無(wú)痛分娩西南醫(yī)院疼痛中心聶發(fā)傳2021.04.28女性生殖系統(tǒng)神經(jīng)分布

自然分娩的過(guò)程產(chǎn)痛的機(jī)理

〔第一產(chǎn)程〕產(chǎn)痛的機(jī)理

〔第二產(chǎn)程〕產(chǎn)痛對(duì)產(chǎn)程的影響產(chǎn)痛對(duì)胎兒的的影響經(jīng)產(chǎn)婦<初產(chǎn)，自然產(chǎn)<催產(chǎn)，有痛經(jīng)史>無(wú)痛經(jīng)史者，產(chǎn)前教育、個(gè)體敏感性、胎位、產(chǎn)程、催產(chǎn)素應(yīng)用等影響明顯。15%的產(chǎn)婦分娩時(shí)有輕微的疼痛感覺(jué)。35%的產(chǎn)婦感受到中等程度的疼痛，還可以忍受50%的產(chǎn)婦分娩時(shí)感受到劇烈疼痛，難以忍受(其中20%的產(chǎn)婦感到極其嚴(yán)重的疼痛，甚至到達(dá)“痛不欲生〞的地步)。產(chǎn)痛的程度免除疼痛是患者的根本權(quán)利體溫；血壓；脈搏；呼吸；疼痛2004年10月11日是第一個(gè)“世界鎮(zhèn)痛日〞2004年10月11～17日為第一個(gè)“中國(guó)鎮(zhèn)痛周〞主題：免除疼痛是患者的根本權(quán)利第五生命體征

無(wú)痛分娩定義

又稱(chēng)分娩鎮(zhèn)痛，就是用各種方法使分娩時(shí)的疼痛減輕甚至消失，成為沒(méi)有疼痛的自然分娩。

減輕分娩痛可以提高母嬰平安！1)分娩鎮(zhèn)痛是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)開(kāi)展的需要。2)分娩鎮(zhèn)痛是現(xiàn)代文明產(chǎn)科的標(biāo)志。3)分娩鎮(zhèn)痛是每一位產(chǎn)婦和胎兒的權(quán)利。4)分娩鎮(zhèn)痛可提高分娩期母嬰的平安。分娩鎮(zhèn)痛的意義分娩鎮(zhèn)痛方法笑氣在產(chǎn)科的應(yīng)用氧化亞氮(亞硝酸的氧化物，N2O)俗稱(chēng)笑氣，無(wú)色、微帶甜味、無(wú)燃燒性、無(wú)刺激性氣體，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，有助燃性。1933年Minnitt醫(yī)師創(chuàng)造了N2O和空氣混合并輸出的裝置，能夠緩解病人的疼痛,助產(chǎn)士即將此種裝置用于分娩鎮(zhèn)痛。具體使用方法是將氧化亞氮和氧按1∶1比例制成液態(tài)儲(chǔ)存于鋼瓶中，混合氣體經(jīng)過(guò)按需活瓣系或持續(xù)流量系統(tǒng)輸出，即輸出的氣體中含有50%N2O。與鋼瓶連接的吸入裝置帶有單向活瓣。病人經(jīng)呼氣活瓣呼出的氣體自廢氣排出系統(tǒng)排到室外。笑氣分娩鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)笑氣分娩鎮(zhèn)痛的缺點(diǎn)加強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用方法：增加吸入濃度增加通氣量選擇血?dú)馊芙舛雀偷乃幬镂霛舛龋?0%-70%

在低溫環(huán)境下,氣態(tài)N2O又將重新形成液態(tài)N2O而沉于氣筒下部,這樣最初輸出的將是含氧濃度較高的混合氣,隨著氧的耗盡,再輸出的氣體將是接近100%的N2O,由此可導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧危險(xiǎn)。

重視鋼瓶輸出氣體的濃度監(jiān)測(cè)！警告！

彌散性缺氧！

N2O彌散性能強(qiáng)，血/氣分配系數(shù)低，由吸入N2O和氧混合氣體直接轉(zhuǎn)成空氣吸入后，機(jī)體內(nèi)各空腔(如腮竇、額竇、鼻竇、腸腔、胸膜腔、腹膜腔等)和溶于血液中的大量N2O迅速經(jīng)血液進(jìn)入肺泡，使肺泡內(nèi)氧含量被嚴(yán)重稀釋?zhuān)瑢?dǎo)致彌散性缺氧。

停止吸入N2O后應(yīng)吸入純氧數(shù)分鐘！笑氣分娩鎮(zhèn)痛效能評(píng)價(jià)

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯連續(xù)硬膜外阻滯

腰-硬聯(lián)合阻滯｛椎管內(nèi)阻滯

分娩鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生的機(jī)制腰麻：腦脊液內(nèi)注射藥物。硬膜外：在脊神經(jīng)后根阻斷感覺(jué)神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)單純小劑量腰麻無(wú)痛分娩優(yōu)缺點(diǎn)？操作簡(jiǎn)單作用可靠三個(gè)產(chǎn)程有效硬膜外鎮(zhèn)痛的機(jī)制局麻藥：阻滯感覺(jué)神經(jīng)纖維阿片類(lèi)藥物：與阿片受體結(jié)合硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛是目前臨床最常用和成熟的分娩鎮(zhèn)痛法。局部地區(qū)實(shí)施腰麻-硬膜外阻滯聯(lián)合鎮(zhèn)痛，效果也非常好。PCEA用藥:局部麻醉藥為主,可伍用少許阿片類(lèi)藥物以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果和減輕運(yùn)動(dòng)阻滯。羅哌卡因是目前最受推崇的局部麻醉藥，主要的優(yōu)點(diǎn)是低濃度時(shí)阻滯感覺(jué)神經(jīng)而不影響運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，即所謂別離阻滯的效果比其它局部麻醉藥明顯。配方之一：1%羅哌卡因20ml＋芬太尼0.2mg，生理鹽水配至100ml容量接入鎮(zhèn)痛泵，2％利多卡因3ml試驗(yàn)量注射，無(wú)誤入蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜下腔征象、麻醉平面確切后接泵。每小時(shí)背景注射量5ml，產(chǎn)婦根據(jù)需要每次可自主按入0.5ml，鎖定時(shí)間5min。禁忌證：具有：穿刺部位感染凝血功能障礙顱內(nèi)高壓等麻醉禁忌癥和：胎盤(pán)早剝嚴(yán)重心肺疾病等陰道分娩禁忌證的產(chǎn)婦均不宜實(shí)施PCEA。椎管內(nèi)注射阿片類(lèi)藥物的作用機(jī)制中樞作用機(jī)制：親脂性強(qiáng)的藥物〔如芬太尼、舒芬太尼〕透過(guò)血管比透過(guò)腦脊膜容易，中樞作用為主外周作用機(jī)制：親脂性相對(duì)較弱藥物〔如嗎啡〕不易進(jìn)入血液循環(huán)，作用于脊髓阿片受體為主大量研究說(shuō)明椎管內(nèi)阿片類(lèi)藥與局麻藥聯(lián)合使用可產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛效應(yīng)，大大減少不良反響。PCA鎮(zhèn)痛裝置PCA鎮(zhèn)痛裝置PCA鎮(zhèn)痛裝置血漿鎮(zhèn)痛藥濃度與疼痛、鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜的關(guān)系600800100012001400TimeDoseDoseDoseMinimalanalgesicconcentrationMinimalanalgesicconcentration鎮(zhèn)痛藥濃度PainAnalgesiaSedationIMadministrationPCA為什么自控鎮(zhèn)痛最合理？腰-硬聯(lián)合阻滯〔CSEA〕設(shè)備相關(guān)事件(79.1%)例如:電池失效、報(bào)警異常、藥物釋放故障等不確定事件(12.6%)例如:藥物釋放過(guò)量或缺乏操作醫(yī)師失誤(6.5%)例如:程序設(shè)定錯(cuò)誤，管路開(kāi)閉失常,藥物容器不當(dāng)藥物不良反響(1.2%)例如:惡心/嘔吐，鎮(zhèn)靜，呼吸抑制，瘙癢,尿潴留等。病人相關(guān)事件(0.6%)如:混亂按鍵,家屬操控按鍵等PCA錯(cuò)誤事件分類(lèi):(N=2,009)HankinCS，等。Pharmacoeconomics歐洲大會(huì);5月15-18，2005;華盛頓，DC。無(wú)痛分娩流程圖產(chǎn)前檢查、宣教自然分娩要求鎮(zhèn)痛無(wú)鎮(zhèn)痛要求簽同意書(shū)， 鎮(zhèn)痛準(zhǔn)備母嬰監(jiān)護(hù)、開(kāi)放靜脈、準(zhǔn)備麻醉包、鎮(zhèn)痛泵臨產(chǎn)擺體位、硬膜外穿刺、給藥自然分娩對(duì)分娩鎮(zhèn)痛有關(guān)問(wèn)題的思考2.硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程的不良影響？

不同的給藥時(shí)機(jī)不同的鎮(zhèn)痛藥物相同藥物的不同濃度病例的選擇產(chǎn)程中催產(chǎn)素的應(yīng)用等,

均是得出不同結(jié)論的重要原因。

沒(méi)有免費(fèi)的午餐第二產(chǎn)程延長(zhǎng)硬膜外相關(guān)并發(fā)癥可能性助產(chǎn)率↑??催產(chǎn)素↑??明顯緩解疼痛解除焦慮緊張減少疼痛引起的心臟負(fù)荷增加分娩過(guò)程的參與感和滿(mǎn)意度,加速第一產(chǎn)程？硬膜外鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn)硬膜外鎮(zhèn)痛缺點(diǎn)無(wú)痛分娩鎮(zhèn)痛強(qiáng)度：無(wú)痛分娩與日常疼痛治療是有區(qū)別的，前者目標(biāo)并不是使產(chǎn)婦疼痛完全消失，而是保存可以忍受程度的輕微疼痛感。進(jìn)入第二產(chǎn)程的時(shí)候，病人要靠這種感覺(jué)協(xié)調(diào)用力促進(jìn)分娩。無(wú)痛分娩與產(chǎn)婦高血壓：無(wú)痛分娩可以降低交感神經(jīng)興奮性和外出血管阻力，對(duì)高血壓的控制有積極的協(xié)助作用。但如果產(chǎn)婦高血壓情形危重或因?yàn)楦哐獕骸⑿呐K病等因素?zé)o法耐受陰道分娩，那么不宜實(shí)施無(wú)痛分娩。什么時(shí)候是最正確鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)分娩鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)

第一產(chǎn)程活潑期分娩鎮(zhèn)痛潛伏期分娩鎮(zhèn)痛可行走硬膜外？國(guó)內(nèi)外發(fā)表有關(guān)分娩鎮(zhèn)痛論文2189281對(duì)分娩鎮(zhèn)痛研究文章的思考

產(chǎn)科醫(yī)生與麻醉醫(yī)生關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛副作用的描述差異較大，可能與觀點(diǎn)和研究的方法不同有關(guān)。許多文章有未用任何鎮(zhèn)痛措施的對(duì)照組，方法為隨機(jī)對(duì)照，但分娩鎮(zhèn)痛是為有這種要求的產(chǎn)婦實(shí)施的，并非隨機(jī)的，這就存在選擇性偏倚的問(wèn)題，即入選的產(chǎn)婦本身情況存在差異。分娩鎮(zhèn)痛率？？分娩鎮(zhèn)痛率影響因素〔1〕孕產(chǎn)婦及家屬對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的認(rèn)知程度和受教育水平。孕婦主動(dòng)要求者少。〔2〕產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的認(rèn)可和接受程度。產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)孕婦的指導(dǎo)不夠充分詳細(xì)，醫(yī)患雙方擔(dān)憂(yōu)麻醉對(duì)母兒的影響，〔3〕麻醉科積極開(kāi)展新業(yè)務(wù)的熱情和參與意識(shí)。人力資源缺乏。〔4〕在我國(guó)某些地區(qū)，費(fèi)用也是突出的問(wèn)題。產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士和孕產(chǎn)婦接觸最多，她們的態(tài)度是影響分娩鎮(zhèn)痛率的關(guān)鍵因素！。開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛工作的思考采用CSE方式鎮(zhèn)痛2.1以腰3-4間隙為穿刺點(diǎn)行硬加腰穿刺。2.2于蛛網(wǎng)膜下腔注射芬太尼25μg與羅哌卡因2-4mg2.3在硬膜外腔中置管并連接微量輸液泵，輸液泵中配有芬太尼〔2μg/ml〕與羅哌卡因〔0.5--1mg/ml〕50ml。單次5ml，鎖定15分鐘。2.4麻醉醫(yī)師觀察30分鐘后，假設(shè)效果確切那么交班予產(chǎn)房護(hù)士，余下工作由產(chǎn)房護(hù)士完成。調(diào)節(jié)給藥3.1假設(shè)產(chǎn)程在3小時(shí)之內(nèi)那么無(wú)需添加任何麻醉鎮(zhèn)痛性藥物。3.2假設(shè)產(chǎn)程超過(guò)3小時(shí)，那么于3小時(shí)后調(diào)節(jié)輸液泵12ml/h從硬膜外腔給藥。分娩結(jié)束后，由產(chǎn)房護(hù)士通知麻醉醫(yī)師取回微量輸液泵。獲知分娩鎮(zhèn)痛的途徑

朋友介紹醫(yī)護(hù)人員的介紹，孕婦學(xué)校的宣傳。媒體宣傳，報(bào)刊雜志等。組織管理模式產(chǎn)科與麻醉科合作管理24小時(shí)實(shí)行分娩鎮(zhèn)