胰島素及口服降血糖藥第十章

內分泌系統藥物第三節人體內唯一的一個既是外分泌腺又是內分泌腺的腺體胰腺外分泌腺，產生胰液，經胰管輸入十二指腸，其中含有各種消化酶。胰島是胰臟內一堆又一堆的細胞構成的器官，胰島是內分泌腺，產生胰島素。胰島的β-細胞分泌胰島素，起降低血糖，促進肝糖原的合成等作用。胰島的α-細胞分泌胰高血糖素，可以促進肝糖原分解，使血糖升高。胰島素和胰高血糖素互相反饋，控制血糖穩定在一個小的范圍內。如果因為任何原因導致胰島素絕對或相對不足，就會導致糖尿病。第三節

胰島素及口服降血糖藥胰臟第三節

胰島素及口服降血糖藥

糖尿病(diabetesmellitus)是一組由于胰島素分泌缺陷和/或胰島素作用缺陷導致的以慢性血糖水平增高為特征的代謝異常綜合征(糖、蛋白質、脂肪以及水和電解質代謝的紊亂)。

典型臨床表現“三多一少”即多飲、多食、多尿和體重減輕。糖尿病誘因糖尿病并發癥急性并發癥（感染、酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸中毒）慢性并發癥微血管：腎病變、視網膜病變等大血管：冠心病、高血壓、腦卒中、下肢壞疽等神經：糖尿病神經病變糖尿病Ⅰ型(胰島素依賴型,IDDM)自身免疫性疾病–β細胞破壞，胰島素分泌缺乏，多發于青少年，大多發病較快，病情較重，癥狀明顯且嚴重，呈酮癥酸中毒傾向。Ⅱ型(非胰島素依賴型,NIDDM)病因復雜，與遺傳因素有關。患者胰島素抵抗(INR)或胰島素、相對缺乏，多見于中老年人，發病緩慢，病情相對較輕。第三節

胰島素及口服降血糖藥1、2型糖尿病的鑒別1型糖尿病2型糖尿病起病年齡青少年發病<30歲成人發病，>40歲病因胰島B細胞破壞胰島素抵抗和胰島素絕對不足胰島素分泌缺陷起病方式多急劇，少數緩起緩慢而隱襲癥狀常典型，消瘦不典型或無癥狀，肥胖急性并發癥自發性酮癥傾向酮癥傾向小，可有高滲性昏迷慢性并發癥微血管病變為主大血管病變為主自身抗體多陽性常為陰性胰島素治療反應依賴胰島素生存不依賴胰島素生存對胰島素敏感對胰島素抵抗原則：早期、長期、綜合治療和個體化原則目標：糾正代謝紊亂，防止和延緩并發癥。綜合性的治療：飲食控制、運動、血糖監測、糖尿病教育和藥物治療。糖尿病的治療糖尿病藥物治療

Ⅰ型糖尿病普通胰島素替代療法(豬、牛胰島素注射)普通胰島素結構改造(豬胰島素β鏈第30位的丙氨酸用蘇氨酸代替)重組DNA技術利用大腸桿菌合成胰島素胰島素基因工程細胞替代治療，重建患者的胰島素分泌功能（異種胰島細胞、β細胞系、非胰島細胞等）第三節

胰島素及口服降血糖藥Ⅱ型糖尿病胰島素治療口服降血糖藥磺酰脲類雙胍類α-葡萄糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑（羅格列酮、吡格列酮）餐時血糖調節劑（瑞格列奈）第三節

胰島素及口服降血糖藥一、胰島素第三節

胰島素及口服降血糖藥酸性蛋白質，由51個氨基酸組成，A鏈含21氨基酸殘基，B鏈含30個氨基酸殘基，兩條肽鏈借兩個二硫鍵(7、20）連接在一起。Thechemicalstructureofhumaninsulin.胰島素于1921年由加拿大人F.G.班廷和C.H.貝斯特首先發現。1922年開始用于臨床Thompson成為世界上第一個接受胰島素治療的糖尿病患者。1923年，班廷和麥克勞德獲得諾貝爾生理學和醫學獎。11月14日世界糖尿病日FrederickGBanting&CharlesHBest胰島素的來源動物（豬或牛）胰島素人胰島素：人工合成或半合成DNA重組技術

目前臨床上有動物胰島素及人胰島素系列。

糖代謝

：降血糖

胰島素使血糖利用增加來源減少促進細胞膜對葡萄糖的轉運，增加外周組織對糖的攝取。誘導葡萄糖激酶、丙酮酸脫氫酶等，加速葡萄糖的酵解和氧化。促進糖原的合成和貯存，同時又抑制糖原分解和異生。

血糖降低第三節

胰島素及口服降血糖藥胰島素藥理作用胰島素第三節

胰島素及口服降血糖藥【藥理作用】脂肪代謝：合成（+），分解（-），脂肪酸轉運（+），游離脂肪酸、酮體生成（-）。蛋白質代謝：合成（+），分解（-），核酸、蛋白質合成（+）。鉀離子轉運：激活鈉、鉀-ATP酶，K+內流（+），胞內K+濃度（+）。加快心率，心肌收縮力（+），腎血流量（-）胰島素是機體內唯一的降血糖的激素，也是唯一同時促進糖原、脂肪、蛋白質合成的激素。一、胰島素【化學穩定性】本品為多肽類小分子蛋白質，在光照、高熱、冷凍以及劇烈搖晃的情況下會發生變質，效價降低。應避光冷藏。本品是蛋白質類藥物，可被蛋白酶水解，因此易被消化液中的酶破壞，故口服無效，必須注射。【藥物鑒別】RP-HPLC法鑒定和效價測定。第三節

胰島素及口服降血糖藥胰島素的給藥途徑皮下注射

最常用，可應用注射器、胰島素筆、胰島素噴射器和胰島素泵持續皮下輸注方式。靜脈注射只能用速效胰島素，主要用于糖尿病急癥的搶救和含糖液體的輸注時。19

重癥糖尿病(IDDM,Ⅰ型）

非胰島素依賴型糖尿病，經飲食控制及口服降糖藥未能控制者糖尿病發生各種急性或嚴重并發癥（酮癥酸中毒及非酮癥高血糖高滲性昏迷等）

合并癥重度感染消耗性疾病高熱、妊娠、創傷手術的各型糖尿病一、胰島素第三節

胰島素及口服降血糖藥【適應證】

低血糖反應：血糖<2.77mmol/L(50mg%)致死及早發現，輕者可口服糖水;嚴重者立即注射50%葡萄糖注意鑒別低血糖昏迷、酮癥酸中毒昏迷及非酮癥性糖尿病昏迷局部反應：脂肪萎縮

過敏反應：異體蛋白進入人體所致

反應性高血糖：低血糖代償性導致生長激素、NA、胰高血糖素、糖皮質激素分泌增多，出現高血糖

胰島素耐受性一、胰島素第三節

胰島素及口服降血糖藥【主要不良反應】常用重組人胰島素制劑及其效應時間

胰島素制劑給藥途徑起效時間（小時）高峰時間（小時）持續時間(小時)各公司產品速效正規胰島素RI鋅結晶CZI靜脈皮下立即0.5~10.52~326~8諾和靈R優泌林R國產甘舒霖R中效低精蛋白鋅NPH珠蛋白鋅GZI皮下2~42~48~126~1018~2412~18諾和靈N優泌林N甘舒霖N長效精蛋白鋅PZI甘精胰島素地特胰島素皮下3~6

16~18無峰24~362424來得時諾和平單組分高純度99%抗體減少用量降低￥217.20元

￥248元

￥95元

￥64元

二、口服降血糖藥物分為以下三類：1.促胰島素分泌藥：包括磺酰脲類（格列本脲、格列齊特）和非磺酰脲類（瑞格列奈）。2.胰島素增敏劑：噻唑烷二酮類化合物（羅格列酮、吡格列酮）和雙胍類（二甲雙胍）。3.α-葡萄糖苷酶抑制藥（阿卡波糖）第三節

胰島素及口服降血糖藥

一、磺酰脲類Sulfonylureas第一代:甲苯磺丁脲tolbutamideD860

氯磺丙脲chlopropamideP607第二代:格列本脲（優降糖）glyburide

格列吡嗪glipizide

格列喹酮gliquidone第三代:格列美脲glimepiride格列齊特（達美康）gliclazide1.降血糖作用

對胰島功能尚存的患者有效，可降低正常人血糖刺激胰島B細胞釋放胰島素降低血清糖原水平增加胰島素與靶組織的結合能力機制藥理作用及作用機制2.抗利尿作用氯磺丙脲ADH分泌、作用↑抗利尿用于中樞性尿崩癥3.影響凝血功能血小板粘附力減弱刺激纖溶酶原合成格列齊特臨床應用1.胰島功能尚存的2型糖尿病

且單用飲食控制無效者。2.尿崩癥：氯磺丙脲二、雙胍類

Biguanides二甲雙胍（metformin，甲福明）苯乙雙胍（phenformin，苯乙福明）明顯降糖尿病患者的血糖對正常人血糖無明顯影響藥理作用及作用機制

促進脂肪組織攝取葡萄糖增加肌肉組織中的無氧酵解降低葡萄糖在腸的吸收,糖原異生抑制胰高血糖素釋放三、胰島素增敏藥Insulinsensitiser噻唑烷酮類化合物(thiazolidinediones,TZDs)環格列酮ciglitazone恩格列酮englitazone曲格列酮troglitazone羅格列酮rosiglitazone吡格列酮pioglitazone￥79.00元藥理作用1.改善胰島素抵抗、降低高血糖：降低空腹血糖、餐后血糖、血漿胰島素及游離脂肪酸2.改善脂肪代謝紊亂：顯著降低2型糖尿病患者甘油三酯，增加高密度脂蛋白(HDL)，降低低密度脂蛋白(LDL)。3.對2型糖尿病血管并發癥的防治作用：抑制血小板聚集、炎癥反應和內皮細胞的增生，抗動脈粥樣硬化；延緩蛋白尿的發生，減輕腎小球病變。4.改善胰島B細胞功能：增加胰島面積、密度和胰島素含量，但不影響分泌，