手術治療管理與持續改進(解讀)□非計劃再次手術4.6.8.3（★）手術相關管理制度

24.6.1:

實行手術醫師資格準入制度和手術分級授權管理制度，有定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制34.6.1.1有手術醫師資格分級授權管理制度與規范性文件【C】1.醫院有手術醫師資格分級授權管理制度與程序解讀：《手術醫師資格分級授權管理制度與程序》（1）手術分級授權管理落實到每一位手術醫師解讀：科室能執行手術分級授權管理制度，責任落實到人，明確每位醫師的手術權限。手術通知單、麻醉記錄單、手術記錄與手術醫師資格分級授權名單須保持一致。科室手術室應該有手術醫師權限的名單4（2）手術醫師的手術權限與其資格、能力相符。

解讀：嚴禁超手術權限手術，每年總結每位手術醫師的手術完成質量，需單制表（3）手術醫師知曉率100%

解讀：需（閉卷？）考試，了解手術醫師分級、各手術科室手術分級、權限審批程序、資格準入等2.本醫院重點開展的二、三級手術有明確目錄解讀：二、三級手術目錄（已完成）4.6.1.1有手術醫師資格分級授權管理制度與規范性文件5【B】符合"C"，并職能部門履行監管職責，根據監管情況，對授權情況實施動態管理解讀：醫務科實行動態監管了解手術科室執行情況、是否存在越權手術、是否存在手術醫師權限與實際能力不相符等【A】符合"B"，并手術醫師資格分級授權管理執行良好，無越級手術或未經授權擅自開展手術的案例解讀：嚴格控制，不間斷抽查(麻醉科協助）4.6.1.1有手術醫師資格分級授權管理制度與規范性文件64.6.1.2有定期手術醫師能力評價與再授權機制

【C】1.醫院有手術醫師能力評價與再授權的制度與程序，并落實解讀：醫院有2年一次的《手術醫師能力評價與再授權的制度與程序》2.手術醫師知曉率100% 解讀：(閉卷)考試了解再授權的年限、資格、審批程序等。【B】符合"C"，并有手術醫師定期每二年一次的業務能力評價與再授權的檔案資料。解讀：醫務科提供材料，包括業務能力評價資料、職稱資料、資格準入資料等(手術醫師定期能力評價與再授權表)【A】符合"B"，并公開手術醫師權限，及時更新相關信息。解讀：內網公開手術權限，手術醫師權限變更及時更改。 74.6.2:

實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規范制定診療和手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中84.6.2.1有患者病情評估與術前討論制度【C】1、有患者病情評估制度，在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估解讀：1.《病情評估制度》；2.嚴格執行病情評估2、有術前討論制度，根據手術分級和患者病情，確定參加討論人員內容，內容包括：（1）患者術前病情評估的重點范圍解讀：執行病情評估制度（2）手術風險評估解讀：《手術風險評估制度與流程》（3）術前準備解讀：《圍手術期制度》9（4）臨床診斷、擬施行的手術方式、手術風險與利弊

解讀：知情告知書、替代治療方案（5）明確是否需要分次完成手術等

解讀：分次手術一定向家屬交代清楚、手術目的、風險、醫療費用等3.對術前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。解讀：術前72小時完成術前討論4.對相關崗位人員進行培訓解讀：醫務科有術前討論、病情評估制度的培訓資料10【B】符合"C"，并職能部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施解讀：醫務科定期對手術科室病情評估、術前討論制度的執行情況進行監督、檢查書寫是否合格、存在問題、整改措施（院科兩級落實）【A】符合"B"，并術前討論規范，記錄完整，有術前討論質量持續改進成效解讀：院科兩級有整改資料，且能體現質量改進11【B】符合"C"，并職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施解讀：醫務科、質控科不定期抽查手術科室進行監管

【A】符合"B"，并手術方案完善，術前準備充分，有質量持續改進成效

解讀：醫務科、質控科檔案資料體現124.6.2.2:

根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案.（★） 13【C】1.為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案解讀：術者根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，為每位患者制定手術方案，體現在術前查看病人病程記錄中2.手術治療計劃記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱，可能出現的問題與對策等解讀：術前病程記錄內容需完善3.根據手術治療計劃或方案進行手術前的各項準備解讀：怎么寫的怎么準備14【B】符合"C"，并職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施

解讀：醫務科、質控科不定期抽查手術科室進行監管 【A】符合"B"，并手術方案完善，術前準備充分，有質量持續改進成效 解讀：醫務科、質控科檔案資料體現154.6.3

患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，及其它可選擇的診療方法等164.6.3.1在患者手術前履行知情同意 【C】1.有落實患者和知情同意管理的相關制度與程序解讀：《知情同意管理制度與程序》（1）手術前談話由手術醫師進行，知情同意結果記錄于病歷之中解讀：《手術知情同意制度》，體現在術前病程記錄（2）手術前應向患者或近親屬、授權委托人充分說明手術指征、手術風險利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書解讀：高值耗材的使用知情同意、替代方案17（3）腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據。根據術中冰凍病理診斷結果需要調整手術方式的，在手術前要向患者、近親屬、授權委托人充分說明，征得患者方同意并簽署知情同意書解讀：體現在手術同意書、快速活檢同意書中。如與臨床診斷不符合，術中再次與患者家屬溝通并簽同意書（4）手術前應向患者、近親屬、授權委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及其他可選擇辦法等解讀：體現在輸血同意書中,并簽字,交代術前不同的備血方式2.對術前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄解讀：《手術知情同意制度》體現時限要求3.知情同意書應由手術醫師先簽署，然后由患者或家屬、授權委托人簽署。解讀：體現在手術同意書中184、對臨床科室手術醫師進行相關教育與培訓解讀：組織培訓實施考核【B】符合"C"，并1.針對不同患者，采取通俗易懂得的方式，確保知情同意的效果。解讀：體現在病例中2.職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施解讀：醫務科實施不定期監管。【A】符合"B"，并1、患者及近親屬、授權委托人對知情同意內容充分理解。解讀：體現在病例中，“我已對手術風險與對策充分了解”等2、知情同意書簽署規范，內容完整，合格率100%。 解讀：體現在監管資料當中。194.6.4:

醫院建立重大手術報告審核批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全204.6.4.1有重大手術報告審批制度

【C】1.有重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程解讀:《重大急診手術報告審批管理的制度與流程》分開流程2.有明確需要報告審批的手術目錄解讀：制定重大、疑難手術目錄(醫務科定）3.對臨床科室手術醫師進行相關教育與培訓解讀：進行相關制度與流程的教育與培訓4.相關人員知曉上述制度與流程 解讀：閉卷考試【B】符合"C"，并職能部門履行監管職責，必要時參加術前討論。 解讀：履行職責，選一定科室參加術前討論，并留有記錄。【A】符合"B"，并審批資料完整，無違規案例。 214.6.4.2有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全【C】1.有急診手術管理的相關制度與流程。解讀：《急診手術管理的相關制度與流程》2.對相關人員進行教育與培訓。解讀：對手術科室進行教育與培訓。3.相關人員知曉上述制度和流程。 解讀：進行考試。【B】符合"C"，并1.有急診手術綠色通道的保障措施和協調機制。解讀：《急診手術綠色通道的保障措施和協調機制》2.職能部門履行監管職責,并有分析、反饋和整改措施解讀：履行監管職責。A】符合"B"，并多部門協調機制有效，保障急診手術及時與安全。 解讀：《急診手術多部門協調機制》224.6.5：

按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導并規范外科手術部位感染的預防與控制工作，手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范23【C】1.按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導并規范外科手術部位感染的預防與控制工作解讀：執行《外科手術部位感染預防與控制措施》2、根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，結合本院實際，制定手術預防性抗菌藥物臨床應用管理的相關制度、規范解讀：制定《手術預防性抗菌藥物應用管理制度》3.對相關人員進行培訓解讀：對上述兩制度實行培訓4.相關人員知曉并執行上述制度與規范。解讀：實行考試及不間斷抽查手術科室執行情況24【B】符合"C"，并1.Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）手術，預防性抗菌藥使用比例≤30%。解讀：控制指標2.職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施解讀：對控制指標實行監管(質控科有監管）【A】符合"B"，并手術預防性抗菌藥使用符合相關規范解讀：嚴格執行抗生素使用原則254.6.6：手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術切除組織必須做病理學檢查，明確術后診斷264.6.6.1按照《病歷書寫基本規范》完成手術記錄與術后首次病程記錄

【C】1.手術主刀醫師在術后24小時內完成手術記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）解讀：體現在病歷記錄中2.參加手術醫師在術后即時完成術后首次病程記錄解讀：體現在病程記錄中3.相關人員知曉上述規定解讀：質控科實行培訓【B】符合"C"，并職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施解讀：質控科實行監控并整改【A】符合"B"，并手術記錄和病程記錄及時、完整、合格率100% 解讀：體現在質控資料當中274.6.6.2手術離體組織（腫瘤）必須做病理學檢查，明確術手診斷，并記錄

【C】對手術后（腫瘤）標本的病理學檢查有明確的規定與流程。解讀：《手術后（腫瘤）標本的病理學檢查有明確的規定與流程》2、手術室有具體措施保障規定與程序的執行解讀：手術室制定具體措施保障規定與程序3、相關人員知曉上述制度及流程解讀：對手術科室及手術室實行培訓考核

28【B】符合"C"，并1.對病理報告（腫瘤）與術中快速冰凍切片檢查及術后診斷不一致時，有追蹤與討論的規定與程序，其結果有記錄解讀：（1).《病理報告與術中快速冰凍切片檢查及術后診斷不一致時的追蹤與討論的規定與程序》(2)對每例患者留有記錄并分析（病理科）2.職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施解讀：醫務科（質控科？）定期實行監管3.腫瘤手術切除組織送檢率100%解讀：體現在病歷記錄中【A】符合"B"，并手術離體組織送檢率100%解讀：盡量送病理科294.6.7.1制定患者術后醫療、護理和其他服務計劃

【C】1.有術后患者管理相關制度與流程解讀：《圍手術期管理制度》已有相關流程（1）術后醫囑必須由手術醫師或術者授權委托醫師開具解讀：體現在病歷當中（2）每位患者手術后的生命指標監測結果記錄在病歷中解讀：體現在術后病程記錄當中（3）在術后適當時間，依照患者術后病情再評估結果，擬定術后康復、或再手術或放化療等方案解讀：術后病情評估、后續治療，體現在病程記錄當中

30（4）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉填痛藥品按國家有關規定執行解讀：合理規范治療2.相關人員知曉上述制度與流程 解讀：對手術科室實行培訓【B】符合"C"，并職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施解讀：醫務科、質控科、藥劑科實行監管【A】符合"B"，并術后有醫療、護理、轉送等多部門協調服務計劃內容完整、統一，有連續性。 解讀：術后有醫療、護理、轉送等多部門協調服務計劃

314.6.7.2手術后并發癥的風險評估和預防措施到位【C】1.醫務人員熟悉手術后常見并發癥解讀：各科室醫務人員對各科常見手術術后并發癥熟悉2.手術后并發癥的預防措施落實到位解讀：各科制定預防措施3.對骨關節與脊柱等大型手術、高危手術患者有風險評估、有預防"深靜脈栓塞"、"肺栓塞"的常規與措施 解讀：對術后常見并發癥有預防及救治措施32【B】符全"C"，并職能部門履行監管職責，并有分析，反饋和整改措 解讀：醫務科實施監管【A】符合"B"，并有重大手術并發癥的案例分析報告，持續改進術后質量管理，述后并發癥預防有效，并發癥降低解讀：醫務科、各手術科室對重大手術并發癥的案例有分析報告4.6.7.2手術后并發癥的風險評估和預防措施到位334.6.8:

科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，有適用質量與安全管理核心制度、崗位職責、操作規范與質量安全指標，加強圍手術期管理，保障患者安全，建立"非計劃再次手術"與"手術并發癥"監測、原因分析、反饋、改進、控制體系344.6.8.1由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，并有開展工作的記錄

【C】1.由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫療質量和安全管理解讀：科室成立醫療質量與安全管理小組2.有適用的各項規章制度，崗位職責和相關技術規范、操作規程、診療規范解讀：落實醫療質量與安全管理的核心制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程、診療規范353.有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄解讀：科室《醫療質量與安全管理記錄本》體現4.定期開展手術質量評價。解讀：各科室制定手術質量評價標準5.將手術并發癥的預防措施與控制指標作為科室的質量與安全管理，評價的重點內容解讀：做成控制指標6.進行質量與安全管理培訓與教育 解讀：醫務科、質控科負責培訓36【B】符合"C"，并1.質量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析、有整改措施解讀：體現在《醫療質量與安全管理記錄本》2.職能部門履行監管職責，定期進行評價、分析和反饋 解讀：醫務科、質控科履行監管【A】符合"B"，并有完整的質量管理資料體現持續改進成效 解讀：體現在監管中有成效374.6