1臨床病例討論及AKI的

指南學習劉娜同濟大學附屬東方醫(yī)院腎內科2病例3體格檢查和輔助檢查查體：無明顯異常。化驗檢查：血常規(guī)中嗜酸細胞0.09×109/L，Pro〔2+〕，鏡檢紅細胞3+/HP，Scr453μmol/L，Bun10.7mmol/L，24h尿蛋白定量：944mg。肝功能、血脂、電解質、免疫學指標均正常。雙腎B超：雙腎形態(tài)正常，右腎110×46mm，左腎112×58mm。34問題1根據臨床表現和實驗室檢查結果，AKI的診斷是否成立？A.是B.否45急性腎功能損傷的命名歷程2021KDIGO關于ARF/AKI的定義StudyDefinitionTuttle2003>25%increaseinScrlevel48haftersurgerycomparedtobaselineMetha2002ForptswithnohistoryofkidneydiseaseBUN>40mg/dl(14.3mmol/L)orScreat>2.0mg/dl(177umol/L).ForothersasustainedriseinScrof1mg/dl(88.4umol/L)ormorecomparedtobaselineMetnitz2002theneedforrenalreplacementtherapyLewis2000urineoutput<400ml/d.Atleast0.5mg/dl/dincreaseinScrlevelwithafractionalexcretionofurinarysodium>1%.Hirschberg1999RiseinScrfromabaselinevalueoflessthan1.8to3.omg/dlorgreateroranacutedecreasinCrClto25ml/minorlessfollowingsurgery,trauma,hypotensionorsepsisGastaldell2000needfordialysisPhu2002needforurgentRRTAcker2000DoublingofScreatwithin24hrsBehrend1999IfScreat<2mg%increaseinScrofatleast0.9mg%,IfScreat>2mg%increaseinScreatofatleast1.5mg%82004年ADQI提出重新命名急性腎衰竭〔AcuteRenalFailure，ARF〕

急性腎損傷〔AcuteKidneyInjury，AKI〕“衰竭〔failure〕〞“損傷〔injury〕〞有些患者雖已發(fā)生不同程度的急性腎功能異常，但未進入腎衰竭階段意義更貼切地反映疾病的根本性質對于早期診斷和早期治療具有更積極的意義2021KDIGORiskInjury較基線值↑≥50％GFR↓>25％尿量<0.5ml/kg/h×6hrScr↑200~300%GFR↓>50％尿量<0.5ml/kg/h×12hrScr↑>300%或>4.0mg/dl急性↑

≥0.5mg/dlGFR↓>25％尿量<0.3ml/kg/h×24hr或無尿×12hr持續(xù)腎衰竭，腎功能完全丟失>4周終末期腎病>3個月GFR標準（Scr）尿量標準FailureLossESKD高敏感性高特異性2004年AKI分級的RIFLE標準1期2期3期SCr標準尿量標準Scr≥0.3mg/dl較基線值↑≥50％尿量<0.5ml/kg/h×6hrScr↑200~300%尿量<0.5ml/kg/h×12hr急性↑

≥0.5mg/dl或Scr↑>300%或>4.0mg/dl尿量<0.3ml/kg/h×24hr或無尿×12hr提出以48h內SCr變化為依據，增加AKIl期SCr升高≥0.3mg/dl的標準；規(guī)定患者進行腎臟替代治療，無論其SCr或尿量的水平上下，均診斷為腎衰竭2005年AKIN關于AKI分期標準102021年，腎臟病全球預后改善組織〔KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes，KDIGO〕基于大量的研究數據，制定了AKI臨床實踐指南，對AKI的定義和分期作了局部補充。定義：48h內血肌酐升高絕對值≥26.5μmol／L(0.3mg／dl)；或肌酐較前升高≥50％(增加至1.5倍)，且明確或經推斷其發(fā)生在之前7天之內；或持續(xù)6h尿量﹤0.5ml／Kg·h。2021年KDIGO關于AKI的定義11問題1根據臨床表現和實驗室檢查結果，AKI的診斷是否成立？A.是B.否1112解析該患者無明顯少尿，期間未密切監(jiān)測腎功能變化，無近一周內基線Scr，參考2-25

Scr

50.3μmol/L，3-22

Scr373.6μmol/L，腎小球濾過率短期內迅速下降，進入RRT，雙腎無萎縮，因此AKI的診斷可以成立。

1213問題2該患者屬AKI哪一期？A.1期B.2期C.3期13142021年KDIGO關于AKI的分級診斷標準分期血清肌酐尿量1期增加≥26.5μmol/L；或增至基線值的1.5～1.9倍<0.5ml/(kg·h)，6~12h2期增至基線值的2.0～2.9倍<0.5ml/(kg·h)，>12h3期增至基線值的3.0倍以上；或絕對值≥354μmol/L；或開始腎臟替代治療（RRT）；或<18歲的患者，eGFR下降至<35ml/(min·1.73m2)<0.3ml/(kg·h)，>24h；或無尿，>12h15解析1516AKI診斷指標問題血清肌酐〔SCr〕受年齡、性別和種族以及自身肌肉、食物等影響48小時可能并無明顯變化且肌酐的變化與GFR微小的變化無關聯(lián)可代償、50%腎功能喪失SCr才明顯上升需確定根底肌酐水平，臨床實際中存在困難不能識別急性腎損傷中損傷部位17AKI診斷指標問題尿量進水量飲食：茶、咖啡、酒尿路是否通暢藥物影響〔利尿劑〕不顯性喪失〔氣溫、體溫〕非少尿型18AKI病程19早于SCR/BUN增高判斷損傷部位〔腎小球、腎小管、腎間質〕監(jiān)測干預或治療的效果預測是否需要透析、病死率及預后體液中穩(wěn)定存在、易檢測〔血和尿液〕腎臟特異合成〔損傷部位產生〕AKI診斷的理想標志物20診斷AKI新的生物標志物半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C(CystatinC)腎損傷分子－1〔KIM-1〕中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白〔NGAL〕白細胞介素－18〔IL－18〕鈉氫交換子3〔NHE3〕、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶〔NAG〕、基質金屬蛋白酶－9〔MMP-9〕等21CystatinC來源有核細胞以恒定的速率產生并釋放入血，不需按照年齡、性別、種族或肌肉量校正其生成率診斷原理自由地在腎小球濾過，并在腎小管重吸收和代謝，腎臟是唯一清除器官，屬腎功能檢測標志物優(yōu)缺點比Scr升高早受外界因素影響小沒有明確的診斷標準22腎損傷分子－1〔KIM-1〕來源腎小管上皮細胞膜上1型跨膜糖蛋白，主要表達于腎臟近端小管上皮細胞診斷原理上皮細胞表達增多，金屬蛋白可誘導KIM-1在其胞外近膜部位的裂隙處發(fā)生斷裂，使胞外片段釋放在尿液優(yōu)缺點腎毒素或缺血12h即可升高具有較好的組織分布特異性不受CKD和尿路感染影響23中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白〔NGAL〕來源結合在明膠酶上的25KD蛋白質，受損的腎小管表達明顯增高診斷原理損傷腎小管NGAL表達增高，分泌入血液和尿液，可通過血液或尿液檢測優(yōu)缺點升高早、幅度大可區(qū)分AKI病因易受疾病干擾24白細胞介素－18〔IL－18〕屬前炎癥因子，缺血時受損近端小管釋放入尿AKI患者尿中IL－18比腎前性氮質血癥、尿路感染、慢性腎功能不全、腎病綜合征及正常人升高顯著；在移植腎功能延遲恢復患者尿中也顯著升高特異性高，假陽性少靈敏度低，但可作為預測AKI嚴重程度及病死率獨立指標25NHE3存在于近端小管頂膜及髓襻升支粗段細胞，健康人的尿中檢測不到。研究提示尿NHE3濃度可以用來區(qū)分腎小管壞死與腎前性氮質血癥及其他原因所致的腎衰竭，但檢測復雜，各類AKI的NHE3閾值不清NAG主要分布于近端小管，尿NAG升高可見于多種AKI，其分泌增加預示著刷狀緣損傷其它肝脂肪酸結合蛋白、角質化細胞衍生趨化因子(KC〕、富半胱氨酸蛋白61、熱休克蛋白〔Hsp72)等，研究提示是某類病因所致AKI的診斷指標26標志物的臨床應用AKI病因復雜，病變多樣，標志物影響因素多，目前研究多為單中心、同質性研究，尚無任何一種生物標志物能確切診斷AKI針對不同病因，不同病變確立診斷標志物或聯(lián)合多種標志物進行診斷AKI可能更為可行新型生物標志物需大型臨床研究來驗證目前診斷AKI仍以Scr和尿量變化為依據，將來新生物學標志物是否可用于AKI的定義和分期？27問題3該患者AKI病因可能是什么？A.腎前性B.腎性C.腎后性27AKI病因診斷腎前性1.血管內容量減少:細胞外液丟失,細胞外液滯留2.心輸出量減少:心功能不全3.外周血管擴張:降壓藥,膿毒癥4.腎血管嚴重收縮:膿毒癥,藥物,肝腎綜合征5.腎動脈機械閉鎖:血栓,栓塞,創(chuàng)傷腎性1.腎血管性疾病:血管炎,惡性高血壓,硬皮病,TTP/HUS,DIC,腎動脈機械閉塞,腎靜脈血栓形成2.腎小球腎炎:感染后、膜增生性、急進性腎炎3.間質性腎炎:藥物,高鈣血癥4.感染:膿毒癥或全身抗炎反應綜合征,特殊病因,特定器官受累5.浸潤:結節(jié)病,淋巴瘤,白血病6.結締組織病7.腎小管壞死:腎缺血,腎毒素,色素毒素8.腎小管內:結晶沉積,甲氨喋呤,無環(huán)鳥苷,氨苯喋啶,磺胺類,茚地那韋,泰諾福韋移植排斥反應,蛋白沉積腎后性1.腎外:輸尿管/盆腔,內在或外在的阻塞2.膀胱:前列腺增生/惡性腫瘤,結石,血塊,腫瘤,神經性,藥物3.尿道:狹窄,包莖2829解析2930問題4該患者有無腎活檢指征？A.有B.無3031解析該患者AKI病因臨床無法明確，有腎活檢指征3132解析該患者進行了腎穿刺檢查。最后根據臨床表現、實驗室檢查和腎臟病理結果，患者明確診斷為急性腎損傷3期，急性間質性腎炎，系膜增殖性腎炎伴新月體形成〔1/9〕。3233問題5根據臨床表現、實驗室檢查和腎臟病理結果，患者明確診斷為急性腎損傷3期，急性間質性腎炎，系膜增殖性腎炎伴新月體形成〔1/9〕，藥物治療方面應采取何種方案？A.不應用藥物，繼續(xù)觀察B.大量補液，應用利尿劑C.應用糖皮質激素治療3334AKI預防和治療一級預防：存在發(fā)生AKI風險，預防AKI的發(fā)生

老年人糖尿病慢性腎臟病心衰肝衰低白蛋白血癥動脈血管疾病根底情況高危環(huán)境造影劑抗生素化療藥物NSAIDs……藥物影響35AKI預防和治療二級預防：減輕初次損傷，防止再次損傷維持最適當的血壓〔SBP>85mmHg,MAP>65mmHg)心輸出量液體療法不建議使用改善腎血流的藥物調節(jié)腎臟代謝，降低再次腎損傷調節(jié)應激反響，改善腎功能內皮保護36KDIGO指南關于AKI預防和治療對存在AKI風險或已發(fā)生AKI患者，沒有失血性休克的證據時，建議使用等張溶液而不是膠體作為擴張血管內容量的起始治療對存在AKI風險或已發(fā)生AKI的血管源性休克患者，推薦補液同時聯(lián)合升血壓藥物對于CI-AKI高危患者，推薦使用等滲或低滲碘比照劑，應用等張氯化鈉或碳酸氫鈉溶液靜脈注射擴張容量；不要使用茶堿或非諾多泮預防，建議聯(lián)合口服NAC與靜脈輸注等張晶體溶液來預防37KDIGO指南關于AKI預防和治療38解析3839治療方案考慮患者急性間質性腎炎并新月體形成，給予糖皮質激素治療2021-5-6甲強龍160mg，VD，1/d×3d2021-5-9強的松30mg，1/d，逐漸減量，半年后停藥3940問題6患者入院前已行RRT治療，入院后的RRT模式如何選擇？繼續(xù)IHD？改為CRRT？4041KDIGO關于AKI患者RRT治療方法的選擇

把持續(xù)性和間斷性RRT作為AKI病人治療的補充手段

對于血流動力學不穩(wěn)定的病人，建議使用CRRT，而不是標準的間斷RRT

對于伴有急性腦損傷，或其他病因引起顱內壓增高或廣泛腦水腫的AKI病人，建議使用CRRT，而不是間斷的RRT4142RRT治療方案考慮患者無容量過多，血流動力學尚穩(wěn)定，仍給予IHD治療4243RRT模式的選擇和IHD相比，CRRT有很多優(yōu)點，包括血流動力學穩(wěn)定、溶質去除率高、可去除炎癥介質、利于營養(yǎng)支持等，因而在重癥AKI的治療上往往作為首選和IHD相比，CRRT患者預后是否有優(yōu)勢？44RRT模式的選擇CVVHF、CVVHD、CVVHDF、SLED、HRRT各種透析模式的優(yōu)缺點尚需進一步研究45

ATN研究組觀察17個中心112例開始RRT指征:

容量負荷過度70％代謝性酸中毒23％高鉀血癥9％進行性氮質血癥34％，BUN65±35mg/dl無1例為嚴重尿毒癥RRT開始治療的時機RRT開始治療的時機臨床常見的AKI透析指征：液體負荷過度〔肺水腫〕高鉀血癥〔血清鉀＞6.5mmol/L〕代謝性酸中毒〔血pH＜7.15〕伴有病癥的嚴重低鈉血癥〔血清鈉＜120mmol/L〕尿毒癥病癥：心包炎、腦病高分解代謝〔BUN每日升高＞30mg/dl，SCr＞2.0mg/dl〕去除毒素〔乙二醇，水楊酸等，毒物中毒等〕47KDIGO:AKI患者RRT開始治療的時機如果存在危及生命的水、電解質和酸堿紊亂，應緊急開始RRT。不要僅用BUN和肌酐的閾值來決定是否開始RRT，而需要考慮更廣泛的臨床背景、是否存在可以通過RRT改善的疾病狀態(tài)，以及實驗室檢查的變化趨勢48RRT停止治療的時