第二十一章

性傳播疾病及系統性疾病的口腔表征重難點提示第一節性傳播疾病第二節系統疾病的口腔表征思維導圖重難點提示第二十一章重難點提示性傳播疾病的主要傳播途徑及口腔表現。白血病、糖尿病、維生素B2缺乏癥的口腔表現和治療原則。梅毒和艾滋病的治療原則。很多人第一次認識“梅毒”，是在電線桿的小廣告上，因為被貼上了“性病”標簽，使得很多人對它諱莫如深。臨床中，仍然可見許多患了梅毒而不自知的病人，他們中有老有少，甚至還有因父母疏忽而不慎感染的嬰兒……性傳播疾病第一節性傳播疾病：①主要傳播途徑：性行為；②常伴口腔損害一、梅毒（syphilis）由蒼白螺旋體引起的一種慢性性傳播疾病。分型先天型后天型：硬下疳、黏膜斑、梅毒樹膠腫性接觸傳播，也可經胎盤傳給胎兒早期：主要侵犯皮膚與黏膜晚期：可侵犯全身各組織與器官第一節性傳播疾病

臨床表現1.先天性梅毒：母體懷孕4周左右，經胎盤傳播給胎兒。（1）早期先天性梅毒口周及肛周特異性放射性皸裂及瘢痕。脫水、老人貌。褐色皮膚斑疹、斑丘疹或扁平濕疣。鼻炎、鞍狀鼻，可伴全身骨損害。第一節性傳播疾病臨床表現第一節性傳播疾病（2）晚期先天性梅毒上腭和鼻中隔穿孔。上中切牙切緣呈半月形凹陷（即Hutchinson門牙）。臨床表現第一節性傳播疾病（2）晚期先天性梅毒上腭和鼻中隔穿孔。上中切牙切緣呈半月形凹陷（即Hutchinson門牙）。下頜第一磨牙呈桑葚狀，稱桑葚牙。哈欽森三聯癥。臨床表現2.

后天性梅毒（1）一期梅毒特征性病損：硬下疳。感染后3周左右發生。口腔以下唇最多見，且較他處大。常為單個，不痛，軟骨樣硬度，邊界清，周圍堤狀隆起。周圍淋巴結腫大變硬。暗視野顯微鏡下見大量梅毒螺旋體。第一節性傳播疾病（2）二期梅毒：系梅毒螺旋體由淋巴系統進入血液循環，大量繁殖擴散，引起的皮膚、黏膜、骨骼及其他組織器官的多發性損害。傳染性最強口腔損害最多①梅毒性黏膜炎（彩圖21-1）口腔黏膜廣泛充血，有糜爛和潰瘍，有灼痛、口干，舌背充血、舌乳頭剝脫，同時可累及咽喉與扁桃體②梅毒黏膜斑（彩圖21-2）第一節性傳播疾病梅毒黏膜斑（2）二期梅毒

梅毒黏膜斑

可見口腔任何部位，多見舌及下唇，表現為灰白色斑塊，有潰瘍和白色假膜，高出黏膜，中央凹陷，周邊隆起，界清，無壓痛，基底稍硬。取組織涂片可見大量梅毒螺旋體。第一節性傳播疾病（2）二期梅毒皮膚損害：斑疹、斑丘疹及膿皰疹等。第一節性傳播疾病（3）三期梅毒：即晚期梅毒，常在感染后2年以上發生，累及范圍廣，病情較嚴重。1）黏膜損害①樹膠腫：可侵犯口、鼻黏膜，初為小結節，繼而緩慢擴大，中心軟化，形成潰瘍，可造成組織缺損和口、鼻相通。第一節性傳播疾病（3）三期梅毒1）黏膜損害①樹膠腫②萎縮性舌炎：舌乳頭消失，黏膜光滑發紅，舌分葉或溝紋舌。第一節性傳播疾病（3）三期梅毒2）皮膚損害：結節性梅毒疹：紅褐色質硬結節黃豆大小，可壞死軟化，形成潰瘍。樹膠腫：深在性結節→暗紅色斑→中央可軟化潰破并流出黏稠樹膠狀膿液。3）其他損害第一節性傳播疾病診斷要點與鑒別診斷1.診斷方法（1）問診：不安全的性接觸史；孕產婦梅毒感染史；輸注血液史。發病時間。（2）視診：口腔黏膜的色澤變化、斑塊或潰瘍形態；外生殖器病變情況等。（3）觸診：口腔黏膜的斑塊、潰瘍的質地；相應區域淋巴結等。（4）實驗室檢查：梅毒螺旋體——梅毒血清試驗。一期梅毒：早期陰性，后期陽性二期梅毒：強陽性三期梅毒：大多陽性第一節性傳播疾病診斷要點與鑒別診斷2.診斷要點（1）不潔性交史或梅毒螺旋體接觸史。（2）一期梅毒：外生殖器單個無痛性硬下疳；

二期梅毒：病程2年以內，多種皮疹+全身淋巴結腫大+早期流感癥狀；

三期梅毒：在2年前有一期或二期梅毒感染史，結節性梅毒疹+樹膠腫+心血管系統受累等。（3）懷疑為先天性梅毒：父母不潔性交史和梅毒史，現有病損、體征和癥狀。（4）梅毒血清學試驗：檢查梅毒螺旋體。①一期梅毒早期陰性、后期陽性；②二期梅毒強陽性；③三期梅毒大多陽性。第一節性傳播疾病看圖猜一猜第一節性傳播疾病二期梅毒腭部黏膜斑二期梅毒口角扁平濕疣及唇部黏膜斑一期梅毒硬下疳診斷要點與鑒別診斷3.鑒別診斷（1）鱗癌：黏膜白斑→乳頭狀和（或）潰瘍型。（2）白色角化癥：長期受到機械或化學因素的刺激而引起；灰白色或白色的邊界不清的斑塊或斑片，平滑、柔軟；去除刺激因素后可完全消退。梅毒血清學試驗：陰性。組織病理：上皮過度角化。第一節性傳播疾病第一節性傳播疾病治療原則及方案診斷正確，治療及時，敏感藥物，劑量足夠，療程正規，治療后要定期追蹤觀察。治療方案：首選青霉素

一、二期梅毒芐星青霉素G240萬U臀部肌注(每側120萬U),每周1次，共3周普魯卡因青霉素G每日80萬u肌注，用7～10日紅霉素口服，每日2g,4次分服，連用15日阿奇霉素每日口服0．5g，連用10日測一測以下哪項不是梅毒的臨床分型()A、一期梅毒B、二期梅毒C、先天梅毒D、后天梅毒E、梅毒下疳答案：E

基本信息邱某，男，34歲。

主訴口腔內大面積白色改變3個月。

現病史口腔內大面積白色改變3月余，2月前于外院耳鼻喉科就診，輸液治療（抗生素類）1周，未見好轉，今為求進一步治療，遂來就診。患者自訴4~5年前有冶游史，否認輸血史，蕁麻疹病史，曾有“扁桃體腫大”病史。否認其他系統病史，否認藥敏史。

查體雙頰、咽后壁、上腭及舌部可見大面積白色假膜，可擦去，雙側舌緣可見毛狀白斑。口腔黏膜檢查結果見下圖。案例輔助檢查結果血液學檢查結果：白細胞計數3.7×109/L；T輔助細胞、T誘導細胞（CD3+CD4+）：4.8%；T抑制細胞、細胞毒細胞（CD3+CD8+）：60.4%；CD3+CD4+/CD3+CD8+:0.08；HIV-1抗體（+）。從感染HIV艾滋病毒到艾滋病發病之前的很長時間內（平均7年以上）患者可能沒有任何癥狀。在此期間，絕大多數患者本人及其他人并不知道其已被感染，但這些患者仍可以傳播艾滋病病毒。據國際研究和許多人的臨床經驗提示，在艾滋病發病前1~4年內，大多數艾滋病患者都會先行出現口腔癥狀，表現為各種口腔病損，這是發現和診斷艾滋病病毒感染的重要指征。二、艾滋病（acquiredimmunedeficiencysyndrome，AIDS）又稱獲得性免疫缺陷綜合征。人類免疫缺陷病毒（HIV）。以CD4+T淋巴細胞減少為特征的進行性免疫功能缺陷。繼發各種機會性感染、惡性腫瘤和中樞神經系統病變。傳染源：AIDS患者、HIV攜帶者。傳播途徑：性接觸傳播，血液傳播和母嬰傳播。特點：傳播速度快、波及范圍廣及死亡率高等。進展較慢，病程較長，感染者可能首先就診于口腔科。早發現、早診斷、早治療。第一節性傳播疾病臨床表現急性感染期：感染后1～4周內出現，持續3～14d無癥狀或僅引起短暫非特異性癥狀。急性反轉錄病毒綜合征：大多數癥狀輕微。臨床表現：發熱最常見，可伴有全身及神經系統癥狀。無癥狀感染期：一般持續6～8年可從急性期或無明顯的急性期癥狀而直接進入此期。CD4+T細胞計數下降，具有傳染性。第一節性傳播疾病臨床表現艾滋病期：最終階段CD4+T細胞計數＜200×106/L。血漿HIV病毒載量明顯升高。臨床表現：HIV相關癥狀、各種機會性感染及腫瘤。主要表現：持續1個月以上的發熱、盜汗、腹瀉。體重減輕常超過10%。部分患者表現為神經精神癥狀。還可出現持續性全身淋巴結腫大。第一節性傳播疾病臨床表現與HIV感染密切相關或有關的口腔病變如下：1.白色念珠菌病

口腔損害中最常見。免疫抑制的早期征象。特點：①無任何誘因的健康年輕人或成人；②常表現為假膜型、紅斑型，以假膜型最常見，病情反復或嚴重；③假膜型：黏膜上白色的可擦去膜狀物，常累及咽部、軟腭等部位；紅斑型：彌散的紅斑，嚴重時伴有舌乳頭萎縮，多見舌背和上腭。第一節性傳播疾病臨床表現與HIV感染密切相關或有關的口腔病變如下：1.白色念珠菌病

第一節性傳播疾病假膜型紅斑型臨床表現2.毛狀黏膜白斑

全身免疫嚴重抑制的征象之一。主要見于HIV感染者，少數見于骨髓或器官移植后患者。其發生與Epstein-Barr病毒感染有關。雙側舌緣呈白色或灰白斑塊，可蔓延至舌背和舌腹。垂直皺褶外觀，如過度增生則成毛茸狀，不能被擦去。（彩圖21-4）第一節性傳播疾病臨床表現第一節性傳播疾病3.卡波西肉瘤（Kaposisarcoma）HIV感染中最常見的口腔惡性腫瘤。艾滋病的臨床診斷指征之一。好發部位：腭部和牙齦。發展階段：斑塊期，結節期。單個或多個褐色或紫色的斑塊或結節。初期病變平伏，逐漸發展高出黏膜，可有分葉、潰爛或出血。臨床表現4.HIV相關性牙周病（1）牙齦線性紅斑：游離齦界限清楚火紅色的充血帶，寬約2～3mm。無牙周袋及牙周附著喪失，常規治療療效不佳。第一節性傳播疾病臨床表現4.HIV相關性牙周病（2）HIV相關性牙周炎：牙周附著喪失，進展快，但牙周袋不深，牙松動甚至脫落。第一節性傳播疾病臨床表現4.HIV相關性牙周病（3）急性壞死性潰瘍性牙齦炎：口腔惡臭，牙齦紅腫，齦緣及齦乳頭有灰黃色壞死組織，極易出血。第一節性傳播疾病臨床表現4.HIV相關性牙周病（4）壞死性牙周炎：牙周軟組織的壞死和缺損，疼痛明顯，牙槽骨破壞，牙齒松動。第一節性傳播疾病臨床表現5.非霍奇金淋巴瘤

首要表現：無痛性頸、鎖骨上淋巴結腫大。發展迅速，易發生遠處擴散。好發部位：軟腭、牙齦、舌根等。表現：固定而有彈性的紅色或紫色腫塊、伴或不伴潰瘍。第一節性傳播疾病臨床表現6.與HIV感染有關的口腔病變

非特異性口腔潰瘍、唾液腺病、口干癥、唾液腺腫大、單純皰疹、尖銳濕疣、帶狀皰疹、上皮血管瘤病、貓抓病、藥物反應、面癱、三叉神經痛、復發性口瘡等。第一節性傳播疾病HIV相關單純皰疹HIV相關帶狀皰疹HIV相關重型復發性阿弗他潰瘍診斷要點與鑒別診斷1.診斷方法（1）問診：不安全的性接觸史；孕產婦HIV感染史；輸血史。發病時間、有無發熱、盜汗或腹瀉癥狀。（2）視診：觀察口腔黏膜的假膜、斑塊或潰瘍的形態；有無牙齦線形紅斑、急性壞死潰瘍性齦炎、壞死性牙周炎等。（3）觸診：口腔黏膜斑塊、潰瘍的質地；相應淋巴結是否腫大（4）實驗室檢查：HIV檢測第一節性傳播疾病診斷要點與鑒別診斷2.診斷要點（1）HIV感染：受檢者血清初篩試驗陽性，確證試驗陽性者。（2）艾滋病確診患者：HIV抗體陽性。具有下述任何一項者：①近期內（3至6個月）體重減輕10%以上，且持續發熱達38℃一個月以上；②近期內（3至6個月）體重減輕10%以上，且持續腹瀉（每日達3至5次）一個月以上；③卡氏肺囊蟲肺炎；④卡波西肉瘤；⑤明顯的真菌或其他致病菌感染。第一節性傳播疾病鑒別診斷（1）邊緣性齦炎：齦緣充血由牙菌斑和牙結石引起，除去刺激物后充血消退。（2）口腔白斑、斑塊型扁平苔蘚口腔白斑：常表現為皺紙型、疣狀、結節型及顆粒型，病理檢查可區分。斑塊型扁平苔蘚：灰白色，不高出黏膜，常伴舌乳頭萎縮，病理檢查可區分。第一節性傳播疾病鑒別診斷（3）口腔念珠菌病普通人群：老年人和嬰幼兒，有一定誘因。HIV感染者：中年人，無明顯誘因，病情嚴重而反復。高度提示性：附著齦、咽部、軟腭、懸雍垂的假膜型口腔念珠菌病。

頰、舌的紅斑型口腔念珠菌病。第一節性傳播疾病治療原則及方案1.治療原則：抗感染、抗腫瘤、殺滅或抑制HIV病毒、增強機體免疫功能。2.治療方案本病目前尚無特效療法，常用的有：（1）抗HIV治療；（2）免疫調節治療；（3）支持和對癥治療；（4）心理治療；（5）HIV感染口腔疾病的治療。第一節性傳播疾病治療原則及方案1.治療原則2.治療方案（5）HIV感染口腔疾病的治療。①白色念珠菌病：全身及局部應用抗真菌藥物為主。②毛狀白斑：抗真菌與抗病毒治療。③卡波西肉瘤：化療、放療及生物誘導療法，或激光治療或手術切除。④非霍奇金淋巴瘤：放療及聯合化療，也可造血干細胞移植及干擾素治療。⑤HIV相關牙周炎：進行常規潔刮治術，術后用0.1%氯己定溶液沖洗。第一節性傳播疾病以下哪項不是艾滋病的傳播方式()A、輸血傳播B、性接觸傳播C、口腔飛沫傳播D、母嬰垂直傳播E、靜脈吸毒傳播答案：C測一測下列哪項不是HIV感染的口腔表現()A、天皰瘡B、單純皰疹C、念珠菌病D、卡波西肉瘤E、壞死性牙齦炎答案：A測一測系統疾病的口腔表征第二節一、貧血（anemia）人體外周血紅細胞容量減少，低于正常范圍下限的一種常見臨床癥狀。我國海平面地區，成年男性Hb＜120g/L

成年女性（非妊娠）Hb＜110g/L

孕婦Hb＜100g/L為缺鐵性貧血（irondeficiencyanemia，IDA）缺鐵引起的小細胞低色素性貧血及相關的缺鐵異常。病因：機體對鐵攝入不足和（或）需要增加慢性失血致鐵丟失過多鐵吸收利用障礙第二節系統疾病的口腔表征貧血巨幼細胞性貧血（megaloblasticanemia，MA）葉酸、維生素B12缺乏影響核苷酸代謝導致細胞核脫氧核糖核酸（DNA）合成障礙所致的貧血。再生障礙性貧血（aplasticanemia，AA）簡稱再障，通常指原發性骨髓造血功能衰竭綜合征。主要表現：骨髓造血功能低下、全血細胞減少；貧血、出血、感染。病因不明。第二節系統疾病的口腔表征臨床表現1.缺鐵性貧血口腔黏膜蒼白，對外界刺激的敏感性增高，舌背光滑發紅。

還可出現口角炎或口炎，嚴重者口腔黏膜萎縮，造成吞咽困難。第二節系統疾病的口腔表征臨床表現2.巨幼細胞性貧血最常見為萎縮性舌炎：急性期：舌廣泛發紅伴疼痛或灼燒感。急性期后：牛肉舌。唇頰黏膜：可出現紅斑樣改變。第二節系統疾病的口腔表征臨床表現1.缺鐵性貧血口腔黏膜蒼白，對外界刺激的敏感性增高，舌背光滑發紅。Plummer-Vinson綜合征：缺鐵性貧血、吞咽困難和舌炎。2.巨幼細胞性貧血最常見為萎縮性舌炎：急性期：舌廣泛發紅伴疼痛或灼燒感。急性期后：牛肉舌。唇頰黏膜：紅斑樣改變。3.再生障礙性貧血起病急，進展快，病情重。主要表現：貧血、出血、感染。口腔黏膜蒼白，瘀點、瘀斑或血皰，易出血及感染。第二節系統疾病的口腔表征二、白血病造血系統的一種惡性腫瘤主要表現：異常的白細胞及其幼稚細胞（即白血病細胞）在骨髓或其他造血組織中進行性的異常增生。臨床表現：貧血、發熱、出汗，肝、脾、淋巴結腫大，周圍血細胞有質和量的改變。病因復雜：可能與病毒感染、電離輻射及遺傳背景有關。第二節系統疾病的口腔表征臨床表現1.全身表現

急性發病，病情重，有高熱、貧血、出血，全身淋巴結及肝脾腫大。慢性者有低熱、盜汗、明顯肝脾腫大。第二節系統疾病的口腔表征臨床表現2.口腔表現

主要有牙齦紅腫、明顯增生腫大，不規則呈結節狀。病變波及邊緣齦、牙間乳頭和附著齦。牙齦出血：自發性且不易止血。口腔黏膜淤斑及血腫、潰瘍壞死、牙痛及牙松動。第二節系統疾病的口腔表征診斷要點與鑒別診斷1.診斷要點（1）患者全身的臨床表現（2）口腔表現：不易止住的自發性出血，可伴有劇烈牙痛。檢查：牙齦明顯腫大，外形不規則呈結節狀，顏色暗紅或蒼白

為白細胞大量浸潤所致。（3）血常規檢查：白細胞明顯升高，分類以原始細胞為主，紅細胞、血紅蛋白、血小板減少。骨髓血象可見大量幼稚白細胞。第二節系統疾病的口腔表征2.鑒別診斷（1）慢性增生性齦炎無全身癥狀及服藥史，有牙齦炎病史。檢查：口腔衛生差，刺激因素存在，牙齦的色形質改變及BOP（+）。血液學檢查無異常。第二節系統疾病的口腔表征2.鑒別診斷（2）急性壞死性潰瘍性齦炎起病急，牙齦疼痛，自發性出血，有特殊口臭。特點：牙齦乳頭及齦緣呈刀切樣壞死。革蘭氏染色涂片：可見大量梭形桿菌和螺旋體。血液學檢查無異常。第二節系統疾病的口腔表征治療原則及方案聯合化療為主。局部保持口腔衛生，預防與控制繼發感染。從簡處理牙髓病、牙周病，待全身病情緩解再治療。牙齦出血者：3%過氧化氫溶液沖洗牙周，上碘甘油，必要時壓迫止血。第二節系統疾病的口腔表征三、糖尿病以血糖升高為特征的較為常見的內分泌代謝綜合征。分原發性與繼發性兩大類，以原發性者較多。臨床表現典型臨床表現：多飲多食、口渴尿多、身體消瘦及疲乏無力，晚期常伴發嚴重各臟器病損而危及生命。口腔表現：唾液分泌少、黏膜干燥。

絲狀乳頭萎縮、菌狀乳頭充血水腫，牙齦炎癥明顯。如已有牙周炎：多發性牙周膿腫，牙槽骨吸收迅速致牙齒脫落。口內創口難愈合且易并發細菌及真菌感染。第二節系統疾病的口腔表征第二節系統疾病的口腔表征糖尿病的口腔黏膜表現（舌背地圖樣改變）糖尿病相關多發性牙周膿腫診斷要點與鑒別診斷典型表現+實驗室檢查。本病應與某些舌部疾患相鑒別。治療原則及方案全身治療：調節飲食，口服促胰島素分泌劑，補充胰島素等。加強口腔衛生，預防與控制細菌與真菌感染。第二節系統疾病的口腔表征四、血小板減少性紫癜臨床表現慢性病程。主要表現：皮膚淤斑或血腫、鼻出