20XX年0X月0X日發布20XX年0X月0X日實施CNAS-GXXX醫學實驗室分子診斷領域認可指南GuidanceonMedicalLaboratoriesAccreditationintheFieldofMolecularDiagnostics（征求意見稿）中國合格評定國家認可委員會CNAS-CL02-A009:2018第頁共9頁2018年03月01日發布2018年03月01日實施醫學實驗室分子診斷領域認可指南1范圍本指南適用于指導申請認可的分子診斷領域實驗室（以下簡稱實驗室）建立管理體系，已獲認可的實驗室規范其質量和技術活動，也可供認可評審員在評審過程中參考。本指南適用于病原體核酸和人體基因等領域涉及的核酸擴增試驗、雜交試驗（包括原位雜交/熒光原位雜交試驗）、核酸電泳分析、序列分析等。2規范性引用文件下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括修改單）適用于本文件。CNAS-RL02《能力驗證規則》WS/T641《臨床檢驗定量測定室內質量控制》《醫療機構臨床基因擴增檢驗實驗室管理辦法》《醫療機構臨床基因擴增檢驗實驗室工作導則》《實施強制管理的計量器具目錄》CNAS-GL039《分子診斷檢驗程序性能驗證指南》3術語和定義4管理要求4.1組織和管理責任4.1.1組織總則法律實體實驗室或者其所屬機構應有醫療機構執業許可、血站執業許可或相應資格許可，許可的診療科目中應有相應設置且自獲準執業之日起，開展分子診斷工作時間至少1年。開展臨床基因擴增檢測項目的實驗室應按照《醫療機構臨床基因擴增管理辦法》的要求通過技術審核并在衛生行政部門進行登記備案。倫理行為e）實驗室有責任和義務按照法律、法規及行業規定保護本國人類遺傳資源及信息；若檢測結果涉及倫理問題，應按照法律、法規或者行業規定對相關信息進行保密（例如：胎兒性別）。實驗室主任4.1.2管理職責4.2質量管理體系4.3文件控制4.4服務協議4.5受委托實驗室的檢驗4.6外部服務和供應4.7咨詢服務4.8投訴的解決4.9不符合的識別和控制4.10糾正措施4.11預防措施4.12持續改進4.13記錄控制4.14評估和審核4.14.1總則4.14.2申請、程序和樣品要求適宜性的定期評審4.14.3用戶反饋的評審4.14.4員工建議4.14.5內部審核4.14.6風險管理4.14.7質量指標實驗室應建立質量指標以監控和評估檢驗前、檢驗和檢驗后過程中的關鍵環節，例如：不合格標本率、室間質評合格率、報告及時率、投訴處理率等。4.14.8外部機構的評審4.15管理評審5技術要求5.1人員5.1.1總則5.1.2人員資質實驗室技術負責人應具備足夠的能力（可依據適當的教育、培訓、經歷、職稱或所需技能證明等進行能力評價），從事分子診斷工作至少3年。從事臨床基因擴增檢驗的實驗室人員應當經省級以上衛生行政部門指定機構技術培訓合格后方可上崗。認可的授權簽字人應當具備以下條件：1）達到中級及以上專業技術任職要求，并有3年以上分子診斷經歷；或2）完成住院醫師規范化培訓并考核合格。5.1.3崗位描述實驗室應至少具有3名專職檢驗/檢查人員。若開展的分子病理項目其樣本來源于病變組織或者細胞，實驗室應配備具有形態學病理診斷經驗的病理醫師對樣品是否滿足檢測要求進行判定。若未配備，應通過制定相應的措施以保證樣本滿足5.4.6的要求。5.1.4新員工入崗前介紹5.1.5培訓5.1.6能力評估應制定員工能力評估的內容、方法、頻次和評估標準。評估間隔以不超過1年為宜。對新進員工，尤其是從事形態識別的人員，在最初6個月內應至少進行2次能力評估。當職責變更時，或離崗6個月以上再上崗時，或政策、程序、技術有變更時，應對員工進行再培訓和再評估，合格后才可繼續上崗，并記錄。5.1.7員工表現的評估5.1.8繼續教育和專業發展5.1.9人員記錄5.2設施和環境條件5.2.1總則應實施安全風險評估，如果設置了不同的控制區域，應制定針對性的防護措施及合適的警告。臨床基因擴增實驗室各工作區域的設置及氣流控制等應符合《醫療機構臨床基因擴增檢驗實驗室管理辦法》及《醫療機構臨床基因擴增檢驗實驗室工作導則》的要求。適用時，分子病理診斷實驗室均應設置相對獨立的標本前處理區，包括切片區和脫蠟區，用于組織切片、脫蠟處理、水化、染色等。脫蠟、水化及染色應在通風設施中進行。高通量測序（NGS）實驗室應依據使用的技術平臺、開展的檢驗項目和工作量進行工作區設置，宜包括雜交捕獲區、文庫制備區、文庫質控區、測序區、數據分析及存貯區等。基于腫瘤組織和血液的檢測應視檢測內容合理分區。每個工作區域應有充足空間以保證：各區所需功能設施設備的放置，例如：生物安全柜、離心機和冰箱等設備；樣品處置符合分析前、后樣品分區放置；儀器放置符合維修和操作要求；交叉污染的控制。5.2.2實驗室和辦公設施c）實驗室各分區應配置固定和移動紫外線燈，波長為254nm，照射距離為60～90cm，照射時間應能滿足實驗室防“基因/核酸”污染要求，并有紫外燈有效性監測措施。e）樣品制備區應配置生物安全柜，若操作刺激或腐蝕性物質，應設洗眼裝置，必要時設緊急噴淋裝置；操作呼吸道等樣本或高致病病原體的制備區宜設置為負壓，核心工作區與緩沖間的壓差不宜小于10Pa。5.2.3儲存設施用以保存臨床樣品和試劑的設施應設置目標溫度和允許范圍，并記錄。實驗室應有溫度失控時的處理措施并記錄。5.2.4員工設施5.2.5患者樣品采集設施患者樣品采集設施應將接待/等候和采集區分隔開。同時，實驗室的樣品采集設施也應滿足國家法律法規或者醫院倫理委員會對患者隱私保護的要求。5.2.6設施維護和環境條件臨床基因擴增實驗室各區內配備的儀器設備、工作服、防護用品、清潔用具和文具用品等應專區專用并易于區分，以防止交叉污染。工作結束后應立即對工作區進行清潔，必要時進行消毒及去污染。應依據所用分析設備和實驗過程的要求，制定環境因素控制要求并記錄，如：溫濕度、震動、噪音、光線等。失控時，應采取處理措施并記錄。擴增儀、測序儀等重要設備應配備不間斷電源（UPS）；應依據用途（如：RNA檢測用水），制定適宜的水質標準（如：應除RNase），并定期檢測。分子檢驗各工作區域應有明確的標記。進入基因擴增實驗室各工作區應按照單一方向進行，即試劑貯存和準備區→樣品制備區→擴增區→擴增產物分析區；如為二代測序，進入各工作區應按照試劑貯存和準備區→樣品制備區→打斷區→雜交捕獲區→擴增區（I、II）→文庫構建及質控區→測序區→分析區單一方向進行。5.3實驗室設備、試劑和耗材5.3.1設備總則實驗室應建立儀器設備選擇標準及采購程序。分子病理診斷實驗室組織標本前處理區的設備通常應包括切片機、裱片機、電熱恒溫箱、脫蠟缸、水化缸等。設備驗收試驗設備使用說明設備校準和計量學溯源應按國家法規要求對《實施強制管理的計量器具目錄》中的設備進行檢定。應進行外部校準的設備，如果符合檢測目的和要求，可按制造商校準程序進行。應至少對分析設備的加樣系統、檢測系統和溫控系統進行校準（適用時）。應定期對加樣器、溫濕度度計、基因擴增儀、測序儀、核酸檢測儀、恒溫設備、離心機和生物安全柜等進行校準，生物信息軟件應定期更新。設備維護和維修設備故障后，應首先分析故障原因，如果設備故障可能影響了方法學性能，故障修復后，可通過以下合適的方式進行相關的檢測、驗證：可校準的項目實施校準驗證，必要時，實施校準；質控物檢驗；與其他儀器或方法比對；以前檢驗過的樣品再檢驗。設備不良事件報告設備記錄5.3.2試劑和耗材總則實驗室應建立試劑和關鍵耗材（如離心管、帶濾芯的吸頭）的選擇標準、采購及驗收程序，相應程序中應有明確的判斷符合性的方法和質量標準。試劑和耗材—接收和儲存試劑和耗材—驗收試驗實驗室應對新批號或同一批號不同貨運號的試劑和關鍵耗材進行驗收，驗收試驗至少應包括：外觀檢查：肉眼可看出的，如包裝完整性、有效期等；性能驗證：實驗室應根據不同檢測項目制定新批號或同一批號不同貨運號的試劑和關鍵耗材的性能驗證方案，選擇適宜的方式對檢驗結果有重要影響的性能參數進行驗證。例如：留樣再測。具體請參見CNAS-GL039：2019。試劑和耗材—庫存管理試劑和耗材—使用說明試劑和耗材—不良事件報告試劑和耗材—記錄5.4檢驗前過程5.4.1總則5.4.2提供給患者和用戶的信息5.4.3申請單信息5.4.4原始樣品采集和處理總則采集前活動的指導采集活動的指導應規定分子診斷樣品留取的具體要求，如：使用無DNase和/或無RNase的一次性密閉容器；正確使用抗凝管：通常全血和骨髓樣品應進行抗凝處理，EDTA和枸櫞酸鹽為首選抗凝劑，不得使用肝素抗凝；用于RNA（如HCVRNA）擴增檢測的血樣品宜進行抗凝處理，并盡快分離血漿，以避免RNA的降解；如未作抗凝處理，則宜盡快分離血清。分泌物、鼻/咽拭子、手術和穿刺標本、血液、痰液、肺泡灌洗液、胸水、腹水、尿液等各種樣品留取的注意事項等。5.4.5樣品運送5.4.6樣品接收基于組織/細胞學形態基礎的分子病理項目在檢測前應由具有病理診斷資質的醫師確認樣品是否滿足檢測要求并記錄，例如：樣本來源是否與申請一致樣本若為病變組織，應明確樣本是否與病理診斷一致；有無出血、壞死、和不利于核酸檢測的前處理（例如：含HCL的脫鈣液處理）；標本中病變細胞（如腫瘤細胞）的總量和比例是否達到檢測要求，若未達，是否需要濃縮等；5.4.7檢驗前處理、準備和儲存樣品應盡快處置并以適當方式儲存，以盡可能減少核酸降解。超長期儲存后的標本，使用前應再次評估標本的完整性。檢測樣品若為組織，應采用10%中性緩沖的福爾馬林固定，固定液的量和固定時間應符合檢測要求。5.5檢驗過程5.5.1檢驗程序的選擇、驗證和確認總則分子病理診斷實驗室應根據病理診斷的需求選擇并實施必要的檢驗程序。例如：乳腺癌分子病理檢測應至少包括HER2擴增；肺癌分子病理檢測應至少包括EGFR突變、ALK重排、ROS1重排等。檢驗程序驗證實驗室應根據檢測項目的預期用途以及生產制造商聲明，選擇對檢測結果質量有重要影響的性能參數進行驗證。不同技術平臺、樣本類型以及預期用途不同時，所需驗證的性能指標宜有所側重。PCR定量檢測方法和程序的分析性能驗證內容至少應包括檢出限、精密度、正確度、線性范圍、測量和/或可報告范圍、抗干擾能力等；定性檢測項目驗證內容至少應包括檢出限、特異性、重復性（方法符合率）、抗干擾能力等；Sanger測序和NGS的驗證內容宜包括方法符合率和檢出限等；ISH/FISH技術應依據樣本類型和預期用途，選用適宜的性能指標進行驗證，如基于完整細胞的ISH/FISH宜選用分析敏感性和特異性，基于組織的宜選用方法符合率。驗證結果應經過授權人審核。方法學驗證宜針對不同標本類型和不同的樣本量進行。應使用驗證過的核酸提取和純化方法，必要時進行核酸定量，提取的核酸量應保證檢測需要。對產前檢驗，在完成分子診斷前應保留備份培養物并跟蹤監測分析準確性；在檢驗胎兒標本前，應檢驗父母一方或雙方的突變狀態，宜由同一實驗室檢驗；如有足夠的標本，應從兩份不同標本中提取DNA進行雙份檢驗。實驗室應了解檢驗方法受母體細胞污染的影響，應有程序評估并減少這種影響。組織病理ISH或FISH的結果判讀應結合組織形態學結果，應有明確和統一的ISH或FISH陽性信號的標準，首選采用國際通用的評分標準，或采用本實驗室的確立建立陽性閾值。檢驗程序的確認被測量值的測量不確定度5.5.2生物參考區間或臨床決定值5.5.3檢驗程序文件化5.6檢驗結果質量的保證5.6.1總則5.6.2質量控制總則應制定室內質量控制程序，定量測定可參照WS/T641《臨床檢驗定量測定室內質量控制》。質量控制程序中應有針對核酸檢測防污染的具體措施。實驗室應充分利用所建立的質量指標對分子檢測質量進行監控（見4.14.7）。需要時，應對DNA和RNA質量進行評價并記錄。當分子診斷結果與臨床和/或其他實驗結果不符時，應記錄并分析原因，適當時采取糾正措施。質控物定性檢測項目，每次實驗應設置陰性、弱陽性和/或陽性質控物。若為基因突變、基因多態性或基因型檢測，所檢測的質控品應包括最能反映檢測情況的突變或基因型，每批檢測的質控品至少應有一種基因突變或基因型。定量檢測項目，每次實驗應設置陰性、弱陽性和陽性質控物。質控物可以是商品化質控物或實驗室自制質控物。如為自制質控物，應有制備程序，包括穩定性和均一性的評價方案，以及配制和評價記錄。質控數據質控規則應確保檢測結果的穩定性和可靠性。定量檢測項目質控圖應包括質控結果、質控物名稱、濃度、批號和有效期、質控圖的中心線和控制界線、分析儀器名稱和唯一標識、方法學名稱、檢驗項目名稱、試劑和校準物批號、每個數據點的日期和時間、干擾行為的記錄、質控人員及審核人員的簽字、失控時的分析處理程序和糾正措施等。定性檢測項目：陰陽性質控品檢測結果符合預期。5.6.3實驗室間比對參加實驗室間比對應按照CNAS-RL02《能力驗證規則》的要求參加相應的能力驗證/室間質評。實驗室負責人或指定人員應監控各項分子檢測室間質評活動及其結果，并在結果報告上簽字。應保留參加能力驗證/室間質評的結果和證書。替代方案實驗室應滿足政府管理部門對于能力驗證/室間質評的相關規定，應按照CNAS-RL02《能力驗證規則》的要求參加相應的能力驗證/室間質評，只要存在可獲得的能力驗證活動，醫學實驗室參加能力驗證活動的頻次應滿足要求。對于申請初次認可和擴大認可范圍的實驗室，根據可獲得的能力驗證活動開展頻次，申請認可的每個檢驗（檢查）項目，從申請認可之日計算，前1年內應至少參加1~2次能力驗證活動。對于監督評審和復評審的實驗室，根據可獲得的能力驗證活動開展頻次，獲準認