基層醫療機構抗菌藥物合理使用中南大學湘雅醫院感染控制中心黃勛副教授副主任醫師?抗菌藥物臨床應用管理方法?的主要內容？醫療機構應當定期調整抗菌藥物供給目錄品種結構，并于每次調整后15個工作日內向核發其?醫療機構執業許可證?的衛生行政部門備案。調整周期原那么上為2年，最短不得少于1年。方法：明確了醫療機構抗菌藥物遴選、采購、臨床使用、監測和預警、干預與退出全流程工作機制。規定衛生部、省級衛生行政部門建立國家級和省級抗菌藥物臨床應用監測網和細菌耐藥監測網，動態監測、分析抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥形勢，有針對性地開展抗菌藥物臨床應用質量管理與控制工作，指導臨床合理用藥。加大對不合理用藥現象的干預力度，建立細菌耐藥預警機制?方法?要求醫療機構及時掌握本機構及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，對抗菌藥物不合理使用情況及時采取有效干預措施。目前很多抗菌藥物的不合理使用出現在基層醫療機構，

?方法?在解決這個問題上有什么具體規定嗎？

衛生部十分關注基層醫療機構抗菌藥物不合理使用問題。?方法?重點從4個方面加強對基層醫療機構抗菌藥物臨床應用的管理與控制：一是要求村衛生室、診所和社區衛生效勞站使用抗菌藥物開展靜脈輸注活動，應當經縣級衛生行政部門核準；二是要求基層醫療機構醫務人員〔包括鄉村醫生〕必須經過縣級以上衛生行政部門組織的培訓和考核合格后，方可開具或調劑抗菌藥物處方；三是基層醫療衛生機構只能選用根本藥物〔包括各省區市增補品種〕中的抗菌藥物品種。四是建立基層醫療機構抗菌藥物臨床應用情況定期報告和排名制度，加強基層醫療機構抗菌藥物使用情況的監督和管理，縣級衛生行政部門負責對轄區內鄉鎮衛生院、社區衛生效勞中心〔站〕抗菌藥物使用量、使用率等情況進行排名并予以公示。第一章總那么?方法?中所謂抗菌藥物是指哪些藥物？

?方法?所稱抗菌藥物，是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。建立抗菌藥物臨床應用分級管理制度。?方法?明確規定了以平安性、有效性、細菌耐藥情況和價格因素等4個方面作為抗菌藥物臨床應用分級管理的根本原那么，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級管理。規定醫師、藥師要經抗菌藥物臨床應用知識和標準管理培訓，考核合格前方可取得相應級別抗菌藥物處方權和調劑資格。第六條抗菌藥物臨床應用實行分級管理。根據平安性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。具體劃分標準如下：〔一〕非限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明平安、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；〔二〕限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明平安、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；〔三〕特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：1.具有明顯或者嚴重不良反響，不宜隨意使用的抗菌藥物；2.需要嚴格控制使用，防止細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；3.療效、平安性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；4.價格昂貴的抗菌藥物。抗菌藥物分級管理目錄由各省級衛生行政部門制定，報衛生部備案。第二章組織機構和職責第十條醫療機構抗菌藥物管理工作機構或者專〔兼〕職人員的主要職責是：

第三章抗菌藥物臨床應用管理什么是?抗菌藥物臨床應用分級管理目錄?？衛生部會出臺全國統一的?抗菌藥物臨床應用分級管理目錄?嗎？第十七條醫療機構應當嚴格控制本機構抗菌藥物供給目錄的品種數量。同一通用名稱抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種。具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復列入供給目錄。第十八條醫療機構確因臨床工作需要，抗菌藥物品種和品規數量超過規定的，應當向核發其?醫療機構執業許可證?的衛生行政部門詳細說明原因和理由；說明不充分或者理由不成立的，衛生行政部門不得接受其抗菌藥物品種和品規數量的備案。國家根本藥物目錄一、抗微生物藥〔一〕青霉素類1青霉素注射劑2苯唑西林注射劑3氨芐西林注射劑4哌拉西林注射劑5阿莫西林口服常釋劑型6阿莫西林克拉維酸鉀口服常釋劑型〔二〕頭孢菌素類7頭孢唑林注射劑8頭孢氨芐口服常釋劑型、顆粒劑9頭孢呋辛口服常釋劑型、注射劑注釋110頭孢曲松注射劑〔三〕氨基糖苷類11阿米卡星注射劑12慶大霉素注射劑

2025/2/6DrHuangxun2025/2/6DrHuangxun抗菌藥物的殺菌作用特性與PK/PD參數殺菌作用特性PK/PD參數抗菌藥物濃度依賴性殺菌和強持續效應AUC/MIC或Cmax/MIC氟喹諾酮類氨基糖苷類制霉菌素兩性毒素B時間依賴性殺菌和弱～中等程度持續效應T＞MICβ內酰胺類、紅霉素等老一代大環內酯伊曲康唑時間依賴性殺菌和強持續效應AUC/MIC阿奇霉素等新一代大環內四環素類萬古霉素氟康唑抗感染藥物中以抗菌藥物為主。抗菌藥物系具有殺菌或抑菌活性，主要供全身〔局部也可用于局部〕的各種抗生素和化學合成的藥物，其中，抗生素僅指對某些微生物有殺菌或抑菌作用的微生物產物及抗生素的半合成衍生物。1．青霉素類

耐酶青霉素的特點：

①耐青霉素酶、耐酸②窄譜；③限用于產青霉素酶的金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌感染；④組織滲透性好，能穿過胎盤，氟氯西林能滲入骨組織，但均難以透過血-腦屏障和眼玻璃體液。⑤同類藥物間的比較。表耐酶青霉素類藥物間比較苯唑(Oxacillin,P12)氯唑(Cloxacillin)氟氯(Flucloxacillin)雙氯唑(Dicloxacillin)抗菌活性11:1.51:1.81:2半衰期(hr)11.51.82蛋白結合率(%)93949597血濃度(mg/l)16.7181823組織濃度較高者體液(除外腹水、痰、胎盤)胸水、骨、關節、胎盤、乳汁均衡骨、關節、胎盤廣譜青霉素

1〕氨芐青霉素類：包括氨芐青霉素〔Ampicillin〕和羥氨芐青霉素〔阿莫西林,Amoxycillin〕的特點：①廣譜、不耐酶、對銅綠假單胞菌無效；②對腸桿菌屬和李斯特菌屬的作用優于青霉素，對梭狀芽胞桿菌屬、棒狀桿菌屬和腦膜炎球菌的作用與青霉素相似，對多數克雷伯菌屬、沙雷菌屬、銅綠假單胞菌和脆弱類桿菌耐藥；2〕抗假單胞菌青霉素類：包括羧芐青霉素〔Carbenicillin〕、氧哌嗪青霉素〔Piperacillin〕、替卡西林〔Ticacillin〕和呋芐青霉素〔Furbenicillin〕等的特點：①廣譜、不耐酶、對銅綠假單胞菌有效，主要用于銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌所致感染；②抗菌活性比較：氧哌嗪青霉素＞呋芐青霉素＞替卡西林＞羧芐青霉素。因為羧芐青霉素為雙鈉鹽，大劑量應用時可能加重心衰或引起低鉀血癥；③替卡西林在腦膜炎病人的腦脊液中的濃度可達血藥濃度的30%～50%；④氧哌嗪青霉素與氨基糖苷類合用對銅綠假單胞菌和某些腸桿菌科細菌有協同作用。⑤哌拉西林與替卡西林的比較青霉素類藥物的共同特點：表臨床常用青霉素類藥物的抗菌活性病原菌氨芐西林青霉素G美西林苯唑西林青霉素V哌拉西林替莫西林替卡西林G+球菌金黃葡萄球菌a－－－++－－++－化膿性鏈球菌++++++++++－++肺炎鏈球菌++++++++++－+糞腸球菌+++－－+++－－G-細菌大腸埃希菌+－+－－++++克雷伯菌屬－－+－－++++－腸桿菌屬－－+－－+++粘質沙雷氏菌－－+－－+++++銅綠假單胞菌－－－－－++－++流感嗜血桿菌+－－－－+++奈瑟淋球菌+++－－++－脆弱類桿菌－－+－－++－+2．頭孢菌素類

頭孢菌素類〔Cephalisporins〕是以冠頭孢菌培養得到的天然頭孢菌素C為原料，經半合成〔改造其側鏈〕后得到的一類抗生素。頭孢菌素類藥物與青霉素類藥物相比，具有抗菌作用強、耐青霉素酶、過敏反響較少〔與青霉素約有10%的交叉過敏反響〕等特點，在臨床得到了廣泛的應用。隨著年代開展，至目前開發的頭孢菌素分一、二、三、四代，針對不同細菌其抗菌活性均有差異。頭孢菌素的分代及其抗菌活性比較分代臨床常用品種抗菌活性對β-內酰胺酶的穩定性G+菌G—菌第一代頭孢噻吩、頭孢噻啶、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢硫脒++++耐青霉素酶第二代頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢尼西、頭孢雷特++++耐青霉素酶+頭孢菌素酶（除外孟多、替安、哌酮）第三代頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢匹胺、頭孢甲肟、頭孢磺啶、頭孢咪唑++++第四代頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢克定++++++AMPc酶+部分ESBLs表3各代頭孢菌素抗菌活性比較病原菌第一代藥第二代第三代第四代頭孢氨芐頭孢唑林頭孢克羅頭孢呋新頭孢西丁頭孢他定頭孢噻肟頭孢吡肟金葡萄++++++++++++++化膿鏈球菌+++++++++++++++肺炎鏈球菌+++++++++++++糞腸球菌－－－－－－－－大腸埃希菌++++++++++++++++克雷伯菌屬++++++++++++++++腸桿菌屬－－－－－+++++粘質沙雷氏菌－－－－+++++++流感嗜血桿菌+++++++++++淋球菌－－－++++－++不動桿菌屬－－－－－+-+銅綠假單胞菌－－－－－++-+++嗜麥芽窄食單胞菌－－－－－+-+類桿菌－－－－++-+－各種頭孢菌素的抗菌譜比較抗G+菌抗G-菌一代＋＋＋＋二代＋＋＋＋三代＋＋＋＋四代＋＋＋＋＋＋頭霉素類喹諾酮類1．藥物分類及抗菌活性據1997年Andriole提出，經Schellhore整理的Andriole-Schellhore的分類，喹諾酮類藥物共分為四代。喹諾酮類抗菌藥分類代別中文譯名英文名第一代奈啶酸西諾沙星吡哌酸NalidxicacidCinoxacinPipemidicacid第二代諾氟沙星o氧氟沙星o環丙沙星o培氟沙星o依諾沙星o氟羅沙星n洛美沙星n左氧氟沙星n蘆氟沙星nNorfloxacinoOfloxacinoCiprofloxacinoPefloxacinoEnoxacinoFleroxacinnLomefloxacinnLevofloxacinnRufloxacinn代別0中文譯名英文名第三代替馬沙星n那氟沙星n司帕沙星n托氟沙星n格帕沙星n加替沙星l帕珠沙星l伊洛沙星l阿拉曲沙星lTemafiloxacinn因毒性停用NadifloxacinnSparfloxacinnTosufloxacinnGrepafloxacinn停用GatifloxacinlPazufloxacinlIrofloxacinlAlatrafloxacinl第四代曲伐沙星l莫西沙星克林沙星du-6895aTrovafloxacinl因毒性停用MoxifloxacinClinafloxacin因毒性停用第一代喹諾酮類，主要抗革蘭陰性桿菌，抗銅綠假單胞菌作用不強，主要用于治療泌尿道感染。但因其不良反響嚴重，多已棄而不用。第二代氟喹諾酮類，目前仍在廣泛應用，其抗菌活性見表。90年代上市的洛美沙星，體內抗菌活性優于環內沙星，半衰期為8.5h。蘆氟沙星和氟羅沙星的半衰期分別為35h和12h，前者在前列腺中濃度較高，后者血藥濃度高且不影響茶堿代謝。左氧氟沙星為氧氟沙星的5型異構體，作用強一倍，不良反響少。總之，第二代喹諾酮類抗菌藥物擴大了抗菌譜，不但對革蘭陰性桿菌有效，而且對革蘭陽性球菌也有抗菌活性，體內分布較廣泛。氟喹諾酮類藥物的抗菌作用比較細菌環丙沙星氧氟沙星諾氟沙星左氧氟沙星依諾沙星腸桿菌科細菌1）33333沙門氏菌/沙雷氏菌33333流感嗜血桿菌33333銅綠假單胞菌32222金黃色葡萄球菌(MSSA)22111鏈球菌(A族/肺炎鏈球菌)11000與茶堿的互相作用3）+±±±++1〕腸桿菌科細菌包括大腸埃希菌、變形桿菌、腸桿菌、摩根菌、克雷柏菌2〕0無抗菌活性，1抗菌活性弱；2抗菌活性中等；3抗菌活性強3〕±作用微弱，+有作用，++有強作用喹諾酮:平安性與耐受性皮膚:光毒,

潮紅(LOM,SPX)跟腱:跟腱炎/

跟腱撕裂(all)CNS=centralnervoussystemGAT=gatifloxacin,GRX=grepafloxacin,LOM=lomefloxacin,LVX=levofloxacin,OFX=ofloxacin,SPX=sparfloxacin,TVA=trovafloxacin

BreenJ,etal.JRespirDis.1999;20(suppl11):S70-S76.CNS:眩暈

(TVA11%,GAT3%),

失眠(OFX),

中風(LOM),

頭痛(GAT4%)Heart:QT間期延長(SPX,GRX)胃腸道：

惡心(GAT8%,LVX1.3%),

腹瀉(GAT4%)用藥本卷須知不宜用于孕婦、哺乳期婦女。不宜常規用于16歲以下小兒各種感染。不宜用于中樞神經系統疾病患者，尤其有癲癇史者。防止與茶堿類、咖啡因和口服抗凝藥〔華法令〕等藥同用。不宜與阿的平和H2受體阻滯劑同用。不宜與制酸劑同用。喹諾酮類與第二、三代頭孢菌素比較適應癥輕、中、重感染中、重度感染耐藥性較易，尤以銅綠不易(銅綠除外)血藥濃度＜10mg/L數10-100mg/L以上抗生素后效應有對G-無細胞內殺菌易進入不易前列腺易進不易炎性CSF進入少達有效水平禁忌兒、孕、神經系疾病無給藥方式濃度依賴時間依賴大環內酯類大環內酯類抗生素是一類具有12～16碳內酯環共同代學結構的抗菌藥。該類藥物作用于細菌50S核糖體亞單位，通過阻斷轉肽作用和mRNA位移而抑制細菌蛋白質的合成，為快速抑菌劑。天然品種是一類難溶于水的鹼性藥物。大環內酯類藥物本類藥物新品種有阿齊、克拉、羅紅、地紅、氟紅、羅地、米歐卡霉素等。新品種優點：①口服吸收完全，不受胃酸影響；②血藥及組織濃度增高；③半衰期長；④主要抗G+菌加強，也對支原體、衣原體、非結核分枝桿菌和弓形體等作用增強；⑤副作用小。14、15、16、元環內酯類抗生素天然品種（第一代）半合成新紅霉素衍生物（第二代）14元環紅霉素Erythromycin克拉霉素Clarithromycin羅紅霉素Roxithromycin氟紅霉素Flurithromycin地紅霉素Dirithromycin15元環阿奇霉素Agithromycin16元環柱晶白霉素Leucomycin羅他霉素Rokitamycin麥地霉素Medemycin歐美卡霉素Miocamycin交沙霉素Josamycin螺旋霉素Spiramycin乙酰螺旋霉素Acetyspiramycin新大環內酯類藥物比較大環內酯類抗生素特點天然品種半合成衍化物抗菌譜G+球菌、軍團菌、彎曲桿菌、衣原體、支原體、部分厭O2菌保留天然品種抗菌譜，使抗菌活性增強酸堿度對胃酸不穩定，PH＜4時抗菌活性降低對胃酸穩定，不易被胃酸破壞組織濃度與血濃度組織濃度高，血濃度低同左，血濃度比天然品種高細胞內外濃度比6.616～79半衰期短半衰期長（除羅他霉素外）不良反應常見少見、輕抗生素后效應短長大環內酯類抗生素的臨床拓寬使用氨基糖苷類藥物來自鏈霉屬：鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。來自小單胞菌屬：慶大霉素、西索霉素。半合成：阿米卡星〔卡那霉素衍生物〕，奈替米星〔西索米星的衍生物〕作用特點水溶性好、性質穩定，屬靜止期殺菌劑抗菌譜較廣，對葡萄球菌屬、需氧G—桿菌有良好抗菌作用。作用機制為抑制蛋白質合成的殺菌劑。同類藥物間有交叉耐藥性。蛋白結合率低。口服吸收差，肌注吸收好，大局部以原形由腎臟排泄。主要不良反響為腎毒性、耳霉性、神經肌肉結頭阻滯作用。藥物胞內濃度低，但有后效作用，屬劑量依賴型藥物。每日給藥1～2次即可。氨基苷類藥物的毒性比較(1)亞臨床耳毒性發生率約10～20%。(2)最近客觀比較慶大、阿米卡星、奈替米星的耳毒性以慶大最大，阿米卡星次之。(3)奈替米星的毒性低，尚無臨床資料。針對不同病原體選用氨基糖苷類藥物情況病原菌氨基糖苷類聯合用藥克雷伯菌屬阿米卡星慶大霉素抗銅綠假單胞活性青霉類妥布霉素奈替米星第三代頭孢菌素產氣腸桿菌阿米卡星慶大霉素抗銅綠假單胞活性青霉素類妥布霉素奈替米星第三代頭孢菌素粘質沙雷菌慶大霉素抗銅綠假單胞活性青霉素類第三代頭孢菌素銅綠假單胞菌妥布霉素慶大霉素抗銅綠假單胞活性青霉素類阿米卡星抗銅綠假單胞活性頭孢菌素土拉桿菌鏈霉素慶大霉素無流產布魯菌慶大霉素鏈霉素多西環素鼠疫桿菌鏈霉素慶大霉素無病原菌氨基糖苷類聯合用藥草綠色鏈球菌慶大霉素青霉素糞腸球菌慶大霉素青霉素金葡菌慶大霉素*氯唑西林奈夫西林表皮葡萄球菌慶大霉素萬古霉素利福平淋球菌大觀霉素無鳥分支桿菌阿米卡星多種藥物聯合溶組織阿米巴原蟲巴龍霉素無巴氏隱孢子蟲巴龍霉素無結核桿菌鏈霉素多種藥物聯合林可霉素〔Lincomycin〕

和克林霉素〔Clindamycin〕作用機制同紅霉素。林可霉素與克林霉素的抗菌譜相同，有完全交叉耐藥性，后者作用比前者強4～8倍。二藥對金葡萄〔包括產酶株〕、表葡萄、溶血性鏈球菌、肺炎球菌和草綠色鏈球菌均具抗菌活性。白喉桿菌、破傷風桿菌、產氣莢膜桿菌、奴卡菌大多數對之敏感。各種厭氧菌及大多數放線菌也對之敏感。所有G—菌及腸球菌均對之耐藥。林可霉素口服吸收差，克林霉素口服吸收好。兩藥在骨組織中濃度高，均能透過胎盤，進入乳汁，但不能透過腦膜。腦膜炎癥時，克林霉素可滲入CSF中或腦膿腫之膿液中，CSF中藥物濃度約為血濃度之40%。與林可霉素比較，克林霉素在休內外的抗菌作用更強，骨中濃度更高。腎功能減退時其半衰期延長不如林可霉素明顯。不良反響有腹瀉，重者產生偽膜性腸炎。其他少見的不良反響有一過性轉氨酶升高；白血球和血小板減少；大劑量快速靜脈滴注可引起心電圖變化甚至心跳停止。磷霉素〔Fosfomycin〕本藥屬快效殺菌劑，通過關鍵性轉移酶減少肽糖合成，抑制細菌細胞壁的早期合成。對金葡菌、大腸桿菌、沙雷氏菌、銅綠假單胞菌所致的各種感染均有一定療效，藥品與其他抗菌藥物之間無交叉過敏性和耐藥性，毒性極低。磷霉素分子量小，易吸收，可通過主動轉運，在菌體內形成高濃度，血清蛋白結合率低，并能與多重耐藥性細菌作用，使其外膜出現破跡，有利其他藥物進入，故磷霉素與多種抗菌藥物有好的協同作用。四環素類藥物

目前常用有四環素〔Tetacycline〕、多西環素〔Doxycyoline〕、米諾環素〔Minocycline〕、甘氨四環素〔Glycylcycline〕。屬快效抑菌劑，高濃度也有殺菌作用。抗菌譜極廣，除革蘭陽性、陰性菌和厭氧菌外，對立克次體、支原體、衣原體、非典型分枝桿菌、螺旋體均有作用，各品種中以米諾環素最強，多西環素次之，四環素最差。近來報導新的甘氨四環素具有高效低毒特點，尤其適用于G+球菌。四環素不良反響除有肝、腎毒性外，學齡前兒童服藥過多引起牙齒黃染；可影響胎兒、早產兒、新生兒骨骼發育；偶爾引起顱內高壓反響〔停藥可恢復〕；可引起二重感染。米諾環素可引起耳前庭功能紊亂。多西環素毒性較低，可平安用于腎功能不全者，口服方便，常用于門診一般性感染。由于四環素的耐藥普遍和不良反響多，目前只用于霍亂、布魯菌病、衣原體感染、立克次體病的首選藥。其次用于支原體肺炎。藥物選用及方法第二十五條抗菌藥物臨床應用知識和標準化管理培訓和考核內容應當包括：〔一〕?藥品管理法?、?執業醫師法?、?抗菌藥物臨床應用管理方法?、?處方管理方法?、?醫療機構藥事管理規定?、?抗菌藥物臨床應用指導原那么?、?國家根本藥物處方集?、?國家處方集?和?