他作用↓CHF患者血漿腎素活性→(-)RAS利尿3.收縮血管第26章治療充血性心衰藥27【ClinicalUses】臨床應用1.

CHF伴房顫或心室率快的CHF療效最佳瓣膜病、高心、先心所致CHF---效好肺源性心臟病、嚴重心肌損傷、心肌炎所致CHF—效差擴張性心肌病、舒張性心衰---無效第26章治療充血性心衰藥282.某些心律失常Arrhythmias(1)房顫

Atrialfibrillation

心房各部位發出的極快而細弱的纖維性顫動（400–600次/分）。強心苷→（-）房室傳導→心室率↓第26章治療充血性心衰藥29(2)房撲(Atrialflutter)

：

心房發出的快而有規則的異位節律，使心室率↑↑（250–300次/分）

強心苷→縮短心房不應期→房撲轉為房顫→心室率↓(3)陣發性室上性心動過速房撲(Atrialflutter)第26章治療充血性心衰藥311.心臟毒性Cardiactoxicity（1）快速型心律失常：

室早、室性心動過速、室顫；（2）房室傳導阻滯：

細胞失鉀→膜電位負值↓→0相除極速率↓（3）竇性心動過緩：停藥指征之一。【Adversereactions】不良反應第26章治療充血性心衰藥322.胃腸道反應GIreactions

3.CNS反應及視覺異常

眩暈、頭痛、失眠等；視覺障礙

：黃視、綠視癥－－停藥指征。最常見的早期中毒癥狀；注意與心衰的胃腸道反應相區別。第26章治療充血性心衰藥33【中毒救治】1.

停藥、補K+：房室傳導阻滯者不用2.抗心律失常藥室性心律失常：苯妥英鈉、利多卡因心動過緩、傳導阻滯：Atropine3.地高辛抗體

(digoxin-specificantibody)Question

異丙腎上腺素能否用于強心苷中毒引起的房室傳導阻滯？

No!第26章治療充血性心衰藥34強心苷(digoxin)三大作用正性肌力負性頻率負性傳導二大用途CHF心律失常三大毒性心臟反應胃腸道反應CNS反應及視覺障礙三大防治措施停藥補鉀抗心律失常地高辛抗體第26章治療充血性心衰藥35

治療心衰的常規輔助用藥作用：消除水腫，減輕心臟負荷輕度CHF：噻嗪類＋留鉀類重度CHF：強效類＋留鉀類注：推薦小劑量聯合用藥。§4利尿藥Diuretics第26章治療充血性心衰藥36卡維地洛美托洛爾【治療心衰機理】

1.

拮抗交感活性：防止CA對心肌的損害；§5β-R阻斷藥2.

抑制心衰時RAS的激活;3.

抗心律失常及抗心肌缺血;4.

改善心肌重構。【用途】擴張性心肌病，缺血性CHF第26章治療充血性心衰藥37【應用注意】

1.

正確選擇適應證：2.

長期應用：心功能改善與療程成正比；3.

從小劑量開始；4.

聯合用藥：以利尿藥、ACEI、地高辛治療為基礎。擴張性心肌病CHF，缺血性CHF。第26章治療充血性心衰藥38§6其他治療心衰的藥物一、非苷類正性肌力藥（一）兒茶酚胺類多巴胺：急性心衰。多巴酚丁胺：強心苷療效不佳的心衰。

（二）磷酸二酯酶抑制劑：氨力農米力農維司力農第26章治療充血性心衰藥39二、擴血管藥(Vasodilators)

硝酸酯類、硝普鈉、哌唑嗪等注意：擴血管→BP↓→CO↓

故應嚴格掌握適應癥

根據下圖，判斷A、B、C分別為何藥，并簡述A藥的作用和用途。A藥B藥C藥第26章治療充血性心衰藥41有關captopril的敘述錯誤的是

A.減少血管緊張素Ⅱ的生成

B.抑制緩激肽降解

C.逆轉心室肥厚

D.促進醛固酮的生成