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文檔簡介
私了醫療賠償協議書?甲方(患者方):姓名:__________________性別:__________________年齡:__________________身份證號碼:__________________住址:__________________聯系電話:__________________乙方(醫療機構方):名稱:__________________法定代表人:__________________地址:__________________聯系電話:__________________鑒于患者[患者姓名]在乙方處接受治療過程中發生了一定的醫療情況,現經甲乙雙方友好協商,就醫療賠償事宜達成如下協議:一、醫療事件簡述患者[患者姓名]于[具體日期]因[具體病情]前往乙方處就診,乙方為患者提供了[具體醫療服務內容,如診斷、檢查、治療手段等]。在治療過程中,患者出現了[詳細描述醫療過程中出現的狀況,如術后感染、病情惡化等]情況,導致患者身體受到了一定程度的損害。二、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利甲方有權要求乙方對此次醫療事件進行合理的解釋和說明。甲方有權要求乙方按照本協議約定支付醫療賠償費用。2.義務甲方應如實向乙方陳述患者的病情、病史等相關信息,不得隱瞞或虛報。甲方應積極配合乙方進行與醫療賠償事宜相關的調查、協商等工作,提供必要的協助。甲方應妥善保管與此次醫療事件相關的病歷、檢查報告、診斷證明等資料,不得擅自篡改或銷毀。(二)乙方權利與義務1.權利乙方有權對甲方提出的賠償要求進行審查和核實,根據事實和相關法律法規決定是否承擔賠償責任以及賠償的范圍和金額。乙方有權要求甲方提供與此次醫療事件相關的必要資料,以便進行分析和判斷。2.義務乙方應本著誠實信用的原則,對此次醫療事件進行客觀、公正的調查和分析,明確自身在醫療過程中是否存在過錯以及過錯程度。乙方應根據本協議約定,及時、足額地向甲方支付醫療賠償費用。乙方應積極采取措施對因醫療事件給患者造成的損害進行補救和處理,盡可能減少患者的損失。三、醫療賠償費用及支付方式(一)賠償費用明細經雙方協商一致,乙方同意向甲方支付以下醫療賠償費用:1.醫療費:共計人民幣[x]元,此費用涵蓋患者因本次醫療事件所產生的掛號費、檢查費、治療費、藥費等所有醫療相關費用。2.誤工費:根據患者的實際誤工情況,按照[當地同行業平均工資標準或患者實際工資標準]計算,誤工期限為[x]天,誤工費共計人民幣[x]元。3.護理費:考慮到患者需要專人護理,護理費按照每天[x]元的標準計算,護理期限為[x]天,護理費共計人民幣[x]元。4.交通費:患者及其必要的陪護人員因就醫或處理醫療賠償事宜所實際發生的交通費用,憑有效票據計算,共計人民幣[x]元。5.住院伙食補助費:按照當地國家機關一般工作人員的出差伙食補助標準計算,住院天數為[x]天,住院伙食補助費共計人民幣[x]元。6.營養費:根據患者的病情和恢復需要,經雙方協商確定營養費為人民幣[x]元。7.精神損害撫慰金:考慮到此次醫療事件給患者帶來的身體痛苦和精神傷害,乙方同意支付精神損害撫慰金人民幣[x]元。以上各項賠償費用總計人民幣[x]元(大寫:[大寫金額])。(二)支付方式乙方應在本協議簽訂之日起[x]個工作日內,將上述醫療賠償費用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定的銀行賬戶信息如下:開戶銀行:__________________賬戶名稱:__________________賬號:__________________四、違約責任(一)甲方違約責任若甲方違反本協議約定,未如實提供相關信息或擅自篡改、銷毀相關資料,導致乙方無法準確判斷醫療事件情況或給乙方造成損失的,甲方應承擔相應的賠償責任。同時,甲方應按照本協議賠償費用總額的[x%]向乙方支付違約金。若甲方的違約行為給乙方造成其他嚴重后果的,乙方有權依法追究甲方的法律責任。(二)乙方違約責任若乙方未按照本協議約定的時間和金額支付醫療賠償費用,每逾期一日,應按照未支付金額的[x‰]向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的,甲方有權解除本協議,并要求乙方一次性支付全部賠償費用及違約金,同時乙方還應按照本協議賠償費用總額的[x%]向甲方支付違約金。若乙方的違約行為給甲方造成其他損失的,乙方應承擔相應的賠償責任。五、保密條款雙方應對在協商、簽訂和履行本協議過程中知悉的對方商業秘密、個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意,任何一方不得向第三方披露或使用對方的保密信息。本條款的保密期限為自本協議生效之日起[x]年。六、爭議解決若雙方在本協議履行過程中發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。若補充協議與本協議有沖突之處,以補充協議為準。甲方(簽字/蓋章):__________________日期:[簽訂日期]乙方(簽字/蓋章):__________________日期:[簽訂日期]以上是一份私了醫療賠償協議書的范例,你可以根據實際情況進行修改和調整。在實際簽訂協議前,建議雙方仔細閱讀協議條款,確保自身權益得到充分保障。同時,如有可能,最好咨詢專業律師的意見,以避免潛
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