PAGEPAGE1病例分析一例化療相關性腹瀉的病例分析河南圣德醫院藥學部劉勝化療相關性腹瀉（chemotherapyinduceddiarrhea，CID）是腫瘤患者化療引起的一種常見消化道毒副反應。CID的機制尚不十分明確,可能機制為化療藥物對腸壁產生直接的不良反應,干擾腸細胞的分裂,引起腸壁細胞壞死及腸壁廣泛炎癥,造成吸收和分泌細胞數量之間的平衡發生變化,導致分泌過度,吸收面積減少而形成腹瀉。腹瀉會降低腫瘤患者的生活質量；增加患者住院天數；導致患者電解質紊亂、營養不良、脫水、循環衰竭甚至危及生命；導致患者化療終止或減量,從而影響治療效果；使化療患者心理負擔加重,對化療產生恐懼和排斥,進而影響治療。所以臨床上對于化療相關性腹瀉應及時發現，及時治療。一、病史摘要患者，女，32歲，主訴“發現右乳腫塊一年余”。患者一年前無意中發現右側乳房內有一腫塊，不伴有乳房疼痛，雙乳頭無溢液，雙乳頭無凹陷，皮膚有紅腫，到當地醫院行彩超檢查提示“右乳多發占位，雙側腋窩淋巴結腫大”。未做治療，斤為進一步診治來我院就診，門診以“右乳腫塊”收入我科。患病以來，精神可，飲食及大小便均正常，體重無明顯變化。患者2019.05.31乳腺病變及肝臟病變穿刺活檢結果示（1911068）：左乳浸潤性癌，右乳浸潤性癌。2019.06.09病理（B191396），雙乳浸潤性癌；肝穿刺（B1911396）病理：肝臟癌浸潤/轉移。免疫組化：ER＜1%，PR＜1%，HER-23+。蠟塊B1：ER陰性，PR陰性，CerbB-2陽性，免疫表型分型：HER2enrech型。患者于2019.06.06日參加馬來酸吡咯替尼聯合曲妥珠單抗加多西他賽對于安慰劑聯合曲妥珠單抗加多西他賽治療HER2陽性復發/轉移性乳腺癌的隨機、雙盲、平行對照、多中心Ⅲ期臨床研究。具體為2019.06.13日早上08.10時口服吡咯替尼/安慰劑400mg。11：40-13：12時輸注曲妥珠單抗，劑量為424mg（8mg/kg，體重53kg），14：45-16：16輸注多西他賽123mg（75mg/kg）。患者于2019.06.14日至06.19日出院前出現持續性腹瀉，最多每日七次。患者自主服用洛派丁胺，效果不理想。二、分析與討論1.患者腹瀉的可能原因：患者既往體健，入院用藥前無腹瀉情況。用藥中，各化療藥出現化療相關性腹瀉的概率為：多西他賽（40.6%；G3/4：4%）、曲妥珠單抗（2～63%；G3/4：2～6%）、吡咯替尼（96.9%；G3/4：15.4%）。腹瀉是吡咯替尼臨床試驗中觀察到的最常見的不良反應。首次腹瀉發生時間較早，75%的患者首次腹瀉可發生于用藥的第1～4天，第1周期是3級腹瀉的高發期，大約50%的首次3級腹瀉可發生于用藥的第2～15天。因患者出現腹瀉為用藥后當天晚上出現首次腹瀉，排除其他因素后吡咯替尼、多西他賽為非常可能。2.患者化療相關性腹瀉分型及分級腹瀉可分為急性和慢性兩類，病史短于3周者為急性腹瀉，超過3周或長期反復發作者為慢性腹瀉。腹瀉臨床表現：排便次數增多（＞3次/日）；糞便量增加（＞250g/日）；糞便稀薄（含水量＞85%）；同時可伴有腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、食欲不振、發熱及全身不適等；根據國際抗癌協會CID分級：0級（無）、1級（與治療前相比，排便次數增加＜4次/天）、2級（與治療前相比，排便次數增加4～6次/白天或夜晚）、3級（與治療前相比，排便次數增加≥7次/天）、4級（危機生命）、5級（死亡）。患者為明顯的急性腹瀉，且最高級別達到3級。3.患者化療相關性腹瀉的治療CID的一般治療原則分為無并發癥腹瀉和復雜性腹瀉。無并發癥腹瀉可通過口服補水，改善飲食；服用洛派丁胺（初次4mg，每次稀便增2mg至最大16mg）治療。復雜性腹瀉伴隨著發熱、感染等相關指征，治療為：①洛派丁胺（初次4mg，每次稀便增2mg至最大16mg）；補液：電解質和液體；每日評估：電解質和尿量。②考慮奧曲肽（皮下注射100-150μgtid）或（靜脈輸注25–50μgtid直至500μgtid）。③考慮抗生素：氟喹諾酮類甲硝唑廣譜抗生素。④糞便評估：血液和糞便微生物學檢測。腹瀉病最關鍵的治療方法是補液，其中含有水、鹽和糖。補液包括：口服補液：口服補液療法（ORT），適用于輕度腹瀉。稀釋的果汁，肉湯等可以滿足輕度患者的液體和鹽需求。口服補液（ORS）更適合更嚴重的腹瀉患者，均衡的ORS應含有65-70mEq/L的鈉和75-90mmol/L的葡萄糖，應處方2200至4000毫升/天液體總量。靜脈補液：在3級或4級腹瀉中，或存在嚴重脫水跡象的所有級別中，優先選用靜脈補液。大多數患者接受等滲鹽水或平衡鹽溶液治療，但治療選擇受血清鈉或鉀的并發異常或代謝性酸中毒的影響。藥物治療主要為：洛哌丁胺：止瀉藥，用于控制急、慢性腹瀉的癥狀。可以減少急性和慢性腹瀉時的糞便重量、排便頻率，尿急和大便失禁。對于急性腹瀉，如服用48小時后，臨床癥狀無改善，應停用。每日最大劑量為16mg。蒙脫石散：蒙脫石散具有層紋狀結構及非均勻性電荷分布，對消化道內的病毒、病菌及其產生的毒素有固定、抑制作用；對消化道黏膜有覆蓋能力，并通過與粘液糖蛋白相互結合，從質和量兩方面修復，提高黏膜屏障對攻擊因子的防御功能。服用為一次3g，tid。先將藥粉倒入50ml溫水中搖勻服用。急性腹瀉首計加倍。奧曲肽：在嚴重或持續性腹瀉的情況下，應考慮生長抑素類似物奧曲肽，在最初的48小時內繼續使用洛派丁胺。奧曲肽具有多種止瀉作用，包括：抑制胰島素釋放；胰高血糖素，胃酸等分泌；胰腺外分泌功能降低；增加胃腸道中水、電解質和營養物質的吸收。奧曲肽常用起始劑量為100～150mgsc/ivtid。由于其抗腹瀉作用存在劑量反應關系，因此可以通過連續靜脈輸注將劑量滴定至500mgsc/ivtid或25～50mg/h。患者腹瀉期間的洛哌丁胺用藥用法用量都不合理，導致患者腹瀉整體治療效果不佳。在治療上，應教育患者：避免攝入對胃腸道有刺激的食物,如飲酒、辛辣、過熱和過涼等食物;如出現無力、疲勞或化驗檢查表明血鉀下降,則應進高鉀食物,如比目魚、蘆筍,也可以口服氯化鉀液體或補達秀等藥物;少食多餐,每天至少進3000ml流質,如雞湯、魚湯等,維持水及電解質平衡。嚴重腹瀉時,應該首先進流質飲食,逐漸改為半流質,直至普通飲食。避免牛奶和乳制品（除了酸奶和堅固的奶酪）是降低癥狀強度和持續時間的策略。腹瀉治療的目標值是每日≤2次的非稀便。三、體會與總結本患者用藥后出現腹瀉情況，后未及時向醫生反饋不良反應情況。患者在使用洛哌丁胺過程中用法不合理，導致用量不足，導致患者腹瀉持續，治療不理想。藥師體會：化療期間CID的發生較為常見，臨床藥師在化療前要提示患者出現排便次數增多的稀便時要及時反饋，這樣及時發現才能及時治療。在患者腹瀉治療用藥中，要做好患者的用藥教育，保障患者用藥合理性，提升治療效果，緩解患者痛苦，提高治療依從性。四、參考文獻1.內科學.人民衛生出版社.第八版2.中華消化雜志.2013.33（12）：793-8