糖尿病病案分析包鋼醫(yī)院社區(qū)管理部趙美清案例朱女士，56歲，因尿頻、尿急、尿痛3天就診。查體：身高1.60米，體重70公斤，BMI27.3kg/m2，血壓120/70mmHg，心肺無異常，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢無浮腫。化驗：尿常規(guī)示白細胞滿視野。病案分析醫(yī)生診斷：急性膀胱炎。處理：口服抗生素

取藥后，醫(yī)生告知怎樣服藥時，患者說不用了，這是我第三次發(fā)生泌尿系感染了。病案分析除泌尿系統(tǒng)病癥外，無其他任何不適朱女士生活史：平時喜愛吃油炸食品，每天活動量少，不鍛煉，經(jīng)常和鄰居打麻將。自覺身體很好，已有兩年未做體檢。病案分析第二天化驗空腹血糖：7.6mmol/L。一周后復查：7.3mmol/L，診斷為糖尿病。進一步化驗：膽固醇4.83mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白2.34mmol/L，高密度脂蛋白1.53mmol/L，糖化血紅蛋白7.3%，尿中微蛋白/肌酐為46。

糖尿病的診斷及危害建立健康檔案填寫個人根本信息表健康體檢表就診記錄:SOAP建立健康檔案S：反復三次泌尿系感染，化驗空腹血糖：7.6mmol/L。一周后復查：7.3mmol/L，平時喜愛吃油炸食品，不運動。否認糖尿病家族史。O：身高1.60米，體重70公斤，BMI27.3kg/m2，超重。血壓120/70mmHg，心肺無異常，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢無浮腫。化驗：尿常規(guī)示白細胞滿視野。健康檔案A：根據(jù)病人主訴、體檢及兩次血糖結果可診斷為糖尿病，泌尿系感染。進一步行胰島素-C肽測定和免疫指標檢查來確定是1型還是2型糖尿病。根據(jù)病人年齡和生活習慣考慮2型糖尿病可能性大。病人反復發(fā)生泌尿系感染是糖尿病的并發(fā)癥，可能加重腎臟損害，宜加強藥物控制并追蹤觀察。健康檔案P：1.診斷方案〔1〕胰島素及C肽測定，免疫標記物〔GAD抗體，ICA，IA-2抗體〕檢查確定糖尿病分型。〔2〕尿常規(guī)及尿微量白蛋白，眼底，神經(jīng)病變檢查以了解是否存在糖尿病慢性并發(fā)癥。〔3〕血脂，心電圖檢查評價心血管危險因素。P：2.治療方案〔1〕糖尿病教育和心理療法：增加糖尿病知識，減少無知的代價。〔2〕飲食療法：控制每日飲食總熱量。主食每日250-300g；嚴格控制脂肪攝入；蛋白質(zhì)攝入接近正常人標準，因為該患者尿中微蛋白/肌酐為46，有早期糖尿病腎病，應控制植物蛋白攝入。限制食鹽攝入，每日少于6g。〔3〕運動療法：每周至少5天，每天至少30分鐘中等強度運動。〔4〕做好血糖、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、血壓、血脂等檢測。健康檔案健康檔案P：3.病人指導〔1〕發(fā)放糖尿病健康教育處方，糖尿病知識的傳授。〔2〕心理教育：樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。〔3〕生活技巧的指導：飲食、運動、自我檢測及護理。〔4〕強調(diào)遵醫(yī)囑的重要性。〔5〕病人家屬的教育。糖尿病流行狀況，危險因素世界上2億糖尿病患者，中國4000萬，在過去20年中上升了4倍，已成為一種新的流行病。糖尿病一般分為兩種類型，1型糖尿病常見于兒童，由胰島素分泌絕對缺乏所致；2型糖尿病由胰島素抵抗和/或胰島素分泌缺陷所致。注意：糖尿病患病率不斷升高；未被診斷的糖尿病人很多。

全科醫(yī)生怎么做？為糖尿病高危人群“畫像〞圈出高危人群的具體范圍對“畫像〞進行宣傳，到達人人知曉、人人對照，使處于患病風險的高危人群自己走出來，尋求血糖檢測在社區(qū)提供便捷的血糖檢測效勞與生活方式指導，提高群眾的糖尿病防治意識和知識技能1號，女性，50歲，體態(tài)偏瘦；患高血壓病2年，一直在您處就診，今天主要來復查血壓并取降壓藥物。2號，男性，43歲，體態(tài)正常，今天是因咳嗽來您處就診，自述平時身體非常健康，很少到醫(yī)院看病；但其姐姐患糖尿病3年，經(jīng)常在您處就醫(yī)。3號，女性，40歲，肥胖，最近查體發(fā)現(xiàn)血脂異常，TC5.72mmol/L，TG3.3mmol/L，HDL-C1.04mmol/L，今天帶著體檢結果來您處咨詢。4號，男性，40歲，體態(tài)正常，吸煙〔每天約20支〕，無其它異常，今天因胃痛來您處就診。5號，女性，49歲，體態(tài)正常，半年前曾檢查空腹血糖為6.5mmol/L，餐后2小時血糖為7.6mmol/L，一直堅持運動和飲食控制，今天來您處復診。

您認為應該給哪些病人檢查空腹血糖〔或至少了解以前血糖的檢查情況〕？對有以下危險因素者，至少每年常規(guī)檢查一次1.有糖尿病家族史2.糖耐量異常或空腹血糖受損3.血脂異常者4.有高血壓者5.有妊娠糖尿病史或曾有分娩巨大兒〔≥4kg〕者6.年齡≥45歲7.超重及肥胖：BMI≥24kg/m2糖尿病流行狀況，危險因素糖尿病的診斷及危害有糖尿病病癥，且任意血糖≥11.1mmol/L空腹血糖≥7.0mmol/LOGTT試驗2小時血糖≥11.1mmol/L符合上述診斷標準之一且無病癥的患者，在不同日復查仍符合三條標準之一者即可診斷為糖尿病；有臨床病癥者，符合上述條件之一即可診斷為糖尿病。急性并發(fā)癥：酮癥；非酮癥性高滲綜合癥；乳酸酸中毒；慢性并發(fā)癥：心、腦血管疾病、腎臟病變；神經(jīng)病變；糖尿病足；糖尿病眼病；急、慢性感染等。危害早期識別出現(xiàn)以下病癥時，應想到糖尿病的可能：1.高血壓，冠心病，間歇性跛行，特別是年輕發(fā)病者2.皮膚瘙癢，尤其是女性外陰瘙癢3.反復生癤、癰或傷口久治難愈4.呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)反復感染5.不明原因雙眼視力減退6.腦卒中患者7.尿中有蛋白早期識別糖尿病、糖耐量減退和空腹血糖受損診斷標準工程空腹血糖mmol/L餐后2小時血糖mmol/L

正常人<6.1同時<7.8糖尿病≥7.0和/或≥11.1糖耐量減退〔IGT〕<7.0同時7.8~11.1空腹血糖受損〔IFG〕6.1~7.0同時<7.8隨訪管理管理對象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上的2型糖尿病患者。效勞內(nèi)容：1.篩查：高危人群有針對性的健康教育，每年至少測量1次空腹血糖和餐后2小時血糖。2.確診患者：每年至少4次面對面的隨訪3.確診患者每年至少應進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。隨訪管理確診患者隨訪內(nèi)容1.測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急病癥〔1〕血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；〔2〕收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg〔3〕有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；〔4〕持續(xù)性心動過速〔每分鐘心率超過100次/分鐘〕；〔5〕體溫超過39度；〔6〕視力突然驟降；〔7〕妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等隨訪管理確診患者隨訪內(nèi)容2.假設不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的病癥。3.測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)〔BMI〕，檢查足背動脈搏動。4.詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。5.了解患者服藥情況。隨訪管理確診患者隨訪內(nèi)容6.根據(jù)患者血糖控制情況和病癥體征，對患者進行分類干預。〔1〕對血糖控制滿意〔空腹血糖值<7.0mmol/L〕，無藥物不良反響、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。〔2〕對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意〔空腹血糖值≥7.0mmol/L〕或藥物不良反響的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。〔3〕對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反響難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。7.對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。隨訪效勞流程分層管理簡單管理對象：不能定期到社區(qū)接受管理者。登記姓名、性別、年齡、住址、，定期發(fā)放宣傳資料，隨訪。一般管理對象：定期到社區(qū)站接受隨訪管理并符合下述條件者〔1〕無糖尿病并發(fā)癥〔2〕糖化血紅蛋白<7.0%。強化管理對象〔1〕有糖尿病并發(fā)癥〔2〕糖化血紅蛋白≥7.0%〔3〕自我管理能力差。隨訪管理內(nèi)容.doc朱女士一周后復診主訴近一周感疲乏，胸悶，入睡困難，小便次數(shù)多。其愛人陪同前來，補充說這段時間朱女士脾氣暴躁，對飲食極其挑剔，只吃水煮菜、涼拌菜，肉類和炒菜幾乎不吃，主食也吃得很少，沒有遵醫(yī)囑進行運動。查體：體重67.5kg，血壓120/70mm/Hg，餐后2小時血糖9.8mmol/L，心電圖較前無明顯變化。心理社會照顧糖尿病人常見的心理問題：焦慮、抑郁、恐懼血糖上升否認對治療的不依從糖尿病心理障礙的臨床特點：〔1〕精神應激對以下情況感到恐懼：確診患有糖尿病，需要改變生活模式，治療煩瑣，會出現(xiàn)并發(fā)癥可能發(fā)生低血糖反響，可能需要因病調(diào)整工作，可能影響家庭關系等〔2〕焦慮原因有：擔憂血糖控制不佳，害怕并發(fā)癥，恐懼胰島素注射等〔3〕抑郁約占糖尿病患者的1/5.

心理社會照顧針對朱女士的焦慮情緒，鼓勵她和愛人一起參加糖尿病小組，參加小組活動，獲得相互支持，有利于消除緊張情緒。糖尿病的治療強調(diào)綜合治療，教育是根底，醫(yī)務人員、家人、朋友、病人自己以及社會共同配合，采取積極的防治措施，幫助病人保持良好的心態(tài)，遵從醫(yī)囑，保持健康的生活方式，病人自己要正確認識糖尿病，不要給自己制定過高的目標。持續(xù)照顧朱女士在社區(qū)站就診一年多，目前服用二甲雙胍0.5，每日3次，每月復診一次，情緒明顯改善，參加了老年合唱隊。最近化驗結果：空腹血糖6.3mmol/L，餐后2小時血糖8.1mmol/L，糖化血紅蛋白6.3%，尿微量白蛋白/肌酐32，膽固醇3.5mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，低密度脂蛋白2.1mmol/L，高密度脂蛋白1.5mmol/L。持續(xù)照顧糖尿病連續(xù)照顧的中心目標是控制血糖，延緩和預防并發(fā)癥的發(fā)生。1.飲食治療：基石〔1〕控制每日總熱量標準體重〔公斤〕=身高〔厘米〕-105肥胖：實際體重>標準體重×(1+20%)消瘦：實際體重<標準體重×(1-20%)根據(jù)勞動強度及標準體重計算每日所需總熱量。朱女士屬于輕體力勞動者并且超重，查表得每日每公斤體重需要熱量20-25千卡，超重或肥胖者取最小值總熱量=55×20=1100千卡〔2〕合理分配碳水化合物〔60%〕、脂肪〔25%〕、蛋白質(zhì)〔15%〕的比例公式：碳水化合物=總熱量×60%蛋白質(zhì)份數(shù)=總熱量×15%脂肪份數(shù)=總熱量×25%朱女士每日所需三大營養(yǎng)素的熱量為：碳水化合物=1100×60%=660千卡；脂肪=1100×25%=275千卡；蛋白質(zhì)=1100×15%=165千卡；每克糖類碳水化合物可以產(chǎn)生約4.10～4.35千卡的熱量；每克蛋白質(zhì)可以產(chǎn)生約4.35千卡的熱量；而每克脂肪可以產(chǎn)生約9.45千卡持續(xù)照顧持續(xù)照顧2.運動治療：重要組成局部每天進行30分鐘的有氧鍛煉，微微出汗。3.藥物治療：單純飲食、運動不達標時采取。〔1〕口服降糖藥①磺脲類：有一定胰島功能者使用，格列本脲、糖適平等；②雙胍類：肥胖的2型糖尿病患者，二甲雙胍；③α-糖苷酶抑制劑：各型糖尿病，治療效果與飲食習慣有關，阿卡波糖；④胰島素增敏劑：肥胖患者，艾汀；⑤非磺脲類胰島素促敏劑：輕中度腎功能不全的糖尿病患者，諾和龍。〔2〕胰島素：各型糖尿病持續(xù)照顧4.血糖和糖化血紅蛋白測定可用來判斷是否實現(xiàn)治療目標；每年至少檢查一次眼底、血脂、肝腎功能、尿微量白蛋白、尿常規(guī)、體重指數(shù)；每次就診時測血壓。糖尿病管理指標理想良好差空腹血糖(mmol/L)4.4~6.16.1~7.0>7.0非空腹〔mmol/L)4.4~8.08.0~10>10糖化血紅蛋白(%)<6.56.5~7.5>7.5CHO(mmol/L)<4.54.5~6.0≥6.0HDL-CHO(mmol/L)>1.10.9~1.1<0.9TG(mmol/L)<1.51.5~2.2>2.2LDL-CHO(mmol/L)