化膿性腦膜炎

Purulent

Meningitis中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院PICU陳壯桂chenzhuanggui@126.com本節(jié)主要內(nèi)容

病因?qū)W病理與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷并發(fā)癥及后遺癥治療化膿性腦膜炎

（PurulentMeningitis）：屬兒科神經(jīng)系統(tǒng)疾病危重癥，以<5歲多見(jiàn)（90％），死亡率高（5-15%）,后遺癥多（10-20％）。定位：中樞神經(jīng)系統(tǒng)，以腦膜為主。定性：細(xì)菌性、感染性疾病。

兒童化膿性腦膜炎主要致病菌腦膜炎雙球菌肺炎雙球菌流感桿菌草綠色鏈球菌金黃色葡萄菌大腸桿菌不明

國(guó)內(nèi)（1093例）1/322%9.1%

？

？

？1/3

國(guó)外（401例）23.2%21.4%37.9%5.7%5.5%6.3%__3個(gè)月以下幼嬰、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫缺陷者易發(fā)生大腸桿菌、葡萄球菌，甚至綠膿桿菌等感染；本節(jié)主要內(nèi)容

病因?qū)W

病理與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷并發(fā)癥及后遺癥治療致病菌通過(guò)1.血流途徑：呼吸道、消化道2.鄰近器官：中耳炎、乳突炎3.顱腔通道：顱骨骨折、手術(shù)引起腦膜的炎癥病理：1.蛛網(wǎng)膜、軟腦膜炎癥；2.膿性滲出物；3.彌漫性腦水腫；4.閉塞性小血管炎；大腦的簡(jiǎn)圖本節(jié)主要內(nèi)容

病因?qū)W病理與發(fā)病機(jī)制

臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷并發(fā)癥及后遺癥治療1、感染中毒及急性腦功能障礙發(fā)熱煩躁不安意識(shí)障礙：嗜睡－昏迷驚厥發(fā)作：局部－全身休克意識(shí)障礙分類嗜睡；可被喚醒，并能正確回答和做出各種反應(yīng)，但刺激去除后很快又入睡。意識(shí)模糊患者保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙。昏睡呼之不應(yīng)，強(qiáng)烈刺激下可被喚醒，醒時(shí)答話含糊或答非所問(wèn)。昏迷表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失。2、顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)頭痛、嘔吐；前囟飽滿，張力增高；頭圍增大；合并腦疝時(shí)：

突然意識(shí)障礙

呼吸不規(guī)則

瞳孔不等大

早期識(shí)別腦疝劇烈頭痛、噴射式嘔吐、視乳頭水腫三聯(lián)癥意識(shí)障礙、驚厥、前囟突出緊張有意識(shí)障礙、瞳孔擴(kuò)大、血壓增高伴緩脈為顱內(nèi)高壓危象，常為腦疝先兆3、腦膜刺激征<3月嬰兒的表現(xiàn)體溫：

升高、正常、不升；顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：

吐奶、尖叫、顱縫分離驚厥可不典型：

局部、呼吸不規(guī)則、屏氣腦膜刺激征可不明顯：

肌肉不發(fā)達(dá)、肌力弱本節(jié)主要內(nèi)容

病因?qū)W病理與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)

診斷與鑒別診斷并發(fā)癥及后遺癥治療診斷：病史＋臨床表現(xiàn)＋檢查急性發(fā)熱驚厥意識(shí)障礙腦膜刺激征膿性腦脊液特殊表現(xiàn)：皮疹CT/MRI表現(xiàn)CSF的特點(diǎn)：1、外觀渾濁2、WBC>1000x106/L3、糖明顯降低4、蛋白明顯增高5、涂片/培養(yǎng)可有細(xì)菌6、PCT增高（>0.5ng/ml）壓力(mmH2O)外觀白細(xì)胞數(shù)X109/L蛋白定量g/L糖MmoI/I氯化物MmoI/I其它正常值新生兒：30－80清亮透明新生兒：0－340.2－1.2嬰兒:3.9－5.0嬰兒:110～122病原菌PCT兒童：70－200嬰兒：0－20兒童：0－100.2－0.4兒童:2.8－4.5兒童:117-127細(xì)菌性化

腦增高米湯樣混濁至膿樣數(shù)百～數(shù)千，多核為主＋＋＋明顯降低明顯降低涂片G染色和培養(yǎng)可見(jiàn)致病菌結(jié)核性腦膜炎增高微渾毛玻璃樣多<500，淋巴為主＋＋＋＋明顯降低明顯降低薄膜涂片抗酸染色及培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌病毒性腦膜炎增高清亮個(gè)別微渾正常～數(shù)百，淋巴為主＋～＋＋正常或輕度降低正常或輕度降低特異性抗體陽(yáng)性，病毒培養(yǎng)可能陽(yáng)性隱球菌腦膜炎增高微渾、毛玻璃樣數(shù)十～數(shù)百淋巴為主＋＋＋明顯降低明顯降低涂片墨汁染色和培養(yǎng)可見(jiàn)致病菌鑒別診斷：顱內(nèi)常見(jiàn)感染性疾病

診斷上幾個(gè)有趣的問(wèn)題：CSF與診斷的相關(guān)性WBC1、病毒性腦膜炎24h內(nèi)，50％WBC可以neut為主，2、G+李斯特菌可以lym為主；3、抗生素治療后可以lym為主；4、單純皰疹腦炎WBC以單核細(xì)胞為主，蛋白進(jìn)行性增高；GLU1、<2.5mmol/l；2、CSF/serum<40％;PCT可鑒別細(xì)菌或病毒，特異性83％，敏感性99％CRP波動(dòng)范圍大，特異性28-99％，敏感性69-99％,陰性預(yù)測(cè)99％（結(jié)合涂片）。Lactate意義大，范圍2.1-4.4mmol/l,進(jìn)行性升高或下降，對(duì)判斷預(yù)后有用，腦卒中（2-8mmol/l）,驚厥發(fā)作（2-4mmol/l）,腦腫瘤（2-9mmol/l）,低血糖昏迷（2-6mmol/l）,本節(jié)主要內(nèi)容

病因?qū)W病理與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷

并發(fā)癥及后遺癥

治療硬膜下積液顱骨透照試驗(yàn)

正常透照硬膜下積液透照腦室管膜炎又稱腦室炎或腦室室管膜炎，是指發(fā)生在腦室系統(tǒng)及其周圍的炎癥，以化膿腦室液為特征，其中腦室外引流是導(dǎo)致腦室感染的主要原因，較一般顱內(nèi)感染病情兇險(xiǎn)，死亡率高。腦積水阻塞性腦積水：阻塞腦室系統(tǒng)腦脊液循環(huán)而形成。即第四室出口以上部位發(fā)生阻塞造成。交通性腦積水：腦室外腦脊液循環(huán)通路受阻或吸收障礙所致的腦積水。

【產(chǎn)生腦脊液】左右側(cè)腦室脈絡(luò)叢→室間孔→第三腦室【第三腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生CSF】→中腦水管→第四腦室【第四腦室脈絡(luò)叢也產(chǎn)生CSF】→第四腦室正中孔和兩外側(cè)孔→蛛網(wǎng)膜下腔→蛛網(wǎng)膜顆粒→上矢狀竇→竇匯→左右橫竇→左右乙狀竇→頸內(nèi)靜脈

并發(fā)癥

臨床特點(diǎn)硬膜下積液30－60％，常見(jiàn)于<1歲兒童，流感嗜血桿菌及肺炎鏈球菌多；1、正規(guī)治療3天，體溫不降，或再次發(fā)熱；2、病程中重新出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn)；3、透光實(shí)驗(yàn)及CT掃描腦室管膜炎1、G-桿菌感染；2、發(fā)熱不退、意識(shí)障礙、反復(fù)驚厥，呼吸衰竭；3、前囟飽滿，CT示腦室擴(kuò)大，CSF：WBC>50X106/L,GLU<1.6mmol/l,pro>0.4g/l，培養(yǎng)或涂片出現(xiàn)即確證；腦積水1、治療延誤或不恰當(dāng)所致；2、前囟飽滿緊張、顱縫分離低鈉血癥抗利尿激素異常分泌綜合征：低鈉血癥＋驚厥＋低尿鈉（利尿）；腦性鹽耗綜合征：低鈉血癥＋驚厥＋高尿鈉（補(bǔ)鈉＋補(bǔ)血容量）；各種神經(jīng)功能障礙失聽(tīng)、視力減退、智低、癱瘓、癲癇等本節(jié)主要內(nèi)容

病因?qū)W病理與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷并發(fā)癥及后遺癥

治療及相關(guān)問(wèn)題治療目標(biāo)基于化膿性腦膜炎的嚴(yán)重預(yù)后，力求在用藥24h內(nèi)殺滅CSF的致病菌；抗生素選擇致病菌明確前：覆蓋肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，腦膜炎球菌；如頭孢曲松/頭孢噻圬/美羅培南＋萬(wàn)古霉素致病菌明確后：針對(duì)藥敏選擇對(duì)癥治療1、降低顱內(nèi)壓:甘露醇，白蛋白，濃鈉；2、及時(shí)控制驚厥：抗癲癇藥，鎮(zhèn)靜藥;3、監(jiān)測(cè)并維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；4、并發(fā)癥治療；治療原則抗生素一般10－14天，具體根據(jù)病原菌而定；激素1、Dem0.4-0.6mg/kg.d

（<10mg），q6hx4d;2、氫化可的松4mg/kg.d（<200mg）；3、可減少聽(tīng)力喪失和其他神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥；4、首劑與有效的抗生素一起使用液體1、限制液體輸入較維持液體出入平衡的預(yù)后差；2、不推薦限制液體輸入;臨床工作中與治療相關(guān)的幾個(gè)問(wèn)題●迄今病死率（5％~15％）和后遺癥發(fā)生率高，幸存者中1/3有后遺癥；●死亡率與病原菌（肺炎鏈球菌高）、年齡

（<6M），CSF細(xì)菌量，治療前驚厥持續(xù)時(shí)間；●主要后遺癥：聽(tīng)力喪失、智力倒退、癲癇、行

為異常、語(yǔ)言能力延緩、視力障礙等。