口腔科學

第一章口腔頜面部解剖生理

頜面部(maxillofacalregion)，其范圍上起額部發(fā)際，下至舌骨水平，左右達顳骨乳突垂直線.。1、口腔頜面部即是口腔與頜面部的統(tǒng)稱。其部位的特殊性及解剖特點賦予其特別的臨床意義。此部與顱腦及咽喉毗鄰，當發(fā)生炎癥、腫瘤等疾患時，容易波及顱內(nèi)和咽喉部。臨床上，將頜面部分為面上，面中，面下部。

2、頜面部按解剖區(qū)域劃分為額部、眼眶部、眶下部、顴部、鼻部、口唇部、頦部、頰部、腮腺咬肌部、耳部，顳部、頦下部和頜下部、頸部。

頜面部劃分方法：常以兩眉弓中間聯(lián)線為第一橫線，以口裂平行線為第二橫線，額部發(fā)際與第一橫線間，稱為面上部;第一和第二橫線間，稱為面中部;第二橫線與舌骨平行線間，稱為面下部。第一節(jié)口腔

口腔內(nèi)牙列及其支撐牙的牙槽骨、附著于牙槽突及牙根表面的牙齦組織將口腔分為口腔前庭和固有口腔。

一口腔前庭及外表形態(tài)

1、口腔前庭：為位于唇、頰與牙列、牙齦及牙槽粘膜之間的蹄形的潛在腔隙。

2、外表形態(tài)：口腔前庭區(qū)域具有臨床意義的體表學解剖外形標志有前庭溝、唇系帶、頰系帶、腮腺導管口。

二固有口腔及外表形態(tài)

1、固有口腔：是口腔的主要部分，其范圍上為硬腭和軟腭，下為舌和口底，前界和兩側(cè)界為上下牙弓，后界為咽門。

2、固有口腔的外表形態(tài)：主要為牙冠、腭、舌及口底的外形。

口腔組織器官的解剖生理（一）唇：有上唇和下唇，兩游離緣間為口裂，兩側(cè)聯(lián)合處形成口角，上唇上面與鼻底相連，兩側(cè)以鼻唇溝為界。（二）頰：頰位于面部兩側(cè)，形成口腔前庭外側(cè)壁，主要由顏面淺層表情肌、頰肌和粘膜所構成。頰脂體與顴后及顳下脂體聯(lián)為一體，當感染時，可通過相連的蜂窩組織互相擴散.（三）牙：牙齒又稱牙體，由牙冠、牙根、牙頸三部分組成。牙體內(nèi)有一與牙體外形大致相似、為牙髓充填的腔稱牙髓腔。冠部的稱髓室，根部的稱根管，根管末端的開口稱根尖孔。

1、牙冠的形態(tài)

每個齒行使的功能不同，其形態(tài)也各異。臨床上將牙冠分為五面，即唇(頰）面、舌(腭）面、近中面、遠中面及咬合面。以兩中切牙間為中線，靠近中線側(cè)為近中面，遠離中線側(cè)為遠中面。

2、牙根的數(shù)目和形態(tài)

牙齒由于咀嚼力的大小和功能不同，其牙根數(shù)目和大小也不相同。（四）牙體組織結構

牙體組織由牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)三種鈣化的硬組織和牙髓軟組織組成。1、牙釉質(zhì)：

2、牙本質(zhì)

3、牙骨質(zhì)：

4、牙髓：(五)牙周組織結構牙周組織包括牙槽骨、牙周膜及牙跟是牙齒的支持組織。1·牙槽骨：是頜骨包圍牙根的突起部分，又稱為牙槽突，此處骨質(zhì)較疏松，且富于彈性，它是支持牙齒的重要組織。牙槽骨容納牙根的凹窩稱牙槽窩。牙根和牙根之間的骨板，稱為牙槽中隔。牙槽骨的游離緣稱為牙槽嵴;當牙齒脫落后，牙槽骨即逐漸萎縮。2、牙周膜：是界于牙根與牙槽骨之間的結締組織。其纖維一端埋于牙骨質(zhì)，另一端埋于牙槽骨和牙頸部之齦內(nèi)，將牙齒固定于牙槽窩內(nèi)，牙周膜還可以調(diào)節(jié)牙齒所承受的咀嚼壓力。牙周膜內(nèi)有纖維結締組織，神經(jīng)、血管和淋巴，有營養(yǎng)牙體組織的作用。牙齦是口腔粘膜覆蓋于牙頸部及牙槽骨的部分，呈粉紅色，堅韌而有彈性;表面有呈橘子汁皮狀之凹陷小點,稱為點彩，當發(fā)炎水腫時，點彩即消失。牙齦與牙頸部緊密相連，其邊緣末附著的部分，稱為游離齦。它與牙齒間的空隙，稱為齦溝，正常的跟溝深度不超過2mm，齦溝過深則為病理現(xiàn)象。在炎癥或食物阻塞時，齦乳頭腫脹或破壞消失。三、牙齒及牙周組織（一）牙齒的數(shù)目、名稱、萌出時間和次序：

在人的一生中，有兩副牙齒，根據(jù)萌出的時間和形態(tài)，分為乳牙及桓牙。乳牙共有20個，上下頜的左右側(cè)各5個，其名稱從中線起向兩旁，分別為乳中切牙、乳側(cè)切牙、乳尖牙;第一乳磨牙、第二乳磨牙乳牙、恒牙的萌出與標識

（一）乳牙：正常乳牙有20個，上、下及左、右側(cè)各5個。上

右

下左（二）恒牙：共28-32個，上下頜的左右側(cè)各7-8個，切牙和尖牙位于牙弓前部，統(tǒng)稱為前牙;前磨牙和磨牙位于牙弓后部;統(tǒng)稱為后牙。

右左

（三）乳牙和恒牙替換關系從萌出時間和次序來看，一般從6—12歲間口腔內(nèi)乳牙逐漸脫落，恒牙相繼萌出。恒牙和乳牙發(fā)生交替，此時乳、恒牙混合排列與牙弓上的時期稱為混合牙列時期。應注意鑒別乳牙和恒牙。乳牙牙冠小，色較白，牙頸部和咬合面較恒牙縮窄。替換關系如下圖所示。牙弓及咬合（四）咬合關系、合與牙弓關系：咀嚼時，下頜骨做不同方向運動，上下合牙齒發(fā)生各種不同方向的接觸，這種相互接觸的關系稱為咬合關系。牙弓關系異常可表現(xiàn)為合關系的異常，如反合（俗稱地包天）。開合是指在正中合位及非正中合位時，上下頜部分牙能咬合接觸，通常以前牙開合多見。深覆合指上前牙牙冠蓋過下前牙牙冠長度1/3以上者。

（五）舌：具有味覺功能，能協(xié)助相關組織器官完成語言、咀嚼、吞咽等重要功能。舌前2/3為舌體，舌后1/3為舌根。舌有由橫紋肌組成的肌性器官。舌的感覺神經(jīng)，在舌前2/3為舌神經(jīng)，舌后1/3為舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)。舌的運動系由舌下神經(jīng)支配。舌的味覺由面神經(jīng)的鼓索支支配。舌尖部對甜、辣、咸味敏感，舌緣對酸味敏感，舌根部苦味敏感。

1、絲狀乳頭2、菌狀乳頭3、輪廓乳頭4、葉狀乳頭

（六）腭：腭構成口腔的上界，且將口腔與鼻腔、鼻咽部分隔開。（七）口底：又稱舌下部，為位于舌體和口底粘膜之下，下頜舌骨肌和頦舌骨肌之上，下頜骨體內(nèi)側(cè)面與舌根之間的部分。

第二節(jié)頜面部解剖一、表面形態(tài)：（一）上1/3的表面形態(tài)：瞼裂：為上瞼和下瞼之間的裂隙，長用做面部垂直比例的標志。瞼內(nèi)側(cè)聯(lián)合和瞼外側(cè)聯(lián)合：內(nèi)眥和外眥：（二）頜面中1/3的表面形態(tài)標志鼻根、鼻尖、鼻背；鼻小柱和鼻翼；鼻面溝；唇面溝等（三）頜面下1/3的表面標志頦唇溝、頦下點、頦孔等。

（一）．上頜骨（maxilla）位于顏面中部，左右各一，相互對稱，于腭中縫接合，與鄰骨連接構成眼眶底、鼻腔側(cè)壁、鼻底和口腔頂部。其解剖形態(tài)極不規(guī)則，可分為一體和四突。

上頜骨體分

二頜骨上頜骨體分前、后、上、內(nèi)四壁和上頜竇腔。前壁（臉面）：上界為眶下緣，下方移行于牙槽突，在眶下緣中點下方約0.8cm處有眶下孔，有眶下神經(jīng)、血管通過。其體表投影在鼻尖、眼外角連線的中點。眶下孔的下方，尖牙與雙尖牙的上方骨面有一深窩為尖牙窩，此處骨質(zhì)菲薄，上頜竇手術常由此開窗，上前牙根端感染常向此處蔓延。后壁（顳下面）：與前面以顴牙槽嵴為界，此嵴在面部與口腔前庭均可捫及，為上齒槽后神經(jīng)阻滯麻醉的重要標志。后面骨質(zhì)粗糙并稍凸起呈結節(jié)狀，有數(shù)個小孔，上牙槽后神經(jīng)、血管通過這些小孔進入頜骨內(nèi)。

上面（眶面）：呈三角形，構成眶下壁的大部，其中份有由后方眶下裂向前行之眶下溝，并形成眶下管，開口于眶下孔，上牙槽前、中神經(jīng)分別由眶下管內(nèi)分出，經(jīng)上頜竇前壁和外側(cè)壁分布到前牙和前磨牙。

內(nèi)面（鼻面）構成鼻腔外側(cè)壁，在中鼻道有上頜竇的開口通向鼻腔

上頜竇：呈椎形空腔，底向內(nèi)，尖向外伸入顴突，底部有上頜竇開口。上頜竇壁即骨體的四壁，各壁骨質(zhì)皆薄，內(nèi)面襯以上頜竇粘膜。上頜竇底與上頜后牙根尖緊密相連，有時僅隔以上頜竇粘膜，故當上頜前磨牙幾磨牙根尖感染時，易于穿透上頜竇粘膜，導致牙源性上頜竇炎；在拔除上頜前磨牙和磨牙斷根時，應注意勿將根椎入上頜竇內(nèi)。上頜骨的4個突：分別為額突、顴突、腭突、牙槽突。

（二）．下頜骨是面下1／3的骨性支架，是頜面部骨中唯一可以活動且最堅實的骨骼，在正中線處兩側(cè)聯(lián)合成馬蹄形，分為下頜體與下頜支兩部分。1、下頜體：呈弓形，上緣為牙槽突，內(nèi)外骨板均由較厚的骨密質(zhì)構成。下緣圓鈍堅實，外側(cè)面第二雙尖牙下方或第一、二前磨牙間的下方的骨孔為頦孔，距中線約2～3cm，位置隨年齡有所不同，內(nèi)有頦神經(jīng)、血管通過，開口朝向后、上、外方，頦孔注射麻醉時應注意此方向。從頦結節(jié)經(jīng)頦孔下方向后上延續(xù)至下頜支前緣的骨嵴稱外斜線，其下方有頸闊肌附著。下頜體內(nèi)面，自下頦棘下方斜向后與外斜線相應的骨嵴為內(nèi)斜線，是下頜舌骨肌的起點。2、下頜支下頜升支的前上方的突起稱為喙突（又稱肌突），有顳肌與咬肌附著，后突為髁狀突，上方與顴骨下方的關節(jié)窩間以關節(jié)盤相關節(jié)，又稱關節(jié)突，其下部縮小稱髁突頸，有翼外肌下頭附著。髁狀突是下頜骨的主要生長中心之一，在下頜骨發(fā)育完成前遭受損傷或破壞，影響下頜骨的發(fā)育，可導致頜面畸形。

喙突、髁狀突之間有下頜切跡，其中心點相當于下關穴。下頜支內(nèi)面中點稍偏后上處有下頜孔，約與下頜磨牙合平面平齊，有下牙槽神經(jīng)、血管通過，下頜孔向前通入下頜管。

3、下頜骨解剖特點的臨床意義下頜骨的正中聯(lián)合、頦孔區(qū)、下頜角、髁狀突頸部等為下頜骨的薄弱部位，在遭受外界暴力時容易發(fā)生骨折。下頜骨的血液供應主要來自下牙槽動脈，血運較差，因而骨折愈合較上頜骨緩慢，骨髓炎發(fā)生率也較上頜骨多且嚴重。三、肌肉（一）咀嚼肌咀嚼肌主要附著在下頜骨上，司開口、閉口和下頜骨前伸與側(cè)方運動，可分為閉口和開口兩組肌群，此外還有翼外肌。其神經(jīng)支配均來自三叉神經(jīng)下頜神經(jīng)的前股纖維主管運動。（二）表情肌面部表情肌多薄而短小，收縮力弱，起自骨壁或筋膜淺面，止于皮膚。

2、表情肌：

主要有口輪匝肌、眼輪匝肌、上唇方肌、下唇方肌、笑肌、三角肌與頰肌等。

四、血管（一）動脈頜面部血液供應特別豐富，主要來自頸外動脈的分支，有舌動脈、頜外動脈、頜動脈和顳動脈等。（二）靜脈頜面部靜脈系統(tǒng)較復雜且有變異。常分為深、淺兩個靜脈網(wǎng)。淺靜脈網(wǎng)由面前靜脈和面后靜脈組成；深靜脈網(wǎng)主要為翼靜脈從。面部靜脈的特點是靜脈瓣較少，當受肌肉收縮或擠壓時，易使血液反流。

五、淋巴組織頜面部淋巴組織分布極其豐富，淋巴管成網(wǎng)狀結構，收納淋巴液，匯入淋巴結，構成頜面部的重要防御系統(tǒng)。

1．環(huán)形淋巴結群位置比較表淺，由后向前為耳后淋巴結、腮腺淋巴結、頜下淋巴結、面淋巴結及頦下淋巴結等。

2．縱形淋巴結群包括咽后里淋巴結、頸前淋巴結、頸深上淋巴結等。兩者關系：環(huán)行淋巴結的輸出液注入縱形淋巴結群，后者的頸深下淋巴結輸出管組成頸淋巴干，左、右頸淋巴干分別注入胸導管或右淋巴導管。六、神經(jīng)口腔頜面部的感覺神經(jīng)主要是三叉神經(jīng)，運動神經(jīng)主要面神經(jīng)。（一）、三叉神經(jīng)1、眼神經(jīng)2、上頜神經(jīng)3、下頜神經(jīng)眼神經(jīng)由眶上裂出顱，分布于眼球和額部。2.上頜神經(jīng)由圓孔出顱，向前越過翼腭凹達眶下裂，再經(jīng)眶下溝入眶下管，最后出眶下孔分為瞼、鼻、唇三個末支，分布于下瞼、鼻側(cè)和唇的皮膚和粘膜。上頜神經(jīng)分與口腔頜面部麻醉密切相關者，有以下分支。蝶腭神經(jīng)及蝶腭神經(jīng)節(jié)：上頜神經(jīng)在翼凹內(nèi)分出兩小支進入腭神經(jīng)節(jié)，再由此節(jié)發(fā)出四個分支。(1)、鼻腭神經(jīng)：穿過蝶腭孔進入鼻腔，沿鼻中隔往下方，入切牙管自口內(nèi)切牙孔穿出，分布兩側(cè)上頜切牙、尖牙腭介的粘骨膜和牙齦，并與腭前神經(jīng)在尖牙腭側(cè)交叉。（2）、腭前神經(jīng)：為最大的一個分支，經(jīng)翼腭管下降出腭大孔，在腭部往前分布于磨牙，前磨牙和前牙區(qū)的粘骨膜和牙齦，并鼻腭神經(jīng)在尖牙區(qū)交叉。（3）、腭中腭后神經(jīng)：經(jīng)翼腭管下降出腭小孔，分布于軟腭、腭垂和腭扁桃體。

上牙槽后神經(jīng)：上頜神經(jīng)由翼腭凹往前行，在近于上頜結節(jié)后壁處，發(fā)出數(shù)小支，有的分布于上頜磨牙頰側(cè)粘膜及牙齦；有的進入上頜結節(jié)牙槽孔，在上頜體骨體內(nèi)，沿上頜竇后壁下行，分布于上頜竇粘膜，上頜三磨牙，并在上頜第一磨牙頰側(cè)近根與上牙槽中神經(jīng)交叉。上牙槽中神經(jīng)：在上頜神經(jīng)剛?cè)肟粝鹿芴幇l(fā)出，分布于上頜前磨牙，第一磨牙頰側(cè)近中根及牙槽骨，頰側(cè)牙齦和上頜竇粘膜，并與上牙槽前神經(jīng)交叉。3、下頜神經(jīng)含有感覺和運動兩種神經(jīng)纖維，又稱為混合神經(jīng)。為顱內(nèi)三叉神經(jīng)半月節(jié)發(fā)了的最大分支。下頜神經(jīng)自卵圓孔出顱后，在顳下凹分為前、后兩股。前股較小，除頰神經(jīng)為感覺神經(jīng)外，其余均為支配咀嚼肌運動的神經(jīng)；后股較大，主要為感覺神經(jīng)，有耳顳神經(jīng)，下牙槽神經(jīng)和舌神經(jīng)。下頜神經(jīng)分支與口腔頜面部麻醉密切相關者，有以下分支：下牙槽神經(jīng)：自下頜神經(jīng)后股發(fā)出，居翼外肌深在，循蝶下頜韌帶與下頜支之間下行，由下頜孔進入下頜管，發(fā)出細小分支至同側(cè)下頜全部牙齒牙槽骨，并在中線對側(cè)下牙槽神經(jīng)相交叉。

牙槽神經(jīng)在下頜管內(nèi)，相當于前牙區(qū)發(fā)出分支，出頦孔稱為頦神經(jīng)。分布第二前磨牙前面的牙齦、下唇、頰粘膜和皮膚，在下唇和頦部正中與對側(cè)神頦經(jīng)分支相交叉。

舌神經(jīng)：分布于同側(cè)舌前2/3、下頜舌側(cè)牙齦和口底粘膜舌下腺（二）面神經(jīng)是第7對腦神經(jīng)，主要是運動神經(jīng)，但還有味覺和分泌神經(jīng)。面神經(jīng)出莖乳孔后，進入腮腺內(nèi)分為五支，即顳支、顴支、頰支、下頜緣支和頸支，這些分支支配面部表情肌的活動。應了解各分支分布的范圍及其行徑，以便根據(jù)出現(xiàn)的面癱癥狀分析病損部位，同時了解其行徑和解剖關系，才能避免在面部手術時損傷其總干或分支造成面部畸形的嚴重后果。

面神經(jīng)總干進入腮腺實質(zhì)內(nèi)，先分為面顳支和面頸支，然后面支微向上前方走行又分出顳支、顴支上頰支；面頸支往下行，又分出下頰支、下頜緣支和頸支，各分支之間有很多交叉支，形成網(wǎng)狀。各分支由腮腺邊緣穿后，緊貼咬肌筋膜的表面，呈扇形分布于面部表情肌，有利于摘除腮腺保留面神經(jīng)的手術。1、顳支出腮腺上緣，越過顴弓向上，主要分布于額肌，當其受損傷后，額紋消失。2、顴支由腮腺前上緣穿出后，越過顴骱骨，主要分布于上、下眼輪匝肌，當其受損傷后，可出現(xiàn)眼瞼不能閉合。3、自腮腺前緣穿出主要分布頰肌、上唇肌方肌、笑肌口輪匝肌等當其受到損傷后，則鼻唇溝消失變得平坦，且不能鼓起腮部。4、下頜緣支由腮前下方穿出，往下前行于頸闊肌深要。在下頜角處位置較低，然后往前行，越過頜外動脈和面前靜脈往前上方，分布于下唇諸肌。在頜下區(qū)進行手術時，慎勿損傷該神經(jīng)，否則可出現(xiàn)該側(cè)下唇癱瘓。5、頸支由腮腺下緣穿出，分布于頸闊肌。涎腺口腔頜面部的涎腺組織由左右對稱的三對大涎腺，即腮腺、頜下腺和舌下腺，及遍布于唇、頰、腭、舌等處粘膜下的小粘液腺構成。各有導管開口于口腔。涎腺分泌的涎液為無色而粘稠的液體，進入口腔內(nèi)則稱為唾液；它有潤濕口腔，軟化食物的作用。唾液內(nèi)還含有淀粉酶和溶菌酶，具有消化食物和抑制致病菌活動的作用。七、唾液腺又稱涎腺人體有三對大唾液腺，即腮腺、頜下腺與舌下腺和很多小涎腺。根據(jù)其所在部位分別稱為唇腺、頰腺、舌腺與腭腺等。

涎腺表面均有一層結締組織被膜，并發(fā)出間隔伸入腺實質(zhì)內(nèi)，將腺實質(zhì)分成許多腺小葉，腺小葉包含有腺泡和導管是涎腺的基本結構。腺泡分泌物匯流入口腔形成唾液，具有濕潤口腔、軟化食物、初步消化、調(diào)節(jié)液體平衡與抑制細菌等作用。根據(jù)腺體的結構與分泌液的性質(zhì)涎腺可分為漿液腺、粘液腺、混合腺3類。漿液腺分泌物稀薄，富有淀粉酶，腮腺屬漿液腺。粘液腺分泌物粘稠，主要為粘蛋白，小涎腺屬粘液腺。混合腺則二者兼有，頜下腺與舌下腺均屬混合腺。

1．腮腺（parotidgland）位于外耳道前下方，下頜支外后方，呈不規(guī)則楔形，上極鄰外耳道與顳下頜關節(jié)后面，下極到下頜角下緣。腮腺包被在頸深筋膜淺層形成的腮腺鞘內(nèi)，其外側(cè)面鞘膜致密，為腮腺嚼肌筋膜的一部分，內(nèi)側(cè)面的筋膜較薄弱，甚至缺如，因而腮腺深葉的膿腫易向外耳道與咽旁間隙蔓延。

2．頜下腺(submandibulargland)位于頜下三角內(nèi)，其延長部繞下頜舌骨肌后緣進入口底，伸至舌下腺的后端。其導管自頜下腺的深部發(fā)出，由后下斜向前上走行開口于舌系帶兩側(cè)的舌下肉阜，行程較長，唾液在導管內(nèi)運行緩慢，加之導管開口較大，常有異物進入，易形成結石導致感染。

3．舌下腺(sublingualgland)位于口底粘膜舌下襞的深面，下頜舌骨肌上面。有很多短而細小的導管排列在腺體上緣，直接開口干舌下皺襞的表面，若導管口受損，常使腺液儲留形成囊腫。八、顳下頜關節(jié)顳下頜關節(jié)為全身唯一的聯(lián)動關節(jié)，具有轉(zhuǎn)動和滑動兩種功能，其活動與咀嚼、語言、表情、等功能密切相關。

當舌不能伸出口外并上卷起時，或舌前伸時舌尖部形成溝狀切跡則為舌系帶過短。舌系帶過短口底

位于舌體和口底粘膜之下，下頜舌骨肌和舌骨舌肌之上，下頜骨體內(nèi)側(cè)面與舌根之間的部分，又稱舌下部。第二章口腔頜面部檢查

一、口腔常規(guī)檢查一）常用檢查器械口腔內(nèi)檢查常用器械為口鏡、鑷子合探針

1、口鏡：可用以牽引唇、頰或推壓舌體等軟組織。

2、鑷子：為口腔專用鑷子，用以夾持敷料、藥物；夾除腐敗組織合異物。

3、探針：頭尖細，一端呈弧形，另端呈彎角形。用以檢查牙齒各面的溝裂、點隙、缺陷、齲洞以及敏感區(qū)。二）檢查前準備

1、檢查體位：通常檢查者取坐位，患者取仰臥位。

2、檢查光源：檢查中光源必須充足，以自然光最為理想，因它最能真實地反映牙冠、牙齦及口腔黏膜的色澤。第一節(jié)口腔頜面部檢查1、問診：其目的在于弄清病人的主訴、現(xiàn)病史、既往史合家族史。

2、視診：口腔內(nèi)觀察包括牙齒、牙齦、舌、口腔黏膜及涎腺等組織器官。

3、探診：利用前述牙科探針檢查并確定病變部位、范圍合反應情況。

4、叩診：用口鏡柄或鑷子柄垂直或從側(cè)方叩擊牙齒有無疼痛，用以檢查是否存在根尖周或牙周病變。

5、觸診：用手指或鑷子夾棉球來捫壓齦緣或根尖部牙齦，觀察有無溢膿、壓痛或波動，有助于牙周病或根尖周病的診斷。

6、嗅診：

7、咬診：二、頜面部常規(guī)檢查頜面部的常規(guī)檢查主要是問診、望診、捫診、聽診。三）常規(guī)檢查方法一、牙周探診與牙周袋測量

1、牙周探診：用有刻度的鈍頭牙周探針，探測牙齦與附著齦的關系；了解牙周袋的范圍、深度及牙齦與牙齒的關系。

2、牙周袋測量：指對牙周袋深度的測量檢查。二、牙髓活力測試正常的牙髓對溫度合電流的刺激有一定的耐受量。當牙髓存在病變時，刺激閾就會發(fā)生變化，就會對本來可耐受的刺激產(chǎn)生敏感或相反對過強的刺激產(chǎn)生反應遲鈍，甚至無反應。正常情況下，牙髓對20—50℃之間的溫度刺激不產(chǎn)生反應。一旦發(fā)生炎癥，則對溫度刺激反應敏感；如發(fā)生變性或壞死，則反應遲鈍或消失。三、涎腺分泌功能檢查涎腺分泌功能包括唾液分泌的定性、定量檢查及對唾液進行成分分析，對涎腺疾病及某些代謝性疾病的診斷有一定價值。

1、定性檢查：

2、定量檢查：正常人24小時涎液總量為1000—1500ml，其中90%來源于腮腺合頜下腺，舌下腺僅占3%—5%，小涎腺分泌更少。(一)口腔頜面部特殊檢查

影象學檢查為口腔面部檢查中的重要手段之一。其中X線平片檢查是最常用、經(jīng)濟的檢查方法。X線平片包括口內(nèi)片合口外片兩種。一、X線牙片檢查

X線牙片又稱根尖片，是口腔頜面部應用最廣泛的一種檢查方法，主要用于拍攝牙齒的影象，顯示牙體、根尖周圍組織的影象。二、全景X線片檢查又稱曲面體層攝影檢查，為口腔頜面影象學特有的一種檢查方法。檢查時將檢查體于X線球管合膠片之間。三、X線頭影測量術

X線頭影測量術主要用于口腔牙、頜畸形的診治。口腔正畸及口腔正頜外科頜域常用。四、X線造影檢查五、CT檢查六、MRI檢查七、放射性核素檢查八、超聲波檢查

(二）口腔頜面部影象學檢查

一、穿刺及細胞學涂片檢查二、活體組織檢查三、實驗室檢查一、病歷記錄內(nèi)容病歷書寫要求完整、準確、有科學性合邏輯性；但又應簡明、扼要、重點突出。字跡清晰。二、病歷書寫規(guī)范（三）其他檢查方法

第二節(jié)口腔科病歷記錄及書寫規(guī)范第三章口腔衛(wèi)生保健

口腔衛(wèi)生的重點在于控制菌斑、消除軟垢合食物殘渣，增強生理剌激，以使口腔合牙頜系統(tǒng)有一個清潔健康的良好環(huán)境，從而達到發(fā)揮其生理功能、增進口腔健康的目的。采取的主要措施有以下幾個方面。

第一節(jié)口腔衛(wèi)生一、漱口

(一)含氟漱口液

可使患齲率降低20%~50%

(二)氯己定氯己定的副作用表現(xiàn)在：①使牙、修復體或舌背染色，特別是樹脂類修復體的周圍合牙面齦l/3處，易染成棕黃色，沉積在牙表面，不透入牙內(nèi)，可通過打磨、刷牙或其他機械方法去除；②氯己定味苦，必須在其中加入調(diào)味劑；③對口腔粘膜有輕度刺激，但用于口腔局部是安全的。

(三)甲硝唑

對防治牙齦炎、牙根出血、口臭、牙周炎均有良好效果，且對口腔粘膜無剌激反應。二、刷牙（一）牙刷

（二）潔牙劑

（三）刷牙方法豎刷法

橫顫豎向移動（四）刷牙次數(shù)與時間三、潔牙間隙

(一)牙簽

(二)牙線四、牙齦按摩五、齦上潔治術

(一)手術器械潔治法

(二)超聲波潔治法

口腔保健是整體健康保健的組成部分。1981年WHO制定的口腔健康標準是“牙清潔、無齲洞、無疼痛感，牙齦顏色正常、無出血現(xiàn)象。”對口腔健康所下的定義雖然各不相同，但以下三方面的內(nèi)容是不能缺少的，這就是應具有良好的口腔衛(wèi)生，健全的口腔功能以及沒有口腔疾病。一、普通人群的口腔保健

(一)定期口腔健康檢查第二節(jié)口腔保健1、對頭頸部進行對稱性觀察，注意皮膚顏色的變化。2、雙手示指觸摸面部，面部如有顏色變化、觸痛或有腫塊、疣痣增大，應及時就醫(yī)檢查。3、觸摸頸部，從耳后觸摸至鎖骨，注意觸摸疼痛與腫塊。檢查左右兩側(cè)頸部。4、翻開下唇，觀察唇紅部與唇內(nèi)側(cè)粘膜，用示指與拇指從內(nèi)向外，從左向右觸摸下唇，對上唇作同樣檢查，觸摸是否有腫塊，觀察是否有創(chuàng)傷。5、用示指拉開頰部，觀察牙齦，并用示指與拇指夾住頰部觸摸。6、伸出舌，觀察舌的顏色與質(zhì)地，用消毒紗布包住舌尖部，然后把舌拉向左或右，觀察舌的邊緣部位。用示指與拇指觸摸舌體，注意是否有異常腫塊。檢查口底需用舌舔腭部，以觀察顏色與形態(tài)的變化，然后用示指觸摸口底。7、對腭部檢查有時需用牙刷柄壓住舌，頭略后仰，觀察軟腭與硬腭的顏色與形態(tài)。提高對口腔癌前病損或口腔癌警告標志的認識，以便加以警惕，及早就醫(yī)。其警告標志如下:1、口腔內(nèi)的潰瘍，2周以上尚未愈合。

2、口腔粘膜有白色、紅色或發(fā)暗的斑。

3、口腔與頸部有不正常的腫脹合淋巴結腫大。

4、口腔反復出血，出血原因不明。

5、面部、口腔、咽部合頸部有不明原因的麻木與疼痛。

(二)糾正不良習慣口腔不良習慣，亦為影響口腔健康的重要因素之一，其種類很多，影響各異。主要是影響牙的正常排列合頜骨的正常發(fā)育，以及喪失生理性剌激。生理狀態(tài)是舌向外推，唇與頰向內(nèi)收，三者形成均勢，牙與頜骨在這種均勢條件下正常發(fā)育。如某種不良習慣破壞了這種均勢，牙頜系統(tǒng)的發(fā)育就會出現(xiàn)異常。下列一些不良習慣危害較大，必須及早予以糾正。

1、不當喂奶法長期偏一側(cè)喂奶，可造成嬰兒頜骨發(fā)育不均衡。

2、單側(cè)咀嚼長期只用一側(cè)牙咀嚼食物，由于兩側(cè)的生理刺激不均衡，可造成非咀嚼側(cè)組織衰退，發(fā)育不良，且缺乏自潔作用，易堆積牙石，導致牙周疾病的發(fā)生。

3、口呼吸長期用口呼吸會造成上牙弓狹窄，腭部高拱，上前牙前突，唇肌松弛，上、下唇不能閉合，形成開唇露齒，導致口腔粘膜干燥合牙齦增生。

4、吮唇、咬舌、咬頰常吮下唇可形成前牙深覆合；吮上唇可形成反合。咬舌可形成開合。咬頰可影響后牙牙位及上、下頜的頜間距離。所有這些都可導致錯合畸形。

5、咬筆桿、咬筷子、吮指這些不良習慣可使上前牙向唇側(cè)移位，下前牙移向舌側(cè)，造成牙位不正，也是錯合畸形的病因。

6、其他如長期一側(cè)性睡眠、硬物作枕，兒童睡前吃糖果、餅干等都可造成不良后果，應及早糾正。

(三)消除影響口腔衛(wèi)生的不利因素牙面的窩溝、點隙。為齲齒的好發(fā)部位，應及時涂布窩溝封閉劑，預防齲病發(fā)生。顴外牙(又稱多生牙)、阻生牙及錯位牙等，可造成錯合畸形及其他病變，應根據(jù)情況予以拔除或矯正。乳牙過早缺失所遺留的空隙，應及時作間隙保持器，保持其近、遠中距離，以免引起鄰牙移位及相對牙過度伸長，造成恒牙錯位萌出或阻生。缺失牙應及時修復；口內(nèi)殘根、殘冠及時拔除，以免形成慢性不良剌激。

(四)合理營養(yǎng)從保證口腔健康，預防口腔疾病的角度要求，應注意下列幾點：

1、加強牙頜系統(tǒng)生長發(fā)育期的營養(yǎng)在胎兒期；嬰幼兒期、少兒期要特別注意鈣、磷、維生素及微量無素氟的供應。

2、注意食品的物理性質(zhì)應多吃一些較粗糙合有一定硬度的食品，以增加口腔自潔作用和對牙齦的按摩作用；同時強化通過咀嚼所產(chǎn)生的生理性剌激，以增強牙周組織的抗病能力。

3、適當控制吃糖和精制的糖類兩者都是齲病發(fā)生必不可少的底物，多吃對防齲不利。粘育兒童在兩餐之間應少吃或不吃糖果、糕點，特別在睡前應禁吃糖食。

(五)改善勞動環(huán)境對接觸酸霧、鉛、衣等有害物質(zhì)的工人，必須為之改善勞動環(huán)境，如增添密封設備，定向通風，穿防毒隔離衣、防護面罩合手套等，以隔絕或減少有害物質(zhì)與人體的接觸，維護口腔及全身的健康。二、特定人群的口腔保健每個人都是一個“特定”的人，有不同的全身與口腔健康方面的問題，有不同的個體需要。從社會人群的流行病學狀況考慮，不同的人群口腔患病情況各有特點，對口腔保健的需求也各不相同。

（一）妊娠期婦女的口腔保健

1、妊振期婦女口腔保健的目的與重要性妊娠期婦女的口腔保健有兩方面的問題，一是妊娠、分娩這樣的特殊狀態(tài)，應針對母親的生理變化，進行口腔保健；二是母體內(nèi)不斷發(fā)育的胎兒，應保證胎兒的營養(yǎng)，促使其口腔正常生長發(fā)育。2、定期口腔健康檢查，早期發(fā)現(xiàn)口腔疾病并適時處理，重點作好妊娠期齦炎的防治，促進孕婦口腔健康。懷孕后應盡早作口腔檢查，有病及時治療。妊娠期前3個月為易發(fā)生流產(chǎn)的時期，口腔醫(yī)療一般僅限于處理急癥，要注意避免X線照射；妊娠4~6個月是治療口腔疾病的適宜時期，牙科治療最好在此階段完成，但也應注意在保護措施下使用X線，不要照射盆腔合腹部；妊娠期后3個月則應避免全身麻醉，需急癥處理時僅選擇局麻。

3、孕婦營養(yǎng)與胎兒口腔健康營養(yǎng)是人體身心健康的物質(zhì)基礎，孕婦的營養(yǎng)狀況直接關系到胎兒生長發(fā)育，孕婦營養(yǎng)缺乏將導致胎兒營養(yǎng)不良，影響其體格、大腦合智力發(fā)育，也使口腔組織發(fā)生改變。

根據(jù)胎兒的生長發(fā)育，正常妊娠約40周，一般劃分為3個階段，每個階段3個月:(l)妊娠初期(l~3個月):合理營養(yǎng)、平衡膳食對孕婦的健康合胎兒的生長發(fā)育非常重要。這個時期，乳牙牙胚正處于形成階段，即胚胎35天后乳牙胚基質(zhì)形成。因此，妊娠l~2個月時應當攝取優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，足夠的鈣、磷合維生素A等，否則可能會影響乳牙今后的抗齲力。另外，應防止風彥之類的病毒感染，不使用安眠、鎮(zhèn)靜劑藥物，這些刺激不僅可能會影響牙胚的發(fā)育，還有可能造成唇裂或腭裂等畸形的發(fā)生。

(2)妊娠中期(4~6個月):加強對無機鹽、維生素A、D的攝取指導。這個時期，大部分乳牙正處于礦化過程中，因而鈣、磷無機物合與鈣代謝有關的維生素A、D的攝取必須充分保證。

(3)妊娠后期(8~9個月):這個時期包括圍生期(自孕期28周至出生后1周)在內(nèi)，胎兒的乳牙形成，也有部分恒牙胚形成，一些藥物可給胎兒造成影響。（二）嬰幼兒的口腔保健

1.嬰幼兒期嬰幼兒口腔健康的目標是無齲以及完全保持牙齦健康。父母親應懂得嬰兒口腔健康的重要性以及在嬰兒生命早期如何建立良好的行為習慣。6個月內(nèi)第一顆牙萌出，應在6~12個月內(nèi)安排嬰兒作第一次口腔檢查，目的是發(fā)現(xiàn)、中止合改變?nèi)魏斡筛改赣H提供的可能不利于嬰兒口腔健康的做法，開始采用積極的預防措施，如氟化物、喂養(yǎng)方法與菌斑去除。

2.幼兒補氟以氟滴為宜，并在其出生后6個月開始補充。（三）學齡前兒童的口腔保健

1.家庭口腔保健由于兒童年齡小，注意力集中的時間短，口腔醫(yī)師應指導父母粘會合幫助兒童刷牙。2歲以后的兒童趨向于自己刷牙，但這時兒童子的靈活性較差，需要父母時常幫助合指導。

3~6歲兒童的預防項目主要是培養(yǎng)其建立口腔衛(wèi)生習慣，掌握刷牙方法。6歲左右，兒童的乳牙開始脫落，恒牙逐漸萌出，此時可能發(fā)生疼痛、牙齦水腫、不舒服等癥狀，應及時找醫(yī)師檢查處理。父母應繼續(xù)幫助兒童維持早期建立的口腔衛(wèi)生習慣，保護好新萌出的恒牙。

2.氟化物的應用

3~6歲兒童補充氟的較好方法是使用氟片，此時應注意食物中的攝取量，特別是在低氟地區(qū)。局部用氟在此年齡組起著重要作用，方法有含低濃度氟的牙膏、含氟涂料與漱口液。氟滴、氟片的補充劑量應由口腔專科醫(yī)師開處方或在幼兒園集體使用，并且要接受口腔預防保健專業(yè)人員的指導與監(jiān)督，以確保其安全性。(四)中小學生的口腔保健中小學生的口腔保健又稱學校口腔衛(wèi)生保健。

1.中小學生口腔保健的具體內(nèi)容如下:(1)監(jiān)測學生健康狀況，包括定期口腔健康檢查與監(jiān)測。

(2)對學生進行健康粘育，包括口腔健康粘育。

(3)培養(yǎng)學生良好的衛(wèi)生習慣，包括刷牙與飲食衛(wèi)生習慣。

(4)常見病的預防，包括口腔疾病的預防與治療。

(5)身體意外事故的預防，包括前牙外傷與頜骨骨折。2.口腔健康粘育學校口腔健康粘育課程應是循序漸進，其內(nèi)容應包括以下幾個方面：

(1)口腔的生理衛(wèi)生知識，牙的形態(tài)與功能，乳牙與恒牙的萌出與構造。

(2)口腔常見疾病、齲病、牙周病、錯拾畸形、前牙外傷。

(3)口腔疾病的預防與治療，牙菌斑與牙結石、牙刷、牙膏、刷牙方法，食物、飲食習慣與口腔健康，氟化物與窩溝封閉，其他口腔衛(wèi)生用品。

(4)口腔衛(wèi)生保健設施，口腔醫(yī)師，學校口腔衛(wèi)生服務，社區(qū)口腔衛(wèi)生服務。通過粘育，使學生理解窩溝封閉與氟化物可以最大限度地控制齲病的發(fā)生；預防牙周病要在一生中不斷地徹底清除牙菌斑；定期口腔檢查與保健是保持口腔健康所必須的；吸煙飲酒是口腔癌、牙周炎的主要危險因素。促進學校口腔衛(wèi)生保健工作，是開辟未來口腔健康的主要途徑之一，是提高全民族口腔健康水平的基礎。(五)殘疾人的口腔保健殘疾人的口腔衛(wèi)生問題主要也是齲病與牙周瘁病，以及有殘疾兒童的先天性缺陷、錯合畸形、頜面外傷等。殘疾人的口腔衛(wèi)生差具有普遍性，主要原因是完全或部分喪失自我口腔保健能力，缺少必要的預防保健措施與適當治療。因此，根據(jù)我國的具體情況，殘疾人的口腔保健應從以下幾個方面進行。

1.早期口腔衛(wèi)生指導患兒肢體運動障礙的程度有輕有重，程度輕者完全無精神方面的障礙，如同正常兒一樣能自行口腔清潔。重癥患兒因不能自理，必須借助于監(jiān)護者的幫助。為了使患兒能較好地維護口腔健康和今后參加社會活動，早期開始功能訓練和粘育是十分重要的。

2.口腔保健用品選擇殘疾兒所必需的口腔衛(wèi)生用品，基本上同正常兒童。主要根據(jù)殘疾的程度和患兒的能力，選擇清潔口腔的適宜方法，如菌斑顯示液、牙刷、牙線、牙線夾持器、牙簽、開口器等。若有電動牙刷和水沖洗裝置，也可以應用。(l)改良牙刷：為將市售牙刷經(jīng)過改進后易于殘疾患兒使用的特殊形狀的一種牙刷。其刷柄制成球形或安裝橡皮把手等，使之握持容易；植毛部作成兩排。這種改良牙刷，也適應于用普通牙刷刷洗不到的某些牙列部位，或從幼兒時期沒有形成刷牙習慣、在進入少年期才開始接受刷牙指導和握持牙刷困難者。牙刷的改良要根據(jù)對患兒的口腔健康管理，結合患兒的運動能力和接受程度來設計。(2)電動牙刷：使用一般牙刷維護口腔衛(wèi)生有困難的殘疾兒童，可推薦使用電動牙刷。它可以幫助達到清潔口腔和按摩牙般的作用，減輕殘疾兒童刷牙的疲勞。(3)對于使用牙刷有困難者，有幾種方法可以幫助其握好牙刷：①牙刷柄上可以帶一條較寬的彈力或尼龍帶，或刷柄可用海綿、泡沫塑料或橡皮加厚，使其容易握住，不易滑脫；②為限制肩腭活動，可用一根木條或塑料條加長刷柄；③如果患者能站著或靠著，但手和肩均有殘疾，則電動牙刷可以夾在矮桌上或椅背后。3.殘疾患者的特殊口腔護理對于缺乏生活自理能力的殘疾人，至少應幫助其每天徹底刷牙或用牙線潔牙1次，有效地去除牙菌斑，必要時使用電動牙刷。4.氟化物的適當使用在可能的條件下，最好選用全身用氟方法，尤其對于殘疾兒童，如飲用氟化自來水、氟化食鹽；或口服氟片，或每天喝一定量的氟化牛奶，并配合一種局部用氟方法：如每天使用含氟牙膏，或用含氟漱口液含漱，或由專業(yè)人員使用氟凝膠等，將會有明顯的防齲作用。5.定期口腔健康檢查殘疾人口腔保健的另一個方面是由口腔專業(yè)人員定期為其提供檢查、潔治、局部用氟、健康粘育與適當治療服務。至少每半年到1年檢查1次，發(fā)現(xiàn)問題，一定要及時處理。第三章牙體牙髓病

齲病是牙在以細菌為主的多種因素影響下發(fā)生慢性進行性破壞的疾病。齲病的臨床特征是牙體硬組織即牙軸質(zhì)、牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)在顏色、形態(tài)合質(zhì)地等方面均發(fā)生變化。齲病初期牙體硬組織發(fā)生脫礦，牙軸質(zhì)呈白堊色。繼之病變部位有色素沉著，局部呈黃褐色或棕褐色。隨著無機成分脫礦、有機成分破壞分解的不斷進行，牙體組織疏松軟化，發(fā)生缺損，形成齲洞。牙因缺乏自身修復能力，一旦形成齲洞，則不可能自行恢復。

第一節(jié)齲病[病因]齲病是在微生物、食物和宿主等3種因素相互作用下發(fā)生，這是齲病病因的三聯(lián)因素理論。后因時間因素的補充，三聯(lián)因素理論發(fā)展成為四聯(lián)因素理論。即齲病發(fā)生于敏感的牙、致齲菌群及牙菌斑、蔗糖等細菌底物以及一定的時間等4種因素共同作用的基礎上。

1.細菌口腔中的主要致齲菌是變形鏈球菌，其次為某些乳桿菌合放線菌屬。這些細菌具有利用蔗糖的產(chǎn)酸能力、對牙體表面的附著能力以及耐酸能力等致齲特性。在牙菌斑存在的條件下，細菌作用于牙，致使齲病發(fā)生。

2.食物蔗糖等糖類食物在口腔中可作為細菌分解產(chǎn)酸的底物。

3.宿主影響齲病發(fā)病的宿主因素主要包括牙和唾液。[臨床表現(xiàn)]根據(jù)齲病的臨床表現(xiàn)，可按其進展速度、解剖部位及病變程度進行分類。(一)按進展速度分類

1.急性齲(acutecaries)又稱濕性齲，多見于兒童或青年人。齲損呈淺棕色，質(zhì)地濕軟。病變進展較快。猛性齲(rampantcaries)又稱放射性齲，常見于頜面及頸部接受放射治療的患者，多數(shù)牙在短期內(nèi)同時患齲，病程發(fā)展很快。Sjogren綜合征患者及有嚴重全身性疾病的患者，由于唾液分泌量減少或未注意口腔衛(wèi)生，亦可能發(fā)生猛性齲。

2.慢性齲(chr。niccaries)又稱干性齲，臨床多見齲損呈黑褐色，質(zhì)地較干硬，病變進展較慢。靜止齲(arrestedcaries)是一種特殊的慢性齲表現(xiàn)，在齲病發(fā)展過程中，由于病變環(huán)境的改變，牙體隱蔽部位外露或開放，原有致病條件發(fā)生了變化，齲損不再繼續(xù)破壞而維持原狀，如牙鄰面齲，由于相鄰牙被拔除，齲損表面容易清潔，齲病進程自行停止。又如合面齲，由于咀嚼作用，可能將齲損部分磨平，菌斑不易堆積而病變停止，成為靜止齲。

3.繼發(fā)齲齲病治療后，由于充填物邊緣或窩洞周圍牙體組織破裂，形成菌斑滯留區(qū)；或修復材料與牙體組織不密合，形成微滲漏，都可能產(chǎn)生齲病，稱繼發(fā)齲。繼發(fā)齲也可因治療時未除凈病變組織發(fā)展而成。(二)按解剖部位分類

1.合面窩溝齲和平滑面齲窩溝齲指磨牙、前磨牙咬合面、磨牙頰面溝和上頜前牙舌面的齲損。窩溝齲損呈錐形，底部朝牙本質(zhì)，尖向釉質(zhì)表面。有些齲損的釉質(zhì)表面無明顯破壞，具有這類臨床特征的齲損又稱潛行性齲。平滑面齲損可分為2個亞類：發(fā)生于牙的近、遠中面的損害稱鄰面齲；發(fā)生于牙的頰面或舌面，靠近釉牙骨質(zhì)界處為頸部齲。釉質(zhì)平滑面齲病損害呈三角形，三角形的底邊朝釉質(zhì)表面，尖向牙本質(zhì)。當齲損到達來自牙本質(zhì)界時，即沿釉牙本質(zhì)界向側(cè)方擴散，在正常的釉質(zhì)下方發(fā)生潛掘性破壞。

2.根面齲主要發(fā)生于牙齦退縮根面外露的牙。

3.線形釉質(zhì)齲(linearenamelcades)是一種非典型性齲病損害，常見于美洲和亞洲的兒童乳牙列。發(fā)生于上頜前牙唇面的新生線處，齲病損害呈新月形。(三)按病變深度分類根據(jù)病變深度可分為淺齲、中齲和深齲。

[診斷]淺齲分為窩溝齲和平滑面齲。窩溝齲的齲損部位色澤變黑，用探針檢查時有粗糙感或能鉤住探針尖端。平滑面齲一般呈白堊色、黃褐色或褐色斑點。患者一般無主觀癥狀，對冷、熱、酸、甜剌激亦無明顯反應。X線片檢查有利于發(fā)現(xiàn)隱蔽部位的齲損，還可采用熒光顯示法、顯微放射攝影方法或氬離子激光照射法幫助診斷。中齲的齲洞已形成，洞內(nèi)牙本質(zhì)軟化呈黃褐或深褐色。患者對酸甜飲食敏感，過冷過熱飲食也能產(chǎn)生酸痛感覺，冷刺激尤為顯著，但刺激去除后癥狀立即消失。頸部牙本質(zhì)掘的癥狀較為明顯。深齲的齲洞深大，位于鄰面的深齲洞，外觀略有色澤改變，洞口較小而病損破壞很深。如食物嵌入洞中，可出現(xiàn)疼痛癥狀。遇冷、熱和化學刺激時，產(chǎn)生的疼痛較為劇烈。[治療](一)化學療法的方法。

1.75%氟化納甘油糊劑、8%氟化亞錫溶液、酸性磷酸氯化鍋(APF)溶液、含氟凝膠(如1.5%APF凝膠)及含氟涂料等。前后牙均可使用。在早期釉質(zhì)齲損處定期用氟化物處理，可使脫礦釉質(zhì)沉積氟化物，促進再礦化，從而使齲病病變停止。

2.10%硝酸銀和氨硝酸銀。硝酸銀應用于齲損區(qū)，后生成的還原銀或碘化銀可滲入釉質(zhì)合牙本質(zhì)中，有凝固有機質(zhì)、殺滅細菌、堵塞釉質(zhì)孔隙合牙本質(zhì)小管的作用，從而封閉病變區(qū)，終止齲病過程。一般用于乳牙和后牙，不可用于牙頸部齲。

(二)再礦化療法用人工方法使已經(jīng)脫礦、變軟的釉質(zhì)發(fā)生再礦化，恢復硬度，使早期釉質(zhì)齲終止或消除的方法稱再礦化治療。再礦化液含有不同比例的鈣、磷和氟。將浸有藥液的棉球置于患處，每次放置數(shù)分鐘，反復3~4次。亦可配制成漱口液，每天含漱。(三)窩溝封閉窩溝封閉是窩溝齲的有效預防方法。封閉劑作為一屏障，使窩溝與口腔環(huán)境隔絕，阻止細菌、食物殘渣及其酸性產(chǎn)物等致齲因子進入窩溝。主要用于窩溝可疑齲。窩溝封閉劑由樹脂、稀釋劑、引發(fā)劑及一些輔助成分，如填料、氟化物、染料等組成。臨床操作步驟包括清潔牙面、隔濕、酸蝕、涂布及固化封閉劑。

(四)修復性治療用手術的方法去除齲壞組織，制成一定洞形，然后選用適宜的修復材料修復缺損部分，恢復牙的形態(tài)合功能。根據(jù)患牙部位和齲損類型，可選擇不同的修復材料和方法。

四環(huán)素牙(tetracyclinestainedteeth)是指四環(huán)素族藥物引起的著色牙。

[病因]在牙的發(fā)育礦化期服用四環(huán)素族藥物，可被結合到牙組織內(nèi)，使牙著色。初呈黃色，在陽光照射下則呈現(xiàn)明亮的黃色熒光，以后逐漸由黃色變成棕褐色或深灰色。四環(huán)素還可在母體通過胎盤引起乳牙著色。前牙比后牙著色明顯；乳牙又比恒牙著色明顯。四環(huán)素對牙的主要影響是著色，有時也合并釉質(zhì)發(fā)育不全。四環(huán)素對牙著色合軍由質(zhì)發(fā)育不全的影響程度，與下列因素有關：①四環(huán)素族藥物本身的顏色如：去甲金霉素胡繭呈銅黃，土霉素呈桔黃色。②降解四環(huán)素而呈的色澤，因為四環(huán)素對光敏感，可以在紫外線或日光下變色。③四環(huán)素在牙本質(zhì)內(nèi)，因結合部位的深淺而使牙本質(zhì)著色的程度有所不同。④與釉質(zhì)本身的結構有關，重釉質(zhì)發(fā)育不全、釉質(zhì)完全喪失時，則著色的牙本質(zhì)明顯外露。早期服用四環(huán)素可引起牙著色和釉質(zhì)發(fā)育不全，在6~7歲后再給藥，一般不致再引起牙著色。

二四環(huán)素牙[治療]1.復合樹脂修復法。注意磨去唇側(cè)釉質(zhì)0.lmm或不磨牙。

2.烤瓷冠修復。

3.脫色法可試用于不伴有釉質(zhì)缺損者。

(1)外脫色法：清潔牙面，用凡士林涂齦緣，將浸過30%過氧化氫液的吸藥紙片貼敷干前牙唇面，與齦緣應留有少許距離，紅外線或白熾燈照射10分鐘；療程共5~8次。也可采用凝膠漂白。

(2)內(nèi)脫色法：按常規(guī)行牙髓摘除術后，將根管充填物降至頸下2~3mm，在髓室中封人30%過氧化氫液或30%過氧化氫液與硼酸納調(diào)成的糊劑脫色。每3天換藥1次，共4~6次。當色澤滿意時，用復合樹脂充填窩洞。

楔形缺損是牙唇、頰側(cè)頸部硬組織發(fā)生緩慢消耗所致的缺損，缺損呈楔形。

[病因]刷牙尤其是橫刷法刷牙是發(fā)生楔狀缺損的主要原因。牙頸部釉牙骨質(zhì)界處的結構比較薄弱，易被磨去，有利于缺損的發(fā)生。齦溝內(nèi)的酸性滲出物的作用亦與缺損有關。頰側(cè)牙頸部是合力應力集中區(qū)。長期的咀嚼壓力，使牙體組織疲勞，于應力集中區(qū)出現(xiàn)破壞。[臨床表現(xiàn)]1.典型楔狀缺損，由2個平面相交而成，有的由3個平面組成。缺損邊緣整齊，表面堅硬光滑，有時可有不同程度的著色。

2.淺和較深的缺損可無癥狀，也可發(fā)生牙本質(zhì)過敏癥。深至穿髓的缺損可有牙髓病、根尖周病癥狀，甚至發(fā)生牙橫折。

3.好發(fā)于前磨牙，尤其是第一前磨牙，刷牙時受力大，一般有牙齦退縮。

4.年齡愈大，楔狀缺損愈嚴重。

[治療]1.應改正刷牙方法。牙體缺損少者，不需作特別處理。

2.有牙本質(zhì)過敏癥狀時，可用脫敏療法。

3.缺損較大者。可用玻璃離子粘固劑或復合樹脂充填，洞深或有敏感癥狀時，充填前應先墊底。三楔形缺損

牙本質(zhì)過敏癥又稱過敏性牙本質(zhì)不是一種獨立的疾病，而是多種牙體疾病共有的癥狀。發(fā)病的高峰年齡在40歲左右。

[病因]磨耗、楔狀缺損、牙折、齲病以及牙周萎縮致牙頸部暴露等各種牙體疾病，在其釉質(zhì)破壞、牙本質(zhì)暴露時均可發(fā)生牙本質(zhì)過敏癥。

[臨床表現(xiàn)]牙本質(zhì)過敏癥的主要表現(xiàn)為刺激痛，當刷牙，吃硬物，遇酸、甜、冷、熱等刺激時均引起酸痛，尤其對機械刺激最敏感。發(fā)作迅速，疼痛尖銳，時間短暫。患者多能指出患牙。

[診斷]1.探診用探針探查牙本質(zhì)暴露區(qū)可找到敏感點，敏感點多位于拾面釉牙本質(zhì)交界處合牙頸部釉牙骨質(zhì)交界處。可將患者的主觀反應分為4級，0度：無不適；1度：輕微不適或疼痛；2度；中度痛；3度：重度疼痛且持續(xù)。

2.溫度試驗通過牙科椅的三用氣槍將室溫的空氣吹向敏感牙面，判斷牙的敏感程度。

3.主觀評價用患者的主觀評價方法來判斷牙的敏感程度，包括疼痛3級評判法和數(shù)字化疼痛評判法。一牙本質(zhì)過敏癥第三節(jié)牙體牙髓病牙髓和根尖周組織特點l

牙髓形態(tài)及組織結構l

牙髓增齡性變化l

根尖周組織生理學特點牙髓形態(tài)及組織結構牙髓特點1.被包圍

2.粘性3.側(cè)支循環(huán)牙髓形態(tài)肉眼觀、X線鏡下觀：4個區(qū)組織結構細胞、間質(zhì)、間液牙髓增齡性變化一、髓腔體積變化：

四大一高髓腔閉塞二、髓腔結構變化：

細胞、基質(zhì)、血管、神經(jīng)

三、功能變化：

功能、防御修復、活力

病因及發(fā)病機制

l

細菌因素l

物理因素l

化學因素l

免疫因素細菌因素：致病菌

1.炎癥牙髓髓腔開放髓腔封閉壞死牙髓2.感染根管(指含有壞死牙髓的根管)

專性厭氧菌為主的混合感染，優(yōu)勢菌為卟啉菌和普氏菌。牙髓卟啉菌1）

卟啉菌和普氏菌、消化鏈球菌、真桿菌等與根尖部出現(xiàn)疼痛、腫脹、叩痛和竇道形成有關2）

黑色素普氏菌、牙髓卟啉菌和牙齦卟啉菌與急性根尖周炎和根管內(nèi)惡臭關系密切3）

頑固性根尖周病變和竇道經(jīng)久不愈可能與放線菌感染有關

目前對根尖周組織內(nèi)的菌群認識尚顯不足。細菌因素：感染途徑牙髓：牙本質(zhì)小管牙髓暴露牙周袋途徑血源感染根尖周：感染的牙髓牙本質(zhì)小管

齲病是引起牙髓感染最常見的原因創(chuàng)傷、楔狀缺損、磨損、牙隱裂、牙內(nèi)陷、畸形中央尖等牙本質(zhì)小管暴露

毒素、細菌本身進入牙髓牙髓暴露齲病創(chuàng)傷、楔狀缺損、磨損、牙隱裂、牙內(nèi)陷、畸形中央尖等

牙周途徑深牙周袋中的細菌

根尖孔、側(cè)支根管

逆行性感染逆行性牙髓炎血源性感染引菌作用(anachoresis)

牙髓異常、一過性菌血癥

牙髓感染細菌因素：致病機制

1.附著因子：2.內(nèi)毒素→局部炎癥反應→局部組織腫脹、疼痛、骨吸收3.胞外酶→基質(zhì)崩解、蛋白溶解、核酸變性4.代謝產(chǎn)物→機體免疫反應物理因素1.創(chuàng)傷：

急性、慢性創(chuàng)傷：根尖血管牙髓壞死、退變根尖周組織損傷

2.溫度：備洞產(chǎn)熱、充填材料和拋光產(chǎn)熱3.電流：流電作用，電活力測試4.激光：化學因素充填材料本身墊底材料：磷酸鋅，丁香油氧化鋅

復合樹脂酸蝕劑和粘結劑消毒藥物免疫因素1.細菌及其產(chǎn)物具有抗原特性

2.許多根管治療藥物如甲醛甲酚、樟腦酚等是半抗原誘發(fā)特異性免疫反應，導致牙髓和根尖周組織的損傷。檢查和診斷收集病史臨床檢查基本選擇性收集病史:

主訴患者：就診的主要原因（口語化）醫(yī)生：患病部位主要癥狀持續(xù)時間（書面語言、問診）

如：左側(cè)上后牙自發(fā)痛一日收集病史:現(xiàn)病史疾病發(fā)生發(fā)展的過程（書面語言、問診）

1）發(fā)生

2）發(fā)展情況

3）激發(fā)因素和緩解因素

4）是否治療收集病史:疼痛的特點問診：發(fā)作方式:自發(fā)痛、激發(fā)痛、能否定位疼痛程度：影響因素：溫度、夜間治療：專業(yè)治療，服藥收集病史:系統(tǒng)病史患病史用藥史出血史選擇性臨床檢查牙髓活力的溫度測驗原理：病變牙髓的溫度耐受域

1.冷診法：冷水或氯乙烷，小于102.熱診法：熱牙膠、熱水，大于60牙髓活力的溫度測驗注意事項1）向患者說明2）先測鄰牙或正常牙，再測可疑牙3）測試時應隔濕，擦干牙面，并放置吸唾器臨床意義無反應→牙髓已壞死，短暫的輕度或中度的不適或疼痛→牙髓正常產(chǎn)生疼痛但去除刺激后立即消失→可復性牙髓炎去除刺激疼痛仍持續(xù)一定時間→不可復性牙髓炎

可復性牙髓炎/不可復性牙髓炎

牙髓活力電測驗牙髓電活力測定儀禁用于安裝有心臟起搏器的患者。

原理：不同狀態(tài)的牙髓對電流的反應不同

操作步驟:1.向患者說明情況2.隔濕吹干3.導體,部位的選擇4.由小到大臨床意義在與對照牙進行對比后才有診斷價值。兩者反應一樣→受試牙牙髓正常，反應值較大→牙髓有變性改變，反應值較小→牙髓較敏感，無反應→牙髓已壞死

判斷牙髓是死髓和活髓是可靠的引起假陽性反應的原因：

1）電極與大面積的金屬修復體或牙齦接；

2）隔濕不充分；

3）液化性壞死的牙髓有可能傳導電流至根尖周；

4）患者過度緊張和焦慮。

引起假陰性反應的原因：1）測試前患者剛用過大量的止痛藥、麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥或酒精飲料；2）新萌出的根尖尚未發(fā)育完全的牙齒；3）根管內(nèi)過度鈣化的牙齒；4）牙髓部分壞死；5）新近受過外傷的牙齒；6）探頭或電極未能有效地接觸牙釉質(zhì)。

咬診牙隱裂、根尖周炎,創(chuàng)傷牙合,牙本質(zhì)敏感

空咬咬實物:小棉簽,小木簽染色法2%碘酊、1%甲紫牙隱裂牙折線透照法借牙齒透光度的不同來檢查牙齒的內(nèi)部結構

光導纖維照明器暗室

1.正常的活髓牙:透明淡紅色

2.死髓牙:不透明色暗

3.隱裂牙:近光源側(cè)亮

4.根管口:水平方向透照髓室底，可見暗黑色點的根管口

選擇性麻醉局部麻醉判定引起疼痛的患牙

(急性牙髓炎)

分別位于上,下頜位于上頜不相鄰

備洞試驗判斷牙髓活力:

臨床一般很少用這種方法:

深齲—死髓,去腐穿髓它是判斷牙髓活力最可靠的檢查方法X線應作為牙髓病和根尖周病基本的、必須的檢查手段而用于每一位患者

術前1）牙髓和根尖周組織2）牙根和根管的形態(tài)、方向、彎曲情況及髓腔的大小；3）估計根管的工作長度；4）曾做過的治療的情況；5）評價牙髓治療的質(zhì)量。術中術后

牙髓病的分類、臨床表現(xiàn)和診斷

組織病理學分類

1.牙髓充血:生理性、病理性2.急性牙髓炎:漿液性(局部、全部)

化膿性（局部、全部）3.慢性牙髓炎：閉鎖型、潰瘍型、增生型4.牙髓壞死與壞疽5.牙髓退變：空泡性變、纖維性變、網(wǎng)狀萎縮、鈣化6.牙內(nèi)吸收

組織病理學分類優(yōu)點缺點:生活牙髓在組織學上變異很大不構成臨床癥狀，無須進行臨床上的診斷和處理與臨床表現(xiàn)、治療的相關性小炎癥變化的范圍和性質(zhì)難以準確區(qū)分僅作為臨床的參考臨床分類

臨床表現(xiàn)和治療預后

1.可復性牙髓炎2.不可復性牙髓炎急性牙髓炎慢性牙髓炎(殘髓炎)

逆行性牙髓炎3.牙髓壞死4.牙髓鈣化髓石、彌漫性鈣化5.牙內(nèi)吸收

牙髓病的轉(zhuǎn)歸

臨床分類正確的診斷語拋棄診斷口語化：

死髓牙變色牙

可復性牙髓炎

病理變化：血管擴張、充血（牙髓充血）

臨床表現(xiàn)：溫度、化學刺激痛，一過性，去除刺激疼痛消失，無自發(fā)痛檢查：病因活力檢測域值低（溫度診,電）扣診（-）

可復性牙髓炎診斷要點：

1.對溫度一過性敏感，但無自發(fā)痛的病史。

2.可找到引起疾病的病因

3.牙髓活力測驗的反應閾值降低

可復性牙髓炎鑒別診斷：1.深齲：難鑒別，按可復性牙髓炎治療2.不可復性牙髓炎（慢性牙髓炎）：自發(fā)痛的病史刺激痛，去除刺激疼痛消失延緩扣診（+-）

3.牙本質(zhì)敏感癥：對機械和化學刺激更敏感可復性牙髓炎治療：

去除刺激安撫牙髓觀察

不可復性牙髓炎可分為:

急性慢性（殘髓炎）逆行性牙髓炎

急性牙髓炎病理變化：組織液、白細胞大量滲出、組織壞死、膿液形成慢性牙髓炎急性發(fā)作

臨床表現(xiàn)：不同時期有不同的特點劇烈疼痛共同點1）自發(fā)性、陣發(fā)性痛2）夜間痛3）溫度刺激加劇：“冷痛熱緩解”,“熱痛冷緩解”4）不能定位：牽涉性痛

急性牙髓炎檢查：病因檢查：牙體硬組織疾患、深齲活力檢測：溫度測驗敏感，刺激去除后，疼痛持續(xù)；電測驗早期反應性增強，晚期遲鈍扣診（-+）

急性牙髓炎診斷要點：

1.典型的疼痛癥狀；2.患牙可查到確切的病因；3.輔助檢查可幫助定位患牙。對患牙的確定是診斷急性牙髓炎的關鍵。

急性牙髓炎[鑒別診斷]：”劇烈牙痛”1.三叉神經(jīng)痛：疼痛“扳機點”，少夜間發(fā)作，溫度刺激并不引發(fā)疼痛2.齦乳頭炎：持續(xù)性脹痛，多可定位，無激發(fā)痛3.急性上頜竇炎：持續(xù)性脹痛，上頜竇前壁壓痛，頭痛、鼻塞、膿涕急性牙髓炎治療：

1.應急治療解除疼痛

2.根管治療或其他

慢性牙髓炎

病理：血管擴張、慢性炎細胞浸潤閉鎖型潰瘍型增生型

共同的臨床表現(xiàn)和檢查：不明顯的陣發(fā)性隱痛或鈍痛；每日定時痛病程較長，長期冷、熱刺激痛史；咬合不適或輕度的叩痛；可定位患牙。分別的表現(xiàn)和檢查：

1.閉鎖型：癥狀：不明顯的陣發(fā)性隱痛或鈍痛

可以無自發(fā)痛檢查：病因檢查（+）無穿髓孔，牙髓活力測試遲鈍輕度的叩痛2.潰瘍型：病理：穿髓孔局部潰瘍面壞死組織、肉芽組織其余部分牙髓相對正常癥狀：食物嵌入痛，溫度刺激痛檢查：病因檢查（+）廢用性牙石堆積，探及穿髓孔，探痛（+-）牙髓活力溫度測試輕度的叩痛3.增生型：病理：牙髓息肉（肉芽組織）癥狀：出血檢查：青少年（根尖孔大）病因檢查（+）

窩洞被肉芽組織充滿廢用性牙石堆積，探診：探痛（+-）、出血、探及大穿髓孔，牙髓活力測試遲鈍輕度的叩痛息肉的鑒別

1.牙髓息肉2.牙周膜息肉：髓室底穿孔，

X線片示髓室底穿孔3.牙齦息肉：齦乳頭向齲洞增生處理方法：

X線片探診蒂部切除息肉慢性牙髓炎[診斷要點]：

1.可定位患牙，有長期冷熱刺激痛史和(或)自發(fā)痛史2.可查到相關病因3.對溫度測驗的異常表現(xiàn):

去除刺激后，疼痛持續(xù)4.叩診不適

慢性牙髓炎鑒別診斷1.深齲：

無自發(fā)痛癥狀的慢性牙髓炎與之不易鑒別，可通過溫度測驗、叩診等區(qū)別。2.可復性牙髓炎：無自發(fā)痛史，無叩診不適，溫度測驗一過性敏感。3.干槽癥：拔牙史，牙槽窩空虛，骨面暴露，臭味。

慢性牙髓炎治療：根管治療

殘髓炎

病理：牙髓慢性炎癥

臨床表現(xiàn)：

自發(fā)性鈍痛；溫度刺激痛；咬合不適感或輕微咬合痛

牙髓治療的病史

殘髓炎檢查：1）患牙充填體；2）溫度測驗遲緩性痛或稍有感覺；3）叩診：(＋)或(±)；4）去除充填物后，根管探痛5）X線：治療不完善殘髓炎診斷：1.有牙髓治療史；2.牙髓炎表現(xiàn)；3.溫度刺激遲緩性痛、叩診疼痛；4.根管有探痛。殘髓炎治療：去除充填物根管治療逆行性牙髓炎概念：

深牙周袋內(nèi)的細菌、毒素通過根尖孔或側(cè)、副根管逆行進入牙髓引起牙髓炎癥。

根尖孔來源常表現(xiàn)急性炎癥。

側(cè)枝根管可表現(xiàn)局限的慢性牙髓炎急性發(fā)作。

逆行性牙髓炎臨床表現(xiàn)疼痛：急性牙髓炎的疼痛慢性牙髓炎的疼痛逆行性牙髓炎檢查：病因：1）深達根尖的牙周袋，不同程度的松動

2）無牙體硬組織疾病牙髓活力多根牙不同根管可有不同表現(xiàn)。叩診：(＋)～(＋＋)X線：廣泛的牙周破壞或根分叉病變。

逆行性牙髓炎診斷要點：

1.深牙周袋

2.牙髓炎表現(xiàn)

3.無牙體硬組織疾病逆行性牙髓炎治療：牙周-牙髓聯(lián)合治療牙髓壞死病理：牙髓組織結構的消失臨床表現(xiàn)：一般無自覺癥狀牙齒變色

牙髓壞死檢查：

1）牙冠變色

2）追問病史：自發(fā)痛史、外傷史、正畸治療史或充填、修復史等3）牙髓活力測驗無反應；4）叩診：(±)或(-)；5）X線：根尖周影象無明顯異常。牙髓壞死診斷要點：

1.無自覺癥狀；2.牙冠變色，牙髓活力（-）3.X線：根尖周影象無明顯異常牙髓壞死

鑒別診斷

1.慢性根尖周炎：竇口，X線牙髓壞死根管治療烤瓷修復牙髓鈣化病理：牙髓變性，鈣鹽沉積結節(jié)性鈣化：髓石，彌漫性鈣化：整個髓腔閉鎖臨床表現(xiàn)：一般無自覺癥狀。

髓石有時可出現(xiàn)自發(fā)痛，與溫度刺激無關，與體位有關，無扳機點及三叉神經(jīng)痛史牙髓鈣化檢查：

1）牙髓活力測驗異常（降低）；2）X線：髓腔內(nèi)有阻射的鈣化物(髓石)

或呈彌漫性阻射牙髓鈣化診斷要點：

1.X線檢查為重要依據(jù)；2.需排除又其他原因引起的自發(fā)性放散性疼痛3.有外傷或氫氧化鈣治療史牙髓鈣化應急治療根管治療牙內(nèi)吸收概念：

指正常的牙髓組織變?yōu)槿庋拷M織，其中的破牙本質(zhì)細胞從髓腔內(nèi)部開始吸收牙體硬組織。

牙內(nèi)吸收臨床表現(xiàn)：一般無自覺癥狀，多在x線片檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。有外傷史、或再植史、或蓋髓史檢查：1）牙冠可呈粉紅色2)牙髓活力測驗：正常或遲鈍3)叩診：(－)或(±)4)X線：髓腔內(nèi)有局限性不規(guī)則的膨大透影區(qū)域嚴重者可見內(nèi)吸收處的髓腔壁被穿通牙內(nèi)吸收診斷要點

1.X線片的表現(xiàn)為主要依據(jù)；2.病史和臨床表現(xiàn)作為參考。牙內(nèi)吸收治療：1.取出已經(jīng)轉(zhuǎn)變成肉芽組織的牙髓2.根管治療根尖周病的臨床表現(xiàn)和診斷根尖周病的特點豐富的側(cè)枝循環(huán)，修復能力強根尖周病的表現(xiàn)與機體的抵抗力密切相關根尖周病分型1.急性根尖周炎：

(1)漿液性

(2)化膿性：

2.慢性根尖周炎：

(1)根尖周肉芽腫(2)慢性根尖周膿腫

(3)根尖周囊腫(4)根尖周致密性骨炎急性根尖周炎1.漿液性2.化膿性

急性漿液性根尖周炎病理

牙周膜內(nèi)血管擴張