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PAGEPAGE2附件1表1 3歲以下嬰幼兒養(yǎng)育風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表(滿6月齡及以下)嬰幼兒姓名: 性別出生日期: 年月日編號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□母親姓名: 母親聯(lián)系電話: 父親姓名: 父親聯(lián)系電話: 編號(hào)類型養(yǎng)育風(fēng)險(xiǎn)因素是否存在風(fēng)險(xiǎn)136A1養(yǎng)育行為很少跟孩子說話、逗笑或玩耍。□是□否□是□否□是□否A2很少對(duì)孩子的哭聲或其它聲音做出及時(shí)恰當(dāng)?shù)幕貞?yīng)?!跏恰醴瘛跏恰醴瘛跏恰醴馎3父親或母親很少參與照護(hù)?!跏恰醴瘛跏恰醴瘛跏恰醴馎4家庭成員養(yǎng)育原則不一致或在孩子面前發(fā)生養(yǎng)育沖突。□是□否□是□否□是□否A5養(yǎng)育環(huán)境家中玩具少于3個(gè)(包括自制玩具)?!跏恰醴瘛跏恰醴瘛跏恰醴馎6養(yǎng)育人很少獲得家庭成員、親戚、朋友等在情感、經(jīng)濟(jì)和照顧孩子方面的支持。□是□否□是□否□是□否A7遇到經(jīng)濟(jì)困難、家庭變故、家人患重病等可能影響兒童養(yǎng)育的不可控情況。□是□否□是□否□是□否A8養(yǎng)育人心理健康經(jīng)常情緒低落、哭泣、過度擔(dān)心或焦慮?!跏恰醴瘛跏恰醴瘛跏恰醴裉畋碚f明:2.本評(píng)估表應(yīng)與《3(2)配套使用,為發(fā)現(xiàn)養(yǎng)育風(fēng)險(xiǎn)1~2表2 3歲以下嬰幼兒養(yǎng)育風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表(滿6月齡至18月齡)嬰幼兒姓名: 性別出生日期: 年月日編號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□母親姓名: 母親聯(lián)系電話: 父親姓名: 父親聯(lián)系電話: 編號(hào)類型養(yǎng)育風(fēng)險(xiǎn)因素是否存在風(fēng)險(xiǎn)8月齡1218B1養(yǎng)育行為很少跟孩子一起玩耍?!跏恰醴瘛跏恰醴瘛跏恰醴馚2很少跟孩子說話、講故事。□是□否□是□否□是□否B3父親或母親很少參與照護(hù),或頻繁更換養(yǎng)育人?!跏恰醴瘛跏恰醴瘛跏恰醴馚4很少有跟孩子表達(dá)愛的行為,如擁抱、依偎等?!跏恰醴瘛跏恰醴瘛跏恰醴馚5家庭成員養(yǎng)育原則不一致或在孩子面前發(fā)生養(yǎng)育沖突?!跏恰醴瘛跏恰醴瘛跏恰醴馚6養(yǎng)育環(huán)境家中玩具少于3類。□是□否□是□否□是□否B7等)?!跏恰醴瘛跏恰醴瘛跏恰醴馚8很少帶孩子接觸大自然?!跏恰醴瘛跏恰醴瘛跏恰醴馚9遇到經(jīng)濟(jì)困難、家庭變故、家人患重病等可能影響兒童養(yǎng)育的不可控情況?!跏恰醴瘛跏恰醴瘛跏恰醴馚10養(yǎng)育人很少獲得家庭成員、親戚、朋友等在情感、經(jīng)濟(jì)和照顧孩子方面的支持?!跏恰醴瘛跏恰醴瘛跏恰醴裉畋碚f明:2.本評(píng)估表應(yīng)與《3(2)配套使用,為發(fā)現(xiàn)養(yǎng)育風(fēng)險(xiǎn)1~2表3 3歲以下嬰幼兒養(yǎng)育風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表(滿18月齡至36月齡)嬰幼兒姓名: 性別出生日期: 年月日編號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□母親姓名: 母親聯(lián)系電話: 父親姓名: 父親聯(lián)系電話: 編號(hào)類型養(yǎng)育風(fēng)險(xiǎn)因素是否存在風(fēng)險(xiǎn)243036C1養(yǎng)育方式很少跟孩子一起玩耍、做游戲?!跏恰醴瘛跏恰醴瘛跏恰醴馛2很少跟孩子說話、講故事?!跏恰醴瘛跏恰醴瘛跏恰醴馛3(等?!跏恰醴瘛跏恰醴瘛跏恰醴馛4經(jīng)常對(duì)孩子發(fā)脾氣(如吼或打罵,或使孩子目睹、遭受家庭暴力?!跏恰醴瘛跏恰醴瘛跏恰醴馛5家庭成員養(yǎng)育原則不一致或在孩子面前發(fā)生養(yǎng)育沖突。□是□否□是□否□是□否C6養(yǎng)育環(huán)境家中沒有圖畫書?!跏恰醴瘛跏恰醴瘛跏恰醴馛7每天給孩子使用視屏類電子產(chǎn)品(包括電視、手機(jī)、平板、電腦等),總時(shí)間超過1小時(shí)。□是□否□是□否□是□否C8很少帶孩子與同伴玩耍。□是□否□是□否□是□否C9的不可控
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