軀體疾病所致精神障礙

定義軀體疾病所致精神障礙是指由于中樞神經系統以外的各種軀體疾病造成中樞神經系統功能紊亂所導致的精神障礙的總稱。可能的病理生理機制能量代謝障礙。中樞神經系統缺氧。毒性物質作用于中樞神經系統。軀體水和電解質代謝紊亂、酸堿平衡失調等造成中樞神經系統的功能紊亂。神經生化改變造成中樞神經系統功能紊亂。軀體對各種外源有害因素發生應激反應可影響腦功能。臨床表現的共同特點精神障礙的發生、發展、嚴重程度及其轉歸等與所患軀體疾病的病程變化一致。精神癥狀一般呈現出“晝輕夜重”現象。有相應軀體疾病的癥狀、體征及實驗室陽性發現。臨床表現急性腦綜合征主要臨床表現為各階段（意識清晰度降低程度不同）的意識障礙及譫妄狀態。特點是起病急，癥狀明顯，持續時間較短（非器質性所致），常有晝輕夜重的規律。多見于急性應激狀態，或繼發于急性器質性疾病。

臨床表現慢性腦綜合征

智能障礙

人格改變

遺忘綜合征

各種神經癥綜合征

其他

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6診斷原則原發疾病的診斷。精神障礙的診斷。軀體疾病與精神障礙之間的關系的診斷。診斷標準（CCMD-3）癥狀標準1.通過病史、軀體及神經系統檢查、實驗室檢查發現軀體疾病的證據；2.精神障礙的發生、發展及病程與原發疾病相關，并至少有下列1項：（1）智能損害；（2）遺忘綜合征；（3）人格改變；（4）意識障礙（如譫妄）；（5）精神病性癥狀（如幻覺、妄想、緊張綜合征等）；（6）神經癥樣癥狀；（7）以上癥狀的混合狀態或不典型表現。3.無精神障礙由其他原因導致的足夠證據（如酒精或藥物濫用、應激因素）。診斷標準（CCMD-3）嚴重程度標準

社會功能受損。病程標準

精神障礙的發生、發展及病程與原發性軀體疾病相關。排除標準

排除精神分裂癥、心境障礙的嚴重躁狂發作或

抑郁發作。診斷標準（CCMD-3）治療原則治療原發疾病治療精神癥狀支持治療加強護理

常見類型軀體感染所致精神障礙內分泌疾病和代謝性疾病所致精神障礙

甲狀腺功能亢進所致精神障礙

甲狀腺功能減低所致精神障礙

性腺功能異常所致精神障礙

糖尿病伴發精神障礙

（一）軀體感染所致精神障礙病因:各種細菌、病毒、真菌、螺旋體、寄生蟲等。臨床表現:

急性期表現:意識障礙；精神病性癥狀；行為紊亂、欣快或情緒高漲、情緒低落等。

感染后期或恢復期精神癥狀:神經癥綜合征；人格改變。

診斷標準（CCMD-3）癥狀標準：1.符合軀體疾病所致精神障礙的診斷標準；2.有明顯的感染史；3.在體檢或細菌學檢查中可發現與感染相關的癥狀、體征與實驗室檢查所見。嚴重程度標準：社會功能受損。病程標準：精神障礙的發生、發展及病程與原發性感染相關。排除標準

：排除其他疾病的意識障礙，如中毒性譫妄、癔癥樣意識障礙等；排除精神分裂癥。診斷標準（CCMD-3）（二）甲狀腺功能亢進所致

精神障礙病因：甲狀腺素水平的增高、心理應激、遺傳素質等。臨床表現：

在高代謝癥狀群基礎上出現：躁狂、易激

惹、幻覺、妄想等。

甲狀腺危象：譫妄。

（三）性腺功能異常所致精神障礙病因：性激素平衡失調。臨床表現：

經前期綜合征

妊娠期精神障礙

更年期精神障礙（四）糖尿病伴發精神障礙病因：糖尿病。臨床表現：

抑郁情緒和/或抑郁綜合征

焦慮情緒

偏執狀態

神經衰弱綜合征鳴謝：

陳晉東

教授軀體形式障礙及分離[轉換]性障礙第一節軀體形式障礙軀體形式障礙（somatoformdisorder）是一種以持久地擔心或相信各種軀體癥狀的優勢觀念為特征的精神障礙。病人因這些癥狀反復就醫，各種醫學檢查未發現異常，醫生的反復解釋仍不能打消其疑慮。即使有時病人存在某種軀體疾病，也不能解釋所訴癥狀的性質、程度，或其痛苦與優勢觀念。經常伴有焦慮或抑郁情緒。盡管癥狀的發生和持續與不愉快的生活事件、困難或沖突密切有關，但病人常否認心理因素的存在。病程多為慢性波動性病程。ICD-10中軀體形式障礙主要包括軀體化障礙未分化的軀體形式障礙疑病障礙軀體形式的植物神經功能紊亂持續的軀體形式的疼痛障礙其它軀體形式障礙疑病障礙未分化軀體形式障礙軀體形式的植物神經功能紊亂軀體形式的疼痛障礙軀體化障礙軀體形式障礙的常見類型一、流行病學情況目前還不清楚軀體形式障礙的終生患病率、現患病率和發病率等信息，但有一些研究資料顯示：軀體化障礙：社區調查發現患病率少于1%初級保健機構一般為1～2% 女性的患病率為男性的2倍（流行病學匯編領域（ECA）的研究

）患病率為0.1%～0.4%,在住院病人中，發病率高達5%疑病障礙：占內科患者的3%～13%二、病因與發病機制（一）心理社會因素幼時受到父母過度的照顧，兒童期患病經歷、創傷、長期與慢性疾病患者共同生活、生活中存在的現實沖突等因素，可能是易患因素。繼發性獲益可能是另一個重要因素。社會文化環境“神經質”的個性（二）生物學因素

軀體形式障礙可有家族聚集性有研究認為，軀體形式障礙的患者可能存在腦干網狀結構濾過功能失調三、臨床表現（一）軀體形式障礙的臨床特點

1．癥狀復雜、多樣、未能找到明確的器 質性依據

2．反復檢查和治療、療效不好、影響醫 患關系3.診斷名稱含糊、多樣軀體形式障礙有如下特征同時伴有如下心理癥狀表現:

反復多次就診

全身不適,

多系統主訴

癥狀與體癥不符各項檢查陰性

常規治療效果往往不佳

過分關注軀體癥狀情緒：煩憂疑對治療依從性較差

臨床上診斷名稱含糊、多樣常被診斷為“植物神經功能紊亂”、以及某某“綜合征”等綜合醫院心理障礙

（二）各類軀體形式障礙的臨床表現

1.

軀體化障礙（somatizationdisorder）

主要表現多種多樣、經常變化的軀體癥狀，癥狀可涉及身體的任何系統或器官，最重要的特點是應激引起的不快心情，以轉化成軀體癥狀的方式出現。

最常見的是：

胃腸道不適（如疼痛、打嗝、返酸、嘔吐、惡心等）異常的皮膚感覺（如瘙癢、燒灼感、刺痛、麻木感、酸痛等）泌尿生殖癥狀呼吸循環系癥狀常存在明顯的抑郁和焦慮（2組6項）未發現任何恰當的軀體疾病來解釋上述癥狀慢性波動性病程，并伴有社會、人際及家庭行為方面長期存在的嚴重障礙，很少能夠完全緩解。女性遠多于男性，多在成年早期發病病程≥2年

ClinicalFeatures泌尿生殖系統癥狀尿頻月經紊亂性功能障礙消化道癥狀惡心腹脹腹瀉呼吸循環癥狀胸悶呼吸困難胸痛心慌異常的皮膚感覺

癢、燒灼感刺痛

酸痛麻木感

2.未分化軀體形式障礙（undifferentiatedsomatoformdisorder）

病程在半年以上，但不足2年臨床表現符合軀體化障礙或者不典型，均應診斷本型

3.疑病障礙（hypochondriasis）

疑病障礙是指病人以擔心或相信患嚴重軀體疾病的持久性優勢觀念為主（疑病觀念）。病人因此反復就醫，各種醫學檢查陰性和醫生的解釋均不能打消其疑慮。

4.軀體形式的植物神經功能紊亂（somatoformautonomicdysfunction）患者有明確的自主神經興奮的癥狀，如心悸、出汗、顫抖、臉紅等，這些癥狀令人煩惱；常常主訴為部位不定的疼痛、燒灼感、沉重感、緊束感、腫脹感患者堅持這些癥狀歸咎于某一特定的器官或系統患了嚴重的疾病，并由此而感到痛苦；但這些器官的結構和功能并無明顯紊亂的證據，醫生的反復保證和解釋無濟于事。

植物神經功能紊亂的軀體化表現頭眼耳口喉心血管系統消化系統手、腕生殖系統足（頭痛、頭重等）（耳鳴等）

（疲勞）（異物感、干咳、阻塞感）（心悸、胸悶、頭暈、發冷、體位性低血壓）（惡心、腹脹、腹瀉、胃部不適等）（口渴、味覺異常等）呼吸系統（氣喘、憋悶、氣短等）肌肉。關節肩酸、疼痛等（麻木、疼、冷、熱等）（男性）陽痿（女性）月經不調、外陰瘙癢等皮膚多汗、無汗、冷汗、瘙癢等泌尿系統尿頻、尿急（麻木、發冷、發熱、疼痛等）全身癥狀

乏力、倦怠感、頭暈、僵硬、食欲下降、失眠（易驚醒、起不了床）等5.軀體形式的疼痛障礙（somatoformpaindisorder）該障礙主要表現是一種不能用生理過程或軀體障礙予以合理解釋的持續、嚴重的疼痛發病高峰年齡為30～50歲，女性多見疼痛的發生與情緒沖突或心理社會問題有關疼痛可位于體表、深部組織或內臟器官

醫學檢查不能發現疼痛部位有相應的器質性變化并伴有焦慮、抑郁和失眠病程遷延，常持續6個月以上社會功能受損

四、診斷與鑒別診斷（一）診斷病程標準

社會功能損害

軀體癥狀情緒：煩憂疑癥狀與體癥不符各項檢查陰性1.軀體化障礙的診斷要點（1）存在各式各樣，變化多端的軀體癥狀至少 兩年，且未發現任何恰當的軀體解釋；

（2）不斷拒絕多名醫生關于其癥狀沒有軀體疾 病解釋的忠告與保證；（3）癥狀及其所致行為造成一定程度的社會功 能損害。2.疑病障礙診斷要點（1）長期相信表現的癥狀隱含著至少一種嚴重 軀體疾病，盡管反復的檢查不能找到充分 的軀體解釋；或存在持續性的先占觀念， 認為有畸形或變形。（2）總是拒絕接受多位不同醫生關于其癥狀并 不意味著軀體疾病或異常的忠告和保證。3.軀體形式的植物神經功能紊亂診斷要點（1）持續存在自主神經興奮癥狀，如心悸、出 汗、顫抖、臉紅，這些癥狀令人煩惱；（2）涉及特定器官或系統的主觀主訴；（3）存在上述器官可能患嚴重（但常為非特異 的）障礙的先占觀念和由此而生的痛苦， 醫生的反復保證和解釋無濟于事；（4）所述器官的結構和功能并無明顯紊亂的證 據。4.軀體形式的疼痛障礙診斷要點突出的特點是患者有持續、嚴重、令人痛苦的疼痛，不能用生理過程或軀體障礙完全加以解釋。情緒沖突或心理社會問題與疼痛的發生有關。軀體形式障礙焦慮障礙精神分裂癥

（二）、鑒別診斷抑郁癥軀體疾病分離性運動和感覺障礙

五、治療軀體形式障礙病人的治療比較困難，應采取綜合性治療。（一）治療時應注意的問題

1．重視醫患關系

2.重視連續的醫學評估3.重視心理和社會因素評估4.適當控制患者的要求和處理措施

（二）藥物治療病人對健康要求高，對軀體反應敏感，宜選用不良反應小的藥物，且以小劑量治療為宜；焦慮、抑郁癥狀明顯者可予適量抗焦慮藥物或抗抑郁藥；對有偏執傾向者可使用小劑量非經典抗精神病藥治療。

（三）心理治療

心理治療目的在于讓患者逐漸了解所患疾病之性質，改變其錯誤的觀念，解除或減輕精神因素的影響，使患者對自己的身體情況與健康狀態有一個相對正確的評估，逐漸建立對軀體不適的合理性解釋。常用的心理治療方法有：認知療法、認知行為治療

支持性心理治療精神分析森田療法等

第二節分離（轉換）性障礙

分離（轉換）性障礙[dissociative(conversion)disorders]源于早期的歇斯底里（hysteria），由于歇斯底里在非醫學界被廣泛理解為無理行為的貶義詞，故在中國譯為癔癥(hysteria)。在ICD-10中，癔癥的概念已經被廢棄。取而代之的是分離（轉換）性障礙。共同特點是：1.部分或全部喪失了對過去的記憶或身份，或出現具有發泄特點的情感暴發。患者可以有遺忘、漫游、人格改變等表現,癥狀可具有發作性。2.起病前心理因素常很明顯。3.疾病的發作常有利于患者擺脫困境、發泄壓抑的情緒、獲取別人的注意和同情、或得到支持和補償，但患者本人可能否認。4.反復發作者，往往通過回憶和聯想與既往創傷經歷有關的事件或情境即可發病。在適當的環境下，或在催眠或精神分析治療中，精神世界分離或“丟失”的部分可以恢復；有時可很快完全恢復。患病率：

國外報告終身患病率女性3‰～6‰

國內12個地區總3.55‰；農村5.0‰

城市2.09‰；女性明顯高于男性；

大多數患者在35歲

以前發病

。

城市3.55‰農村一、病因與發病機制心理因素生物因素遺傳社會文化因素

分離（轉換）性障礙二、臨床表現（ClinicalFeatures）

（一）分離（轉換）性障礙

1．分離性遺忘(dissociativeamnesia)2．分離性漫游(dissociativefugue)3．分離性木僵(dissociativestupor)4．出神與附體（tranceandpossessiondisorders）5．分離性運動和感覺障礙（dissociativemotorandsensorydisorders)

（1）分離性運動障礙(dissociativemotordisorders)

肢體癱瘓、肢體震顫、抽動和肌陣攣，起立不能、步行不能，失音癥

（2）分離性抽搐(dissociativeconvulsions)（3）分離性感覺障礙(dissociateanaesthesiaandsensoryloss)

感覺缺失感覺過敏感覺異常視覺障礙聽覺障礙（二）其它分離（轉換）性障礙

1.多重人格障礙2.Ganser氏綜合征

3.情感暴發另外，分離（轉換）性障礙也可在一些人群中集體發病

三、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點

1.具有分離（轉換）性障礙中各種障礙的臨床特征；

2.不存在可