骨與關節結核

TuberculosisofBoneandJoint

武漢大學人民醫院骨II科邱波

兩彎似蹙非蹙籠煙眉，一雙似喜非喜含情目。態生兩靨愁，嬌襲一身之病，淚光點點，嬌喘微微，嫻靜似嬌花照水，行動如弱柳扶風。中國古代對于結核的認識

中國早在公元3世紀，就認識到結核病是傳染性疾病。中醫認為肺癆是由于體質虛弱、氣血不足，感染勞蟲，侵蝕肺臟所致的慢性疾患，臨床癥狀主以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸贏瘦等為特征。由于損傷多在肺，故稱肺癆肖邦契訶夫雪萊魯迅骨與關節結核概述

20世紀中葉以前，結核病在西方有“白色瘟疫”之稱，在中國有“十癆九死”之說，聞之令人喪膽。19世紀中葉，西方對結核病的認識，持兩種不同觀點：一種以為是遺傳，因為得病的總是一家子，另一種認為是傳染，但又苦于無證據1882年，德國細菌學家、諾貝爾獎獲得者柯赫，從病人肺子里找出了結核桿菌，才一定此病為傳染病，且系經呼吸道傳染關于結核

3月24日，是世界結核病日。1882年3月24日，德國細菌學家柯赫，發現了結核桿菌，找出了危害人類幾千年的結核病病原菌。過了半個多世紀，又有了對付結核菌最有效的抗生素和化學藥物，尤其是異煙肼的出現，使結核病的流行，呈戲劇性地大幅度下降

骨與關節結核概述結核桿菌是結核病的唯一病因，人體感染結核菌后不一定發生結核病，當感染的結核菌量多或機體抵抗力下降時發病。人體各個臟器都可以因感染結核菌而發病，但以肺結核為多，占所有臟器結核的80％以上

骨與關節結核概述好發于兒童與青少年是一種繼發性結核病，原發病灶為肺結核，可出現在原發性結核的活動期，但大多數發生于原發病灶已經靜止，甚至痊愈多年以后發病部位好發于

負重大活動多積累性勞損肌肉附著少處spine50％knee12％hip10％elbow5％骨與關節結核好發部位一、病理骨結核松質骨結核中心型骨質浸潤、壞死為主，死骨吸收后遺留一骨空洞邊緣型以局限性骨缺損為主密質骨結核：多自髓腔開始，呈局限性溶骨性破壞干骺端結核：具備松、密質骨結核兩者特點滑膜結核滑膜腫脹、充血，炎性細胞浸潤，滲液增加，晚期滑膜增生肥厚單純骨TB發展為全關節TB：骨——軟骨下骨——軟骨——滑膜單純滑膜TB發展為全關節TB：滑膜——軟骨——骨全關節結核骨關節TB早期（單純骨TB/滑膜TB)關節功能不受影響全關節TB，關節功能障礙治療得當病變發展全關節TB軟骨和骨質的大量破壞

起病慢，單發，結核中毒癥狀低熱，乏力，盜汗，納差，貧血，消瘦局部表現：疼痛，兒童夜啼，膿液破向關節腔引起急性劇烈疼痛寒性膿腫（膿液+結核肉芽組織+死骨+干酪樣壞死物）：向體表破潰（竇道），流注脊柱結核寒性膿腫壓迫脊髓致癱瘓二、臨床表現后遺癥關節功能障礙關節攣縮兒童骨骺破壞致肢體不等長脊柱結核伴截癱輕度貧血，WBC一般正常，混合感染時升高

ESR升高結核桿菌培養結核蛋白芯片檢測

三、實驗室檢查四、影像學檢查X線：重要，不能早期診斷，起病6-8周才出現x-ray改變核素骨顯像：可早期顯示病灶，不能定性CT：對顯示周圍冷膿腫有獨特的優點MRI：有早期診斷價值，脊柱TB脊髓受壓B超：探查深部膿腫的位置和大小關節鏡：可行滑膜活檢五、Treatment全身治療Systemictreatment

支持療法藥物化療：早期、足量、聯合、全程、規律一線藥物：

異煙肼300mgqdpo

利福平450mgqdpo

乙胺丁醇750mgqdpo

鏈霉素0.75qdim局部治療Localtreatment

局部制動局部注射手術治療切開排膿病灶清除術：指征、禁忌證、術前準備其它手術治療病灶清除術

Clearanceoffocallesion

Indications有明顯死骨及大膿腔形成竇道流膿經久不愈單純骨結核髓腔內積膿壓力過高單純滑膜結核藥物療效不佳，要發展為全關節結核脊髓結核有脊髓受壓表現術前準備

preoperativepreparation

系統抗結核2周以上加強營養、輸血、增強體力、糾正低蛋白血癥、對凝血功能差的病人，補充維生素K混合感染者應先控制感染等待炎癥消退

Clearanceoffocallesion禁忌癥Contraindications

合并其他活動性結核混合感染，體溫高，中毒癥狀明顯有其他嚴重疾病，不能耐受手術治愈標準CurativeCriteria

全身情況良好，體溫正常，食欲良好局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合X線表現膿腫縮小、消失或已鈣化；無死骨，病灶邊緣輪廓清晰3次ESR都正常起床活動已1年，仍保持上述4項指標

占全身結核的首位，其中以椎體結核占大多數，附件結核罕見

發生率：腰椎L1>胸椎>頸椎

脊柱結核Spinaltuberculosis

椎體結核分中心型和邊緣型兩種

中心型椎體結核

多見于兒童，好發于胸椎，病椎可被壓縮成楔形。也可穿透椎間盤而累及鄰近椎體

病理

邊緣型椎體結核

多見于成人，腰椎為好發部位。病變局限于椎體上下緣，很快侵犯椎間盤及相鄰的椎體

椎間盤破壞、椎間隙變窄是本病的特征

椎旁膿腫

膿液匯集在椎體前、后方或兩側。還可沿韌帶間隙向上和下蔓延

流注膿腫

椎旁膿腫積聚至一定數量后，壓力增高，穿破骨膜，沿肌筋膜間隙向下方流動，在遠離病灶的部位出現膿腫

椎體破壞后可形成寒性膿腫coldabscess

頸椎結核：椎前咽后壁氣管食管旁

鎖骨上窩腋窩

胸椎結核：椎旁肋間胸壁膿腫

腰椎結核：腰大肌臀肌深方

髂窩小轉子大腿外側

腘窩膿腫流注腰椎膿腫穿破骨膜積聚在腰大肌鞘內（腰大肌膿腫），淺腰大肌膿腫流注到髂窩（髂窩膿腫），深者流注到腰三角（腰三角膿腫）

患者除了結核的全身癥狀外，疼痛是最先出現的癥狀

Clinicalmanifestation

頸椎結核除頸部疼痛外，還有上肢麻木等神經根受刺激的表現

胸椎結核

背痛

腰椎結核在站立與行走時，往往用雙手托住腰部，頭及軀干向后傾，使重心后移，盡量減輕體重對病椎的壓力

拾物試驗（+）：病人從地上拾物時，不能彎腰

需挺腰屈膝屈髖下蹲才能取物

少數病人發現寒性膿腫才來就診

X線片表現以骨質破壞和椎間隙狹窄為主

CT可清晰顯示病灶部位，有無空洞和死骨形成

MRI具有早期診斷價值。主要用于觀察脊髓有無受壓和變性RadiographicEvaluation

脊椎結核椎旁寒性膿腫Spinaltuberculosisparavertebralcoldabscess

Differentialdiagnosis

1強脊炎2化膿性脊椎炎3腰椎間盤突出4脊柱腫瘤5嗜酸性肉芽腫6退行性脊椎骨關節病包括全身治療和手術治療

Operation：

1、切開排膿：寒性膿腫廣泛流注出現繼發感染，全身中毒癥狀明顯，不能耐受病灶清除術時切開排膿挽救生命

2、病灶清除術

3、矯形手術糾正后凸畸形Treatment脊柱結核并發截癱Spinaltuberculosiscomplicatedwithparaplegia

發生率10%胸椎結核常見臨表：脊柱結核癥狀+脊髓受壓，癱瘓治療：手術減壓，病灶清除，穩定脊柱，不單純椎板減壓預后差膝關節結核

kneejoint-tuberculosis

占全身骨關節結核的第二位，僅次于脊柱結核

以滑膜結核起病多見，病變發展緩慢，以炎性浸潤和滲出為主，表現為膝關節腫脹和積液。病變發展，結核性病變經過滑膜附著處侵襲至骨骼，使大塊關節軟骨板剝落而形成全關節結核。后期由于膿液積聚，成為寒性膿腫，穿破后成為慢性竇道

病理

除結核全身癥狀外，由于膝關節位置表淺，腫脹和積液明顯，浮髕試驗陽性。早期膝關節穿刺液比較清亮

臨床表現

較晚期膝關節結核，滑膜顯著腫脹、增厚，穿刺液變渾，有纖維素混雜，最終變為膿性。后期寒性膿腫形成，潰破后成為慢性竇道

病變靜止或愈合后膝關節纖維強直

1、早期滑膜結核，X線片僅見髕上囊腫脹與局限性骨質疏松

2、病程較長者可見進行性關節間隙變窄和邊緣性骨腐蝕。至后期，骨質破壞加重，關節間隙消失，嚴重時出現脛骨半脫位

影像學檢查

關節軟骨被破壞后，在關節兩側邊緣部分可見到凹弧形或鼠咬狀骨破壞，

3、CT與MRI可以看到X線片不能顯示的病灶，MRI具有早期診斷價值

4、關節鏡對早期診斷滑膜結核具有獨特價值，并可做活檢及鏡下滑膜切除術

全身治療和局部治療

都不可忽視

Treatment

1、膝關節腔抽液并注入抗結核藥物

（異煙肼200mg/每次或鏈霉素1g/每次，兒童減半）

每周1-2次，3個月為1療程

如果關節積液減少，色澤轉清可以繼續治療；如果不見好轉，滑膜腫脹肥厚，可行滑膜切除術

2、全關節結核，如果破壞明顯或有膿液積聚，需做病灶清除術

對于15歲以下兒童或病灶清除術后尚有部分關節面殘留的成人，病灶清除術后可不做融合術

對于15歲以上關節毀損嚴重并有畸形者，病灶清除術后同時行膝關節融合術

3、無論手術或非手術治療，局部制動不應少于3個月

髖關節結核hipjointtuberculosis兒童多見，單側居多早期為單純滑膜TB或骨TB，后期產生寒性膿腫與病理性脫位臨床表現

結核癥狀疼痛，跛行，腹股溝、臀部出現寒性膿腫體查：4字試驗，髖關節過伸，Thmas征影像：XrayCTMRI

Xray（early、middle、late）

1.早期表現為髖關節間隙增寬，關節周圍軟組織腫脹2.中晚期表現為股骨頭及髖臼關節軟骨及下方的骨質破壞，關節間隙變窄。頸部可發現廢用性的骨質疏松3.后期股骨頭的脫位或埋入髖臼earlystages

髖關節間隙增寬，關節周圍軟組織腫脹middlestages

關節腔變狹窄骨質疏松middlestages股骨頭及髖臼關節軟骨及下方的骨質破壞

latestages

股骨頭吸收，磨損Differentialdiagnosis滑膜炎兒童股骨頭骨軟骨病類風濕化膿性關節炎Treatment全身+局部非手術：制動（牽引，石膏），關節腔注射手術：THA，截骨矯形，關節融合THANKS1、字體安裝與設置如果您對PPT模板中的字體風格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側箭頭，選擇“替換字