循環系統

?主要考核：綜合應用能力。

?采取：案例分析形式考查

?側重考查：考生對病情的分析判斷及臨床癥狀的處理能力

循環系統

第一節心力衰竭

第二節心律失常

第三節高血壓病

第四節冠心病

第五節心臟瓣膜病

第六節心肌病

第七節心肌炎

第八節心包疾病

01心力衰竭一慢性心力衰竭

一、病因、誘因

（一）病因

1.原發性心肌損害

（1）缺血性心肌?員害。

（2）心肌炎和心肌病：以病毒性心肌炎及原發性擴張型心肌病最為常見。

（3）心肌代謝障礙性疾病：以糖尿病心肌病最為常見。

2.心臟負荷過重

（1）壓力負荷（后負荷）過重：見高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、

肺動脈瓣狹窄等。

（2）容量負荷（前負荷）過重：

①心臟瓣膜關閉不全,如主動脈瓣關閉不全、二尖瓣關閉不全等；

②左、右心或動靜脈分流性先天性心血管病。

（二）誘因

1.感染呼吸道感染是最常見，最重要的誘因。

2.心律失常。

3.血容量等。

4.過度體力勞累或情緒。

5.治療不當。

6.原有心臟病變加重或并發其他疾病。

二、臨床表現

左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭

左心衰竭肺淤血

右心衰體循環淤血

注意學習誤區

（-）左心哀竭肺循環淤血及心排血量降低表現為主。

1.癥狀

（1）呼吸困難：①勞力性呼吸困難：最早出?現的癥狀。②端坐呼吸。③這

間陣發性呼吸困難。④急性肺水腫:是“心源性哮喘”的進一步發展，是最嚴重

的形式。

（2）咳嗽、咳痰、咯血。

（3）乏力、疲倦、頭暈、心慌。

（4）少尿及腎功能損害癥狀。

2.體征

（1）肺部濕啰音。

（2）心臟體征：基礎心臟病固有體征、肺動脈瓣區第二心音亢進及舒張期

奔馬律。

（3）交替脈。

（二）右心衰竭以體循環淤血的表現為主。

1.癥狀

（1）消化道癥狀。

（2）勞力性呼吸困難。

2.體征

（1）水勝：下垂性、對稱性、凹陷性。

（2）頸靜脈充盈或怒張。

（3）肝大、壓痛。

（5）晚期肝硬化、黃疸、腹水。

（6）可有胸腔積液。

（7）心臟體征。

（三）全心衰竭

陣發性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。

三、輔助檢查

（一）X線檢查確診左心衰竭肺水腫的重要依據。

（二）超聲心動圖診斷心力衰竭最主要的儀器檢查。

正常LVEF值＞50%,LVEF正40%為收縮期心力衰竭的診斷標準。

（三）利鈉肽

心衰診斷、臨床事件風險評估中的重要指標，臨床常用BNP及NT-proBNP。

已接受治療者利鈉肽水平仍高則提示預后差。

四、診斷及鑒別診斷

（一）診斷（略）

紐約心臟病協會（NYHA）分級

適用

單純左心衰、收縮性心力衰竭

證

有心臟病，一般體力活動不受限,一般活動不引起乏力、呼吸困

I級

難等癥狀

n級體力活動輕度受限制;平時一般日常活動引起相關癥狀，休息時

無癥狀

IH級體力活動明顯受限制;輕微體力活動引起

IV級患者不能從事任何體力活動、休息狀態下也出現心衰癥狀

記憶技巧

I級1不

II級2輕

m級3明顯

N級4不動也困難

（二）鑒別診斷

1.支氣管哮喘血漿BNP水平對鑒別心源性和支氣管性哮喘有重要參考價

值。

2.腎性水腫晨起發生，面部水腫，而心源性水腫表現為低垂性。

五、治療

1.病因治療

（1）病因治療。

（2）消除誘因.

2.一般治療

（1）休息：控制體力活動，避免精神刺激，降低心臟的負荷。

（2）控制鈉鹽攝入，控制液體入量。

3.藥物治療

（1）利尿劑：

」代表：哇塞米

工主賽副作用：低而理一一撲停。

—一“?y-'g

一注射間?富%y

?0M49/

???一????????

?嚷嗪類利尿劑：

代表：氫氯嘎嗪（雙氫克尿塞）

主要副作用：血糖、血脂的代謝紊亂。

?保鉀利尿劑

代表：螺內酯（安體舒通）、氨苯蝶噬。

主要副作用：高鉀血癥。

（2）RAAS抑制劑

?血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）

改善心衰的血流動力學、減輕淤血癥狀，改善心肌重塑，延遲充血性心力衰

竭的進展，降低遠期死亡率的目的。可作為慢性心衰的一線擴血管藥物。

?血管緊張素受體阻滯劑（ARB）

因服用ACEI引起的干咳不能耐受者可改用ARB。

?醛固酮受體拮抗劑的應用。

（3）B受體拮抗劑

心力衰竭患者長期應用B受體拮抗劑能減輕癥狀、改善預后、降低死亡率和

住院率。

（4）洋地黃類藥物

?適應證：任何有癥狀的心力衰竭患者（NYHAII?IV級），心力衰竭伴心房

顫動（尤其是快心室率的心房顫動）療效更好。

?洋地黃中毒的表現

洋地黃中毒最重要的反應是各類心律失常，最常見者為室性期前收縮，多

表現為二聯律。快速房性心律失常乂伴有傳導阻滯是洋地黃中毒的特征性表現。

?洋地黃中毒的處理

O

快速性心律失常者一利多卡因或苯妥英鈉。

電復律一般禁用，因易致心室顫動。

傳導阻滯及緩慢性心律失常一阿托品皮下或靜脈注射，一般不需安置臨時

心臟起搏器。

（5）非洋地黃類正性肌力藥

①多巴胺和多巴酚丁胺：只能短期靜脈應用，在慢性心衰加重時，起到幫助

患者渡過難關的作用。

②磷酸二酯酶抑制劑：常用制劑為米力農，短期應用對改善心衰癥狀的效果

是肯定的，其死亡率較不用者更高。

（5）擴血管藥物：僅在伴有心絞痛或高血壓的患者可考慮聯合應用，對存

在流出道狹窄或瓣膜狹窄的患者應禁用。

經典例題

【案例題】男性患者67歲。漸進性勞累后呼吸困難5年，加重伴雙下肢水

腫半月入院。患者5年前開始出現胸悶、氣短，尤以上樓和活動時為甚。常常夜

間憋醒，不能平臥，咳少量白黏痰。無胸痛等不適。近半月來出現顏面和雙下肢

水腫，尿少，腹脹。既往有高血壓病史十年，血壓在170?200mmHg/100?

120niinIIg,未進行治療。無肝腎疾病病史，無結核病史，無嗜酒，有吸煙史。無

糖尿病病史,查看T36.7C,R20次/分、P101次/分、BP180mmHg/100mmHg,神

清、檢查合作、半坐臥位，嘴唇輕度發絹。鞏膜無黃染，頸靜脈怒張，氣管居中，

甲狀腺不大。雙肺叩診清音，雙肺未聞干濕羅音。

心界向兩側擴大，心率101次/分，心律快慢不一，脈搏短細。心前區可聞

及III級收縮期雜音。腹軟，肝加下3cm,輕觸痛，肝頸靜脈征陽性，脾未捫及，

移動性濁音（-），腸鳴音正常。雙下肢明顯凹陷性水腫。實驗室檢查肝腎正常,

血尿常規正常。

提問1：本病的診斷

提問2：該患者心臟負荷過重屬于

提問3：本病治療哪項是錯誤的？

A.低鹽飲食、維持水電解質平衡

B.降壓、控制心律失常

C.吸氧、利尿、擴血管、適當使用強心劑

D.立即大劑量使用負性肌力的藥物

E.抗凝治療

「正確答案」D

提問4：對于輕、中、重度心力衰竭均有效，可作為治療慢性心力衰竭第一

線藥物的血管擴張劑是

A.硝普納

B.轉換酶抑制劑

C.鈣拮抗劑

D.硝酸甘油

E.多巴胺

『正確答案』B

【考點小結】

心臟的負荷

臨床表現

治療要點

急性心力衰竭

病因

1.急性心肌梗死（尤其為廣泛前壁心肌梗死）等。

2.急性重癥心肌炎。

3.感染性心內膜炎致瓣膜穿孔、腱索斷裂致急性二尖瓣反流。

4.原有心臟病的基礎上出現持續性快速心律失常。

5.急性容量負荷過多（輸液過多過快）。

6.高血壓血壓急劇增高等。

臨床表現

突發嚴重呼吸困難,呼吸頻率達每分鐘30?40次，強迫坐位、面色灰白、

發絹、大汗、煩躁，同時頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。

聽診兩肺滿布濕啰音和哮鳴音,心尖部第一心音減弱，可聞及舒張期奔馬律,

P2亢進。

左心衰的病理基礎是肺淤血一形成肺水腫。

治療

1.體位：端坐位,雙腿下垂，以減少靜脈回流。

2.吸氧：立即高流量鼻管給氧，病情特別嚴重者采用無創呼吸機持續加壓輔

助呼吸。

3.嗎啡：嗎啡3?5mg靜脈注射可使患者鎮靜，老年患者可減量或改為肌肉

注射。（老師此處參考的是第八版內科學，在人衛版考試指導中寫的是嗎啡2?

5mg）

4.快速利尿：吠塞米20?40mg靜脈注射。

5.血管擴張劑：以硝酸酯類、硝普鈉、。受體拮抗劑最為常用。

6.正性肌力藥

（1）B受體興奮劑。

（2）磷酸二酯酶加制劑。

（3）洋地黃類藥物。

7.機械輔助治療。

8.待急性癥狀緩解后，應著手對誘因及基本病因進行治療。

【鴻雁記憶技巧】

端坐位、腿下垂；

煩躁不安打嗎啡；

強心、利尿、擴血管；

呼吸困難氨茶堿！

心源性休克

概論

指由于心臟泵血功能衰竭，心排出量不足，組織缺血缺氧導致進一步微循環

障礙而引起的臨床綜合征。常見的原因有心肌梗死、心包填塞、嚴重心律失常等。

診斷標準：

①收縮壓（SBP）<90mmHg或平均動脈壓下降230nmiHg。

2

②心排指數（CI）W2.2L/（min?m）o

③肺毛細血管楔壓（PCWP）^15mmHgo

④臟器低灌注：神態改變、發綃、肢體發冷、尿量減少V0.5ml/（kg-h）。

知識擴展

肺毛細血管楔壓（肺動脈楔壓）

反映左室充盈壓，可用作判斷左心室功能及其前負荷的可靠指標。

失血性休克：PCW'P降低，提示應補充血容量。

心源性休克：PCWP升高，提示左心衰竭或肺水腫。

治療

1.病因及誘因治療

心臟壓塞一心包穿刺或心包切開術，大面積肺栓塞一溶栓。

2.血管活性藥物和正性肌力藥物的應用

（1）收縮血管（升壓）藥的應用：如多巴胺、間羥胺，不能糾正的低血壓,

可選用去甲基腎上腺素。

（2）血管擴張劑的應用：可用硝普鈉、硝酸酯類與上述升壓藥合用。

（3）正性肌力藥物的應用：建議首選多巴酚丁胺，洋地黃類（急性心肌梗

死24小時內不主張使用）。

3.非藥物治療

（1）主動脈內球囊反搏（IABP）：更適合于急性心肌梗死合并心源性休克。

（2）機械通氣治療：選氣管插管和人工機械通氣方式，無創性機械通氣方

式在心源性休克時不宜選用。

經典例題

【病案題】男性既往高血壓20年，冠心病15年，糖尿病10年，近1年血

壓、血糖控制好，無心絞痛。3天前胃大部切除術，術后靜脈補液，今日輸液突

發呼吸困難,瀕死感。查體：端坐位，BP170/1lOmmllg,HR130/分。口唇發絹,

雙肺可聞及較多干濕啰音，心音強弱不等，心律不齊。雙下肢輕度水腫。查心電

圖為快速房顫。指尖血糖12mmol/L,CK-MB16U/L,肌鈣蛋白正常，D二聚體正

常。

提問1：該患者目前狀態考慮主要存在

A.急性左心衰竭

B.急性右心衰竭

C.肺內感染

D.肺梗死

E.糖尿病高滲昏迷

F.高血壓危象

『正確答案」A

提問2：導致患者呼吸困難的原因包括

A.肺內感染所致氣體交換障礙

B.靜脈輸液過多過快所致急性左心衰竭

C.房顫導致心排出量減少

D.術后長期臥床導致肺梗死

E.糖尿病高滲昏迷影響中樞神經系統

F.血壓增高心臟后負荷加重

G.血糖未控制

「正確答案』BCF

【考點小結】

1.急性左心衰的臨床表現

2.急性左心衰的處理原則

3.心源性休克的表現

02心律失常

分類

第一節竇性心律失常

第二節房性心律失常

第三節房室交界區性心律失常

第四節室性心律失常

第五節心臟傳導阻滯

第一節竇性心律失常

竇性心動過速

一、病因

1.健康人：吸煙、飲茶或咖啡、飲酒、體力活動及情緒激動時。

2.病理狀態：發熱、甲亢、貧血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭、應用

阿托品、腎上腺素等。

二、心電圖

（1）竇性心律：P波規律出現，P波在I、II、aVF、%導聯直立，aVR

導聯倒置。

（2）心率＞100次/分，多為100?150次/分（8版內科學）。

（3）PR間期及Q1時限都相應縮短。

（4）可伴有繼發性ST段壓低和T波振幅偏低。

三、治療

無癥狀：一般無須治療；應進行病因治療和去除誘因。

癥狀嚴重：B受體阻滯劑，有應用禁忌者可選用維拉帕米和地爾硫至。

竇性心動過緩

一、病因

1.健康青年人、運動員、睡眠狀態。

2.病理狀態：急性下壁心肌梗死、顱內疾患、甲減和應用某些藥物（6受體

阻滯劑）等。

二、心電圖

1.竇性心律：P波規律出現，P波在I、II、aVF、%?/導聯直立，aVR導

聯倒置。

2.心率V60次/分。

3.常伴有竇性心律不齊：同一導聯上不同P-P間期差異＞0.12秒。

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三、治療

i.無癥狀：一般無須治療。

2.有癥狀：病因治療和去除誘因，可酌情選用阿托品或異丙腎上腺素。

病態竇房結綜合征（SSS）

簡稱病竇綜合征，是由竇房結病變導致功能減退，產生多種心律失常的綜合

表現。患者可在不同時間出現一種以上的心律失常。

一、臨床表現

與心動過緩有關的癥狀，頭暈、黑蒙、乏力，嚴重者可發生暈厥等。

二、心電圖

①竇性心動過緩（V50次/分）；

②竇性停搏與竇房傳導阻滯；

③竇房傳導阻滯與房室傳導阻滯同時并存；

④心動過緩-心動過速綜合征：竇性心動過緩與房性快速性心律失常交替發

作，后者包括房撲、房顫或房性心動過速。

三、治療

1.無心動過緩相關癥狀：不必治療。

2.有癥狀：必要的應用心臟起搏器治療。

3.慢-快綜合征：應用起搏器治療后若仍有心動過速發作，可同時應用抗快

速型心律失常的藥物。

第二節房性心律失常

一、房性期前收縮

（一）病因

各種器質性心臟病如冠心病、肺心病、心肌病、甲亢等是常見的病因。

（二）心電圖檢查

1.P波提前發生，與竇性P波形態不同；

2.QRS波群形態通常正常；

3.代償間歇不完全。

4.室內差異性傳導寬大畸形的QRS波群,

（三）治療

1.通常無需治療。

2.明顯癥狀：普羅帕酮、B受體阻滯劑。

二、房性心動過速

（一）病因

心肌梗死、慢性肺部疾病、洋地黃中毒、大量飲酒以及各種代謝隙礙均可成

為致病原因。

（二）臨床表現

心悸、頭暈、胸痛、憋氣、乏力等癥狀。

（三）心電圖

①心房率通常為150?200次/分；

②p波形態與竇性者不同，在n、m、aVF導聯通常直立；

③常出現二度I型或n型房室傳導阻滯，呈現2:1房室傳導者亦廠一

,---■一一.”一--一:，，二.---―二.一----

但心動過速不受影響；

④P波之間的等電線仍存一一區別房撲

⑤刺激迷走神經不能終止心動過速，加重房室傳導阻滯；

⑥發作開始時心率逐漸加速。

（四）治療

房性心動過速合并房室傳導阻滯一一無需緊急處理。

心空章,140次/分?洋地香金壬-I

心謝〉140次/分+充血性6力。L治療

心值＞」

三、心房撲動

（一）病因

包括風濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、心肌病、肺栓塞、慢性充血

性心力衰竭、二尖瓣狹窄與反流導致心房擴大、甲狀腺功能亢進、酒精中毒、心

包炎等。

（二）臨床表現

1.癥狀與房撲的心室率相關；房撲伴極快心室率，可誘發心絞痛與充血性心

力衰竭。

2.體檢：見快速的頸靜脈撲動。當房室傳導比例發生變動時，第一心音強度

亦隨之變化。

（三）心電圖檢查

①心房活動呈現規律的鋸齒狀撲動波稱為F波，撲動波之間的等電線消失。

心房率通常為250?300次/分。

②心室率規則或不規則，取決于房室傳導比率是否恒定。

③QRS波形多正常，但當出現室內傳導阻滯時，QRS波可增寬。

2.直流電復律是終止房撲最有效方法。食道調搏也是轉復房撲的有效方法。

3.癥狀明顯或引起血流動力學不穩定一一射頻消融治療。

3.抗凝治療。

四、心房顫動

（一）病因

可見正常人，可在情緒激動、手術后、運動或大量飲酒時發生。心臟與乖部

疾病患者發生急性缺氧、高碳酸血癥、代謝或血流動力學紊亂時亦可出現房顫。

（二）臨床表現

1.慢心室率一一無其他癥狀；快心室率一一心悸、胸悶、氣短、活動受限。

2.體循環栓塞；

3.體檢

，閆哦和'

心室律賴壞工-

期?短空

（三）心電圖檢查

①P波消失，代之f波；頻率350?600次/分；

②心室率極不規則，通常在100?160次/分；

③QRS波群形態通常正常，發生室內差異性傳導，QRS波群增寬變形。

（四）心房顫動的分類

1.陣發性房顫：自行終止的房顫。

2.持續性房顫：不能自行終止，干預可終止。

3.永久性房顫：任何措施都不能終止的房顫。

（五）治療

1.抗凝：對合并瓣膜病患者，需應用華法林抗凝。

2.轉復：藥物轉復、電轉復及導管消融治療。

3.控制心室率：藥物可選用B受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑或地高辛。

第三節房室交界區心律失常

一、陣發性室上性心動過速

（一）病因

多數由折返機制引起,折返環以房室結折返心動過速最常見。

（二）臨床表現

1.突然開始與突然終止,持續時間長短不一。

2.患者感心悸、可誘發心絞痛、心力衰竭、休克等。

3.食管心房調搏或心內電生理檢查多數存在房室結雙徑路。

L房3Htlt本

（三）心電圖檢查

①心率150?250次/分,節律規則；

②QRS波群形態與時限均正常,發生室內差異性傳導，QRS波群形態異常;

③P波為逆行性,常埋藏于QRS波群內；

④起始突然。

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（四）治療

1.急性發作期

（1）刺激迷走神經方法

登動師抽修

▼應力作

通號悉心

｛壓迫眼球

（2）藥物

1.腺上靜脈注射（首選）、維拉帕米靜脈注射（心力衰竭、低血壓、寬QRS

波者慎用）。

2.洋地黃類靜脈注射（心力衰竭者首選）。

3.普羅帕酮靜脈注射、短效8受體阻滯劑（艾司洛爾）等。

4.其他如胺碘酮、索他洛爾等也可選用。

（3）直流電復律：藥物治療無效者，出現心絞痛、低血壓、心力衰竭者應

采用電復律。

（4）射頻消融術：反復發作且藥物難以控制者，應優先考慮。

2.預防復發

患者是否需長期藥物預防;洋地黃、長效鈣通道阻滯劑或B受體阻滯劑可供

首先選用。

根治：導管消融技術。

二、預激綜合征（WPW綜合征）

預激是一種房空傳導的異常現象，沖動經附加通道下傳，提早興奮心空的一

部分或全部，引起部分心室肌提前激動，稱為“預激”，合并室上性心動過速發

作者稱為預激綜合征。

（-）病因

先天性心血管病如三尖瓣下移畸形、二尖瓣脫垂與心肌病等可并發預激綜合

征。

（二）臨床表現

預激本身不引起癥狀。80%預激病人有房室疔返性心動過速，15%?30%為心

房顫動，5%為心房撲動。

（三）心電圖表現

①竇性心搏PR間期短于0.12秒;

②某些導聯之QRS波群超過0.12秒，QRS波群起始部分粗鈍（稱delta波）,

終末部分正常；

③ST-T波呈繼發性改變，與QRS波群土波方向相反。

1.無癥狀者：無需給予治療。

2.有明顯癥狀

藥物治療：可參照陣發性室上性心動過速的治療方案，IA類、IC類均可

選用。

預激合并心房顫動或心房撲動一一禁用利多卡因和維拉帕米，洋地黃類可導

致心室率加快，甚至誘發心室顫動。

射頻消融：可根治。

經典例題

（1一3題共用題干）

男性，32歲，發作性心悸3年，每次均有突然發作，突然中止現象。lh前

又突發心悸。心電圖示心率160次/分，QRS波群規則、形態正常，QRS波群后可

見P'波，P-R間期約80ms,按壓頸動脈竇可使心率減慢至150次/分。

1.該例心電圖初步診斷是

A.陣發性室上性心動過速

B.竇性心動過速

C.室性心動過速

D.房性心動過速

F.心房撲動

「正確答案」A

2.為明確診斷，選擇進一步檢查手段是

A.食管心房調搏或心內電生理檢查

B.心律變異性分析

C.超聲心動圖

D.心室晚電位

E.24小時動態心電圖

「正確答案』A

3.經食管心房調搏，發現該患者存在房室結雙徑路，心動過速發作時間第一

個P'-R明顯延長，電刺激可誘發與終止該心動過速，食管導聯P'波清楚，R-P

間期80ms,診斷房室結內折返性心動過速。如再次發作，終止發作的首選方法

為

A.立即同步直流電復律

B.可選用腺昔或維拉帕米靜脈注刖

C.選用胺碘酮靜脈注射

D.選用利多卡因靜脈注射

E.選用毛花甘丙靜脈注射終止發作

「正確答案」B

第四節室性心律失常

室性期前收縮

一、病因

正常人、心肌炎、缺血、缺氧、麻醉和手術均可發生。洋地黃、奎尼丁、三

環類抗抑郁藥中毒、低鉀、低鎂、精神不安、過量煙、酒、咖啡亦能誘發。

二、臨床表現

可感到心悸，頻發時可誘發心絞痛與低血壓。部分患者可無癥狀。

三、心電圖檢查

1.提前發生的QRS波群，寬大畸形;

2.ST段與T波的方向與QRS主波方向相反;

3.有完全代償間歇。

二取也

三景律

成對：連娛發生兩個M性期第收縮。

室性心動過良：連線三個或以上室性明前收縮。

多形性熨多通性：同一與屐內，形態不同者?

五、治療

1.無器質性心臟病

無明顯癥狀一一不必治療。

癥狀明顯-一R受體阻滯劑、美西律、普羅帕酮等。

2.急性心肌缺血

急性心肌梗死+竇性心動過速+室性期前收縮B受體阻滯劑可減少心

室顫動的危險。

急性肺水腫、嚴重心力衰竭+室性期前收縮-改善血流動力學障礙。

3.慢性心臟病變

心肌梗死后或心肌病+室性期前收縮一一B受體阻滯劑能降低心肌梗死后

猝死發生率。

室性心動過速

一、病因

常發生于各種器質性心臟病患者。最常見冠心病，特別是曾有心肌梗死的患

者。

二、臨床表現

1.發作時間V30秒可無癥狀。

2.發作時間230秒可出現低血壓、心絞痛、甚至暈厥等癥狀。

3.聽診心律輕度不規則，第一心音強度不一；可見頸蜉脈間歇出現巨大a

三、心電圖檢查

1.3個或以上的室性期前收縮連續出現。

2.QRS波群形態畸形,時限超過0.12秒。

3.ST-T波方向與QRS波群主波方向相反。

4.心室率通常為100?250次/分。

5.心房獨立活動與QRS波群無固定關系，形成室房分離。

6.心室奪獲與室性融合波（QRS波群形態介于竇性與異位心室搏動之間）一

一診斷依據。

四、治療

1.終止室速發作

無顯著血流動力學障礙一一靜脈注射利多卡因。

低血壓、休克、心絞痛、充血性心衰一一迅速施行電復律。

洋地黃中毒一一不宜用電復律，應給予藥物治療。

2.預防復發

QT間期延長一優選IB類藥物如美西律（慢心律），B受體阻滯劑也可考

慮。

維拉帕米一一大多數室速的預防無效。

抗心律失常藥物一一與埋藏式心室起搏裝置合用，治療復發性室性心動過

速。

心室顫動

一、病因

常見缺血性心臟病。抗心律失常藥物，特別引起QT間期延長與尖端扭轉藥

物，嚴重缺氧、缺血、預激綜合征等亦可引起。

二、臨床表現

癥狀包括意識喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡、聽診心音消失、脈搏觸不到、

血壓亦無法測到。

三、心電圖檢查

心室顫動的波形、振幅與頻率均極不規則，無法辨認QRS波群、ST段與T

波。

（1?3題共用題干）

經典例題

男性，52歲，近2年來發作暈厥3次，發作時間伴有心慌，心跳加速，隨

后短暫意識喪失而暈倒，持續時間約Imin左右。今早上班過程中又出現心慌、

心悸伴黑朦，即來急診，心電圖發現持續性室性心動過速。

1.關于室性心動過速的心電圖診斷，不包括以下哪一項

A.心室率范圍通常在100?250次/分

B.發作時間超過30s者稱持續性室性心動過速

C.發作時間多數呈右束支阻滯圖形

D.QRS波群寬大、畸形，ST-T段與主波方向相反

E.頸靜脈間歇出現a波是房室分離所致

「正確答案」C

2.以下哪一項對于診斷室性心動過速最具特征性

A.QRS波群時限＞0.20s,R-R間期不規則,頻率＞200次/分

B.QRS波群時限＞0.14s

C.刺激迷走神經不能終止心動過速

D.心室奪獲，室性融合波，房室分離

E.發作時間有明顯血流動力學障礙

「正確答案」D

3.室性心動過速的治療原則不包括以下哪項

A.室性心動過速頻率低于160次/分，不需治療

B.無器質性心臟病的非持續性室性心動過速，無癥狀者不需治療

C.有器質性心臟病的非持續性室性心動過速，應予治療

D.無器質性心臟病的非持續性室性心動過速，有癥狀者給予適當處理

E.持續性室性心動過速不管有無器質性心臟病均應治療

「正確答案」A

第五節心臟傳導阻滯

（一）病因

正常人或運動員、急性心肌梗死、冠狀動脈痊攣、病毒性心肌炎等多種瑞質

性心臟病。

（二）臨床表現

一度：通常無癥狀。

二度：可有心悸癥狀，也可無癥狀。

三度：疲倦、乏力、頭暈、暈厥，心尖部第一心音低鈍，可聞及大炮音。

Adams-Strokes綜合征：完全性房室阻滯，因心室率過慢導致腦缺血，患者

可出現暫時性意識喪失，抽搐，嚴重者猝死。

（三）心電圖表現

1.一度房室阻滯

每個心房沖動都能傳導至心室，但PR間期超過0?20秒。

2.二度房室阻滯

（1）二度I型（文氏型）：是最常見的二度房室阻滯類型。

①PR間期進行性廷長、直至一個P波受阻不能下傳心室。

②相鄰RR間期進行性縮短，直至一個P波不能下傳心室。

③最常見的房室傳導比率為3：2和5：4。

（2）二度II型:

①沖動傳導突然阻滯，PR間期恒定不變。

②下傳搏動的PR間期大多正常。

③當QRS波群增寬，形態異常時，阻滯位于希氏束-浦肯野系統。若QRS波

群正常，阻滯可能位于房室結內。

①心房與心室活動各自獨立、互不相關；

②心房率快于心室率；

③心室起搏點通常在阻滯部位稍下方。

（四）治療

一度與二度I型：無需特殊治療，必要阿托品等。

二度H型與三度：伴有明顯癥狀或血流動力學障礙，甚至Adams-Strokes

綜合征發作者，應給予起搏治療。

阿托品一一適用于阻滯位于房室結的患者。

異丙腎上腺素一一適用于任何部位的房室傳導阻滯。

經典例題

（1?2題共用題干）

女性，19歲。近兩周來發熱38℃左右，伴惡心、嘔吐、腹瀉。遂出現心悸、

胸痛、呼吸困難，暈厥發作。體檢發現：面色蒼白，精神萎靡。心率40次/分,

律齊，心尖部第一心音低鈍，且可聞及大炮音。臨床診斷病毒性心肌炎。

1.心電圖表現最可能是

A.竇性心動過緩

B.一度房室傳到阻滯

C.二度房室傳到阻滯

D.三度房室傳到阻滯

E.室內傳導阻滯

「正確答案」D

2.最適宜的治療措施為

A.靜脈注射阿托品

B.靜脈注射硝酸甘油

C.皮下注射腎上腺素

D.臨時植入心臟起搏器

E.心臟復律

「正確答案」D

03高血壓病

第一節高血壓一原發性高血壓

原發性高血壓是以體循環動脈壓升高為主要臨床表現的心血管綜合征，通常

簡稱為高血壓。

高血壓定義為未使用降壓藥物的情況下診室收縮壓2140minHg和（或）舒張

壓290nlmHg。

高血壓分類和標準

收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

1,■—J

正常血壓V120和V80

正常高值120?139或80?89

1級（輕度）140?159或90?99

2級（中度）160?179或100?109

3級（重度）2180或2110

單純收縮期高血壓2140和V90

一、與高血壓有關的因素

1.遺傳因素：有明顯的家族積聚性。

2.環境因素：飲食、精神因素、吸煙。

3.體重因素：肥胖。

4.藥物：口服避孕藥、糖皮質激素等。

5.其他：例如睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等。

二、主要臨床表現和并發癥

1.臨床表現

常見癥狀有頭暈、頭痛、頸項板緊、疲勞、心悸等，約1/5患者無癥狀，僅

在測量血壓時或發生心、腦、腎等并發癥時才被發現。

2.并發癥

(1)高血壓危象

發生機制：因緊張、疲勞、寒冷、嗜/細胞瘤發作、突然停服降壓藥等誘

因，小動脈發生強烈痙攣。

表現：頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心哮、氣急及視力模糊等嚴重癥

狀。

(2)高血壓腦病

發生機制：腦組織血流灌注過多引起腦水腫。

臨床表現：嚴重頭痛、嘔吐、意識障礙、精神錯亂，甚至昏迷、局灶性或

全身抽搐。

(3)腦血管病

包括腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發作。

(4)心力衰竭。

(5)慢性腎衰竭。

（6）主動脈夾層

血液滲入主動脈壁中層形成的夾層血腫，突發劇烈的胸痛為主要表現，疼

痛發作時心動過速，血壓更高。

三、診斷和危險分層

1.高血壓的診斷（略）。

2.高血壓的危險分層

高血壓

危險因素及病史

2a3>

無其他危險因素幽中危高危

1?2個危險因素中危中危很高危

N3個危險因素或靶器官損害高危很高危

并發癥或合并糖尿病很高危很高危很高危

四、降壓治療目的與靶血壓

血壓控制目標值：

①一般要求V140/90mmHg；

②合并糖尿病或慢性腎病：V130/80ipmHg；

③老年收縮期性高血壓：

收縮壓140?150inmHg,

舒張壓V90mmHg但不低于65?70mliiHg。

五、治療

（一）改善生活行為

1.盡量控制體重使體重指數（BMT）<24kg/n\減少脂肪攝入

2.減少鈉鹽攝入，每日不超過6g；

3.補充鈣和鉀鹽，多吃新鮮水果蔬菜；

4.限制飲酒，每E不可超過相當于50g乙醇的量；

5.增加運動。

（二）降壓藥物的選擇

1.降壓藥治療原則：

小劑量開始，聯合用藥，盡量用長效制劑，個體化原則。

2.降壓藥物的種類和特點

（1）血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）

代表藥物卡托普利、依那普利

改善胰島素抵抗

代謝影響

減少尿蛋白1

不良反應刺激性干咳、血管性水腫

適應伴心衰、心梗、蛋白尿，糖尿病或糖尿病腎病、肥胖患者

禁忌高血鉀、妊娠、雙側腎動脈狹窄、血Cr>265uinol/L

（2）血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）

代表藥物氯沙坦、緞沙坦

代謝影響減少尿蛋白擴張出球小動脈

不良反應無刺激性干咳

適應同ACEI

禁忌同ACEI=

（3）（受體阻滯劑

代表藥物美托洛爾、阿替洛爾

代謝影響增加胰島素抵抗，糖尿病患者不宜使用

不良反應房室阻滯、支氣管痙攣、抑制心肌收縮力

不同程度高血壓；心率快的中青年并心絞痛；慢性心力衰

適應

竭。對老年高血壓療效較差

*忌急性心衰、支喘、病竇綜合征、房室阻滯、外周血管病

（4）鈣離子通道阻滯劑（CCB）

二氫叱咤類：硝苯地平

代表藥物

非二氫毗咤類：維拉帕米、地爾硫（什卓）

代謝影響對血脂、血糖無影響

不良反應心率增快、面部潮紅、下肢水腫

*應老年患者降壓效果好，合并糖尿病、冠心病合并外周血管

病長期治療還有抗動脈粥樣硬化作用

非二氫毗咤類：抑制心肌收縮因此心衰、竇房結功能低下、

禁忌

心臟傳導阻滯禁用

（5）利尿劑

代表藥物噬嗪類、祥利尿劑、保鉀利尿劑

代謝影響使血脂、血糖、血尿酸增高

不良反應低鉀、高鉀

輕、中度高血壓，單純收縮期高血壓合并肥胖或糖尿病，合

適應

并心衰和老年人高血壓有較強的效果

禁忌痛風、保鉀利尿劑禁用、高鉀血癥禁止與ACEI合用

六、高血壓急癥

在某些誘因作用下，血壓突然和明顯升高（一般超過180/120mmHg）,伴有

進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現。

高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內出血、腦梗死、急性心力衰竭、急性冠狀

動脈綜合征等。

少數患者病情急驟發展，舒張壓持續＞130mnHg,并有頭痛，視力模糊，眼

底出血、滲出和視盤水腫，腎臟損害突出，持續蛋白尿、血尿與管型尿，稱為惡

性高血壓。

高血壓急癥需要迅速降低血壓，一般可采用硝普鈉靜脈給藥。

第二節高血壓一繼發性高血壓

（一）腎實質性高血壓

是最常見的繼發性高血壓。腎穿刺組織學檢查有助于確立診斷。

將血壓控制在130/80mmHg以下;聯合治療方案中一般應包括ACEI或ARB,

有利于減少尿蛋白，延緩腎功能惡化。

（二）腎血管性高血壓

腎血管性高血壓是單側或雙側腎動脈主干或分支送室引起的高血壓。凡進展

迅速或突然加重的高血壓,均應懷疑本癥。

體檢時在上腹部或背部肋脊角處可聞及血管雜音。腎動脈彩超、放射性核素

腎圖、腎動脈CT及MRI檢查有助于診斷，腎動脈造影可明確診斷和狹窄部，立。

（三）原發性醛固酮增多癥

1.腎上腺皮質增生或腫瘤分泌過多醛固酮所致。

2.臨床上以長期高血壓伴低血鉀為特征為口果本癥是腎上腺皮質腺瘤或癌腫

所致，手術切除是最好的治療方法。如果是腎上腺皮質增生，也可作腎上腺大部

切除術，但效果相對較差，一般仍需使用降壓藥物治療，選擇醛固酮拮抗劑螺內

理和長效鈣通道阻滯劑。

（四）嗜鋁細胞瘤

典型的發作表現為陣發性血壓升高伴心動過速、頭痛、出汗、面色蒼白。在

發作期間可測定血或尿兒茶酚胺有顯著增高,提示嗜倍細胞瘤。超聲、放射性核

素、CT或MRI可作定位診斷。

（五）皮質醇增多癥

1.由于促腎上腺皮質激素（ACTH）分泌過多導致。

2.80%患者有高血壓，同時有向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛

發增多、血糖增高等表現。

3.24小時尿和17-酮類固醇I曾多、地塞米松抑制試驗和腎上腺皮質激素興奮

試驗有助于診斷。顱內蝶鞍X線檢查、腎上腺CT和放射性核素腎上腺掃描可確

定病變部位。

（六）主動脈縮窄

臨床表現為上臂血壓增高，而下肢血壓不高或降低。在肩胛間區、胸骨旁、

腋部有側支循環的動脈搏動和雜音，腹部聽診有血管雜音。主動脈造影可確定診

fio治療主要采用介入擴張支架植入或血管手術方法。

主動脈婚窄

案例一

女性患者，65歲。反復出現頭痛伴間斷性有頭暈一年，加重一月。兩年前

發現情緒緊張時血壓升高至150~160/10（T110mniHg,未進行降壓治療。有支氣管

哮喘史及高血壓家族史，無糖尿病、冠心病史。近一月癥狀加重，一天前突然出

現鼻出血。查體：BP180/120mmHg,神清、檢查合作，自動體位。鞏膜無黃染，

鼻腔出血。頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺不大。雙肺叩診清音，雙肺未用及

干濕啰音。心界無明顯增大，心率80次/分，律整，各瓣膜區未聞及雜音。腹軟,

肝脾未捫及，移動濁音（一），腸鳴音正常。雙下肢未見凹陷性水腫。實驗室檢

查肝腎正常，尿蛋白（十）,心臟彩超室間隔輕度增厚。

提問1：本病例的診斷是

A.高血壓腦病

B.腎性高血壓

c.高血壓病in期極高危

D.高血壓病II期極高危

E.急進性高血壓

「正確答案」C

提問2：高血壓分期標準最主要的依據是

A.癥狀的輕重

B.病程的長短

C.器官損害及功能代償程度

D.血壓增高的速度

E.以上都不是

「正確答案」C

提問3：本病例的診斷依據是

A.收縮壓2180mmHg,舒張壓2110nlmHg

B.尿蛋白（+）

C.心臟彩超室間隔輕度增厚

D.年齡65歲

E.以上都是

「正確答案」E

提問4：本病例的治療原則哪一項是錯誤的

A.立即給予藥物治療

B.小劑量聯合治療，規律服藥，定期隨訪

C.調整生活方式，適當運動，控制其他危險因素及相關疾病

D.治療目標為血壓（小于）130/80mmHg

E.先單純飲食控制和改善生活方式3個月，如血壓仍然升高再開始藥物治療

「正確答案」E

提問5：下列哪種藥物是本病例治療的禁忌證

A.硝苯地平控釋片

B.依那普利

C.ARB

D.美托洛爾

E.利尿劑

「正確答案」D

04冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

一、主要危險因素

（1）年齡、性別：40歲以上，男性。

（2）肥胖：BMI>24或超過標準體重的20機

（3）血脂異常：為最重要的危險因素。總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、

LDL-C、VLDL增高，HDL-C降低都是危險因素。Lp（a）增高可能是獨立的危險因

素。

（4）高血壓。

（5）吸煙。

（6）糖尿病。

（7）其他：西方飲食方式、遺傳、A型性格等。

二、分型

①慢性冠脈病：穩定型心絞痛、缺血性心肌病和隱匿性冠心病等

②急性冠狀動脈綜合征：不穩定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段

抬高型心肌梗死。

笫一節穩定型心絞痛

穩定型心絞痛也稱勞力性心絞痛，是在冠狀動脈固定性嚴重狹窄基礎上，由

于心肌負荷的增加引起心肌急劇的，暫時的缺血缺氧的臨床綜合征。

一、臨床表現

1.部位主要在胸骨體之后，可波及心前區，常放射至左肩、左臂內側達無

名指和小指，或至頸、咽或下頜部。

壓迫、發悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不像針刺或刀扎樣銳痛，偶伴:瀕死

的恐懼感覺。

3.誘因

發作常由體力勞動或情緒激動所誘發，飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克

等亦可誘發。

4.持續時間

多為3?5分鐘，很少超過半小時。

5.緩解方式

休息或舌下含用硝酸甘油等能在幾分鐘內使之緩解。

6.體征

心絞痛發作時常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時

出現第四或第三心音奔馬律。

二、輔助檢查

絕大多數有ST-T下移

發作時心電圖

T波倒置

心電圖負荷試驗陽性標準：ST段下移20.lmV,持續2分鐘

心電圖連續動態監連續記錄并自動分析24小時的心電圖，可發

(Holter檢查)現心電圖ST段、T波改變

冠狀血管造影目前診斷冠心病較為準確的方法

可反映心肌缺血部位，表現為缺血灶的放射

核素心肌灌注顯像

性灌注缺損

可測定左室射血分數、顯示室壁局部運動障

超聲心動圖

礙

正電子發射斷層心肌顯像可判斷心肌血流灌注，了解心肌代謝情況，

(PET)評估心肌活力

完全閉東

分義病醫

三、診斷和鑒別診斷

1.診斷（略）

2.鑒別診斷

（1）急性心肌梗死。

（2）心臟神經癥（心臟神經官能癥）

①刺痛，患者常喜歡不時地深吸氣或嘆息性呼吸；

②腳痛在左胸乳房下、心尖部附近，或經常變動；

③癥狀多在疲勞之后，做輕度體力活動反覺舒適；

④含用硝酸甘油無效或在10多分鐘后才“見效”。

（3）肋間神經痛：

①不局限，刺痛、灼痛，多為持續而非發作性的;

②咳嗽、用力呼吸或身體轉動可使疼痛加重；

③沿肋間神經有壓痛，手臂上抬有牽拉痛。

四、治療

（-）發作時的治療

1.休息

2.藥物治療

可選作用較快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、硝酸異山梨酯（消心痛）。

（二）緩解期的治療

1.生活方式的調整戒煙限酒。

2.藥物

①硝酸酯制劑：可使用緩釋劑或長效制劑；

②8受體阻滯劑：可減慢心率、降低心肌氧耗，常用制劑是美托洛爾、阿替

洛爾等；

③鈣通道阻滯劑：可抑制心肌收縮力，降低血壓，同時可治療和預防冠冰痙

攣，常用藥物有硝苯地平、地爾硫（什卓）等。

3.預防心肌梗死，改善預后

①阿司匹林：所有患者只要沒有禁忌證都應該服用；

②他汀類:所有冠心病患者無論血脂水平如何，均應給予他汀類調節血脂（首

選）O

4.介入治療經皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA）o

5.外科手術治療行冠狀動脈旁路移植手術（冠脈搭橋術CABG）。

他的脈旁路

第二節急性冠脈綜合征

急性冠脈綜合征（ACS）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征。

不穩定型心絞痛（UA）

非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）

ST段抬高型心肌梗死（STEMT）

一、不穩定型心絞痛

UA/NSTEM1是由于動脈粥樣斑塊破裂或糜爛，伴有不同程度的表面血栓形

成、血管痙攣及遠端It管栓塞所導致的一組臨床癥狀，合稱為非ST段抬高型急

性冠脈綜合征。

根據表現，分為以下三種類型

快型

靜息型心絞痛發冷休意時，持續時間通常＞20分鐘

初發型心絞痛通常在首發癥狀1?2個月內、很輕的體力活動可誘發

惡化型心絞痛心絞痛逐漸加重、疼痛更劇烈、時間更長或更頻繁

變異型心絞痛：靜息心絞痛，表現為一過性ST段抬高，是UA的一種特殊類

（一）臨床表現

1.癥狀

UA患者胸部不適的性質與典型的穩定型心絞痛相似，程度更重，持續時間

更長，可達數十分鐘，胸痛在休息時也可發生。

2.體征

體檢可發現一過性第三心音或第四心音，以及由于二尖瓣反流引起的一過性

收縮期雜音。

（二）治療

1.硝酸酯類藥物。

2.8受體拮抗劑降低心肌耗氧量，減少心肌梗死的發生，應盡早用于所有

無禁忌證的UA/NSTEMI患者。常選用美托洛爾、比索洛爾、艾司洛爾。

3.鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑為血管痙攣性心絞痛的首選藥物，能有效降

低心絞痛的發生率。

4.抗血小板治療

①阿司匹林:除非有禁忌證，所有UA/NSTEMI患者均應盡早使用阿司匹林；

②曝氯毗噬、氯叱格雷、普拉格雷和替格瑞洛。

5.抗凝治療常用的抗凝藥包括普通肝素、低分子肝素、磺達肝癸鈉和比伐

盧定。

6.調脂治療。

7.ACET或ARB對UA/NSTEMT患者，長期應用ACET能降低心血管事件發生率。

8.冠狀動脈血運重建術冠狀動脈血運重建術包括PCI和CABGo

二、急性心肌梗死

（一）發病機制

冠狀動脈不穩定反塊破潰，繼發血栓形成阻塞管腔，導致心肌持續性嚴重缺

血缺氧而壞死是急性心肌梗死的主要原因。

（二）臨床表現

1.疼痛是最先出現的癥狀,疼痛部位和性質與心絞痛相同，常發生于安靜

時，持續時間較長，休息和含用硝酸甘油多不能緩解。患者常煩躁不安、出汗、

恐懼，胸悶或有瀕死感。

2.全身癥狀有發熱、心動過速等。

3.胃腸道癥狀疼惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經受壞死心肌刺激和心

排血量降低、組織灌注不足等有關。

4.心律失常

①以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮；

②室性期前收縮頻發（每分鐘5次以上），成對出現或呈短陣室性心動過速,

多源性或RonT現象，常為心室顫動的先兆;

③室顫是AMI早期，特別是入院前主要的死因；

④房室傳導阻滯和束支傳導阻滯也較多見。

5.低血壓和休克

收縮壓低于80nlmHg,有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗

淋漓、尿量減少（V20ml/h）、神志遲鈍、甚至暈厥者，則為休克表現。

主要是心源性，為心肌廣泛（40%以上）壞死,心排血量急劇下降所致。

6.急性左心衰竭

出現呼吸困難、咳嗽、發絹、煩躁等癥狀，嚴重者可發生肺水腫，隨后可有

頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭表現。AMI引起的心力衰竭按Killip分級

法。

7.體征

心包摩擦音,為反應性纖維性心包炎所致。心尖區可出現粗糙的收縮期雜音

或伴收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調或斷裂所致，室間隔穿孔時可

在胸骨左緣3?4肋間新出現粗糙的收縮期雜音伴有震顫。

（三）輔助檢查

1.心電圖（典型）ST段弓背向上抬高，Q波和倒置T波。

人?一JlA—^八一

心電圖定位診斷

導聯梗死范圍

前間壁梗死

V3-V5前壁梗死

a廣泛前壁梗死

V5?h及I、aVL前側壁梗死

I、aVL高側壁梗死

V7?V9正后壁梗死

下球梗死]

II、ID、aVF

2.血清心肌損傷標志物

臨床意義

2h左右即可出現。出現最早，但無特異性，僅作急診篩

肌紅蛋白

查

特異性最強的標志物，梗死后3?4ht,cTnl于ll-24h

肌鈣蛋白達高峰，7?10天降至正常，cTnT于24?48h達高峰，

10?14天降至正常

肌酸激酶同工

梗死后4h內t,16?24h達高峰，3?4天恢復正常

酶

（四）并發癥

1.乳頭肌功能失調心尖區可出現收縮中晚期邈音或伴有心尖部收縮

或斷裂期吹風樣雜音

1周內，心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心

2.心臟破裂

臟壓塞而猝死。

3.栓塞1?2周，多為左室附壁血栓脫落栓塞隨、腎、脾等動脈

4.室壁瘤多見于左心室,可見左側心界擴大，收縮期雜音，心音減弱,

ST段持續抬高

梗后綜'心梗后數周至數月出現，表現為心包炎、胸膜炎或肺炎,有

合征發熱、胸痛等癥狀

（五）治療

治療原則：盡早開通梗死相關血管，挽救瀕死心肌，縮小梗死面積，保護心

功能，防治并發癥，改善預后。

1.一般治療24個時絕對臥床休息、氧療、鎮痛鎮靜、通便。

2.抗血小板治療阿司匹林或氯毗格雷。

3.抗凝治療低分子肝素。

4.抗炎癥穩定斑塊大劑量他汀治療（阿托伐他汀）。

5.改善心肌重塑及早使用ACEI（因服藥后咳嗽不能耐受者換用ARB類，

如氯沙坦、厄貝沙坦）。

6.預防猝死早期使用B受體阻滯劑（美托洛爾、比索洛爾）可以降低心肌

耗氧量、限制梗死而積，降低猝死風險，所有無禁忌證的患者都應盡早使用°

7.防治心律失常（見心律失常相關內容）。

8.再灌注治療

及時有效的再灌注治療是急性心肌梗死救治的關鍵。

（1）溶栓：急性ST段抬高心肌梗死患者溶栓治療時間窗是發病后12小時。

溶栓藥物：尿激酶、鏈激酶靜脈滴注或重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑

（rt-PA）o

溶栓成功的判斷標準：

1）間接指標

①2h內胸痛程度減輕一半以上；

②2h內ST段抬高的幅度降低一半以上；

③CK-MB高峰提前出現；