腹瀉病

Diarrheadisease福建醫科大學協和臨床醫學院

協和兒科教研室

王勇總論分類易感因素病因發病機制臨床表現幾種常見類型腸炎的臨床特點遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療一、

總論定義：是一組由多病原，多因素引起的以大便次數增多和大便形狀改變為特點的兒科常見病，臨床上主要是腹瀉和嘔吐，嚴重病例伴有脫水、電解質和酸堿平衡紊亂。年齡：6個月-2歲＜1歲者約占50%。季節：四季均可發病，病毒性—秋末、春初，

細菌性—夏季，非感染性腹瀉—

四季二、分類：按病因分：

感染性：病毒、細菌、真菌、寄生蟲等

非感染性：飲食性、氣候性、其他因素。按病程分：急性：＜2周

遷延性：2周--2個月

慢性：＞2個月按病情分：輕：僅有便次、大便性狀改變，無脫水及水電解質改變或全身病癥。

重：腹瀉同時伴有脫水和電解質改變和/或全身感染中毒病癥。消化系統發育不健全：

胃酸及消化酶分泌少，消化酶的活性較低，不易適應食物質和量的較大變化。生長發育迅速，需要的營養物質相對較多，胃腸道的負擔相對較大，消化功能經常處于緊張狀態，易發生消化功能紊亂。機體防御功能較差：

1.嬰兒胃酸偏低，胃排空較快，對進入胃內的細菌殺滅能力較弱;2.血清免疫球蛋白(尤其是IgM、IgA)和胃腸道分泌型IgA均較低；免疫系統發育不健全3.正常腸道菌群未建立，或腸道菌群失調時，均易患腸道感染。三、易感因素嬰兒期非特異性腸道免疫功能〔包括黏液、胃酸、膽鹽、消化酶、胃腸蠕動及腸道菌群等〕，和特異性腸道免疫〔IgG，IgM，SIgA〕未發育成熟，對感染的發生是腸道黏膜防御能力低。同時，腸黏膜免疫口服耐受機制也不完善。正常腸道菌群未建立，腸道菌群失調，正常腸道菌群可以抵抗致病菌的侵入。

Th1/Th2TregcellsTTIL-10TGF-βIFN-γorIL-4正常菌群：可以調節腸道先天的和獲得性免疫。

病原體

食物日用品手玩具……

消化道腸道感染

四、病因：腸道內感染FromKapikianAZ,ChanockRM.Rotaviruses.In:FieldsVirology3rded.Philadelphia,PA:Lippincott-Raven;1996:1659.興旺國家細菌不明原因輪狀病毒杯狀病毒輪狀病毒大腸桿菌寄生蟲其他細菌腺病毒杯狀病毒星狀病毒腺病毒星狀病毒不明原因欠興旺國家引起地方性或流行性胃腸炎和嬰兒腹瀉病的病原分布

輪狀病毒最多見病毒小腸絨毛上皮細胞變性、脫落小腸粘膜重吸收能力受損腹瀉

病毒感染腹瀉粘液病毒：寒冷季節的嬰幼兒腹瀉80%由病毒感染引起。病毒性腸炎主要病原為輪狀病毒(rotavirus)星狀病毒(astrovirus)杯狀病毒(calicivirus)科的諾如病毒屬(Norovirus)如諾沃克病毒(Norwalkvirus)、札如病毒屬(sapovirus)腸道病毒：包括柯薩奇病毒(coxsackisvirus)、埃可病毒(echovirus)、腸道腺病毒(entericadenovirus)等，冠狀病毒(coronavirus)科的環曲病毒(torovirus)等。輪狀病毒的結構與功能1973年澳大利亞BishopRF電鏡發現人類humanrotavirus輪狀病毒(RV)屬呼腸病毒科RV屬。電鏡下：65-75nm的20面體，核心45-50nm，周圍包繞二層殼體，內殼有22-24個輻射狀結構亞單位，伸出與外殼集合成車輪狀，故稱輪狀病毒。常溫下存活7個月，耐酸，不能被胃酸破壞，－20C可長期保存。PhotoCredit:F.P.Williams,U.S.EnvironmentalProtectionAgency;AdaptedfromParasharetal,EmergInftDis199814(4)561–570糞便中的輪狀病毒顆粒細菌：致腹瀉大腸桿菌

致病性enteropathogenicE.coliEPEC

產毒性enterotoxigenicE.coliETEC

侵襲性enteroinvasiveE.coliEIEC

出血性enterhemorrhagicE.coliEHEC

粘附-集聚性enteroadherentaggregative

E.coliEAEC引起腹瀉的大腸桿菌

腸產毒性大腸桿菌〔ETEC〕最常見的血清型：O6,O8,O15,O20,O25,O25,O63,O78,O80,O85,O115,O128ac,O139,O148,O153,O154,O167定居黏附：定植因子CFA〔大局部有菌毛〕毒素：不耐熱〔LT〕、耐熱〔ST〕、LT樣〔LTⅡ〕致病性：毒素引起的分泌性腹瀉；LTⅡ的作用？

腸致病性大腸桿菌〔EPEC〕最常見的血清型：O26,O55,O86,O111,O119,O125,O126,O127,O128ab,O142,O18,O44,O223,O114定居黏附：無菌毛粘附〔局部粘附、彌散粘附或聚集粘附〕〔HEp2細胞〕，另O18,O44,O223,O114為彌散或不粘附〔HEp2細胞〕毒素：細胞毒素〔vero毒素1和2=志賀樣毒素1和2〕致病性：微絨毛的破壞；細胞毒素的作用？

腸粘附性大腸桿菌〔EAEC〕最常見的血清型：未定義的非EPEC血清群定居黏附：粘附于HEp2細胞〔沒有EAF質粒，無菌毛〕毒素：未確定致病性：可能與EPEC相同腸侵襲性大腸桿菌〔EIEC〕最常見的血清型：O28ac,O29,O124,O136,O143,O144,O152,O164,O167定居黏附：侵襲毒素：細胞毒素〔vero毒素1和2=志賀樣毒素1和2〕致病性：侵襲；細胞死亡；細胞毒素的作用？(與志賀氏菌很相似)

腸出血性大腸桿菌〔EHEC〕最常見的血清型：O157,O26,O11定居黏附：菌毛毒素：vero毒素1和2〔高濃度〕致病性：微絨毛破壞引起腹瀉的大腸桿菌〔續〕真菌〔Fungi〕：白色念珠菌原蟲〔Protozoa〕：梨形鞭毛蟲、阿米巴原蟲空腸彎曲菌〔Campylobacterjejuni〕耶爾森菌〔Yersiniaenterocolitica〕其他：沙門菌、鼠傷寒、變形桿菌、

綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯菌等腸道外感染：(病癥性腹瀉〕肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮膚感染及其他感染性疾病時常有腹瀉病癥。腸外感染引起腸功能紊亂病原菌直接感染腸道直腸局部激惹〔如膀胱感染〕大量應用抗生素引起腸道菌群失調一些抗生素可降低碳水化合物的轉運和乳糖酶水平。長期、大量使用廣譜抗生素可引起腸道菌群失調，腸道正常菌群減少，耐藥性金黃色葡萄球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、難辨梭狀芽孢桿菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起藥物較難控制的腸炎。***抗生素相關性腹瀉〔Antibiotic-associateddiarrhea,AAD〕飲食因素：過敏性腹瀉：對牛奶或大豆過敏原發性或繼發性雙糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低食物質和量的變化〔過早喂淀粉和脂肪食物〕氣候因素：冷-腸蠕動增強熱-消化液、胃酸分泌減少，或口渴飲奶過多引起消化功能紊亂非感染性因素：五、發病機制：pathogenesis“滲透性〞腹瀉：腸腔內存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質。“分泌性〞腹瀉：腸腔內電解質分泌過多。“滲出性〞腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出。“腸道功能異常〞性腹瀉：腸道運動功能異常。不少腹瀉并非由某種單一機制引起，而是在多種機制共同作用下發生的。病毒性腸炎發病機理病毒侵入小腸粘膜絨毛上皮細胞并復制粘膜受累，絨毛被破壞

絨毛縮短微絨毛腫脹，紊亂并脫落線粒體、內質網膨脹雙糖酶活性下降載體減少消化吸收面積減少雙糖（乳糖）吸收減少

葡萄糖鈉與載體結合偶聯轉運吸收障礙營養物質吸收減少部分乳糖分解為小分子的乳酸滲透壓增加水樣腹瀉

RV由11個基因片斷組成，分別編碼6個結構蛋白和6個非結構蛋白，NSP4〔非結構蛋白4〕與發病機制關系密切。RV引起腹瀉的機制〔研究進展〕產毒性大腸桿菌

附著到小腸粘膜上進行繁殖在小腸上部，通過菌毛上的粘附因子腸毒素不耐熱腸毒素

Labiletoxin,LT

耐熱腸毒素

stabletoxin,ST

腺苷酸環化酶鳥苷酸環化酶

細胞內ATPcAMP

GTPcGMP

抑制小腸絨毛上皮細胞吸收Na+、Cl-和水，并促進Cl-分泌

腸液中Na+、Cl-和水總量增多，超過結腸吸收限度

大量水樣腹瀉

激活激活腸毒素引起的腸炎發病機理——以產毒性大腸桿菌為例侵襲性細菌

在腸粘膜侵襲和繁殖

炎癥改變

〔充血、腫脹、炎性細胞浸潤、滲出和潰瘍〕

水和電解質不能完全吸收

腹瀉

便中WBC,RBC大量增加嚴重中毒病癥

侵襲性腸炎發病機制食物質、量不當食物消化吸收障礙而積滯在上消化道胃酸度下降腸道下部細菌上移并繁殖內源性感染發酵、腐敗有機酸（乳酸、乙酸）胺類

腸腔內滲透壓增高腸蠕動增強

腹瀉、脫水、電解質紊亂、酸中毒分解食物中毒癥狀

肝解毒功能不全毒素進入血循環飲食不當引起腹瀉發生機理病程分類急性腹瀉病病程在2周內遷延性腹瀉病病程在2周至2個月慢性腹瀉病程在2個月以上病情分類輕型無脫水,無中毒病癥中型輕至中度脫水,輕度中毒病癥重型重度脫水或有明顯中毒病癥六、臨床表現ClinicalManifestation胃腸道癥狀上吐下瀉大便三多：量多、水多、次多全身中毒病癥發熱腹脹拒食神經系統的異常表現〔煩躁不安,精神萎靡,嗜睡等〕水、電解質平衡紊亂脫水：吐瀉喪失體液過多和攝入量減少所致，使體液總量尤其細胞外液減少，明確脫水的程度和性質。由于腹瀉時水和電解質二者喪失比例不同，造成體液滲透壓變化，導致不同性質脫水。按脫水程度分：輕、中、重度脫水按脫水性質分：低滲、等滲、高滲性脫水輕型腹瀉：常由飲食因素和腸道外感染所致。消化道病癥：腹瀉次數增多，稀便或水樣便，黃色或黃綠色，味酸。嘔吐少見，腹痛輕微。便檢有大量脂肪球。全身中毒病癥：無。脫水、電解質紊亂及酸堿平衡失調：無重型腹瀉：消化道病癥+全身中毒病癥+脫水及電解質紊亂消化道病癥：腹瀉加重，有時可有粘液血樣便，嘔吐明顯，常有厭食，惡心，腹痛和腹脹。全身中毒病癥：精神萎靡，煩躁不安,意識朦朧甚至昏迷。明顯的脫水、電解質紊亂及酸堿平衡失調。嬰幼兒脫水判定標準：皮膚粘膜枯燥程度皮膚彈性前囟眼窩凹陷程度末梢循環〔心率、血壓、脈搏、肢溫、體溫、尿量〕嬰幼兒脫水判定標準：嬰幼兒脫水判定標準：脫水程度及表現

輕度中度重度

失水量＜50ml/kg50～100ml/kg100～120ml/kg

〔占體重〕＜5%5%～10%＞10%

神志精神精神稍差萎靡極萎靡

略煩躁煩躁冷淡、昏睡昏迷

皮膚皮膚略干皮膚枯燥蒼白皮膚發灰、發花

彈性稍差彈性較差枯燥、彈性極差

粘膜唇粘膜略干唇枯燥唇極干

前囟眼窩稍凹明顯凹陷深度凹陷

眼淚有淚淚少無淚

尿量稍少明顯減少極少或無

末梢循環正常四肢稍涼四肢厥冷、脈弱、休克根據脫水后體內滲透壓的不同，脫水被分為三種：

等滲性脫水：IsotonicDehydration

常見急性腹瀉患兒，大量嘔吐水和Na等比例喪失，血Na+在130～150mmol/L

特點：循環血容量和間質液減少，細胞內液無變化。低滲性脫水：HypotonicDehydration

常見于營養不良患兒伴腹瀉，失Na＋>失水，血Na＋<130mmol/L；特點：脫水病癥嚴重，容易發生休克；高滲性脫水：HypertonicDehydration

常由醫源性引起，大量輸入高滲性液體；失Na+<失水，血Na+>150mmol/L

特點：在失水量相同情況下，脫水癥較輕；123細胞外液減少﹢滲透壓下降

水向細胞內轉移—腦細胞內水腫（頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷）

細胞外液明顯減少血容量明顯減少

休克—四肢涼、脈弱、尿少或無尿滲透壓對水轉移的影響溶質對水的吸引能力高低滲透壓代謝性酸中毒：MetabolicAcidosis原因：吐瀉時喪失大量堿性腸液進食少，熱卡缺乏，腸吸收不良脂肪分解過多，產生大量酮體血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧無氧酵解增多大量乳酸堆積脫水腎血流量減少腎排酸能力下降酸性代謝產物堆積代謝性酸中毒：分度：正常PH:7.35-7.45極限值：？HCO3-mmol/L

CO2CPvol％

正常22～2740～60

輕度13～1830～40

中度9～1320～30

重度﹤9﹤20臨床特點：

輕度：病癥不明顯，僅呼吸稍快

重度：精神不振，煩躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快，(Kussmaulsbreathing)，呼氣涼呼出氣有酮味口唇櫻紅惡心，嘔吐代謝性酸中毒：輪狀病毒腸炎：RotavirusEnteritis病原體：人類輪狀病毒〔HRV)發病季節：秋冬寒冷季節多見。發病年齡：多見于6個月-2歲嬰幼兒。病癥：起病急；常伴發熱和上呼吸道感染病癥；嘔吐常先于腹瀉出現；全身感染中毒病癥較輕。成人會感染嗎？1七、幾種常見類型腸炎的臨床特點輪狀病毒腸炎：RotavirusEnteritis產毒性細菌引起的腸炎發病季節：多發生在夏季；病癥：起病較急；腹瀉和嘔吐，無明顯全身感染中毒病癥；大便：水樣或蛋把戲，無粘液膿血，鏡檢無白細胞；脫水：常發生脫水、電解質和酸堿平衡紊亂；預后：自限性疾病，自然病程3-7天。2侵襲性細菌引起的腸炎：可引起細菌性痢疾類似的病癥通常急性起病，伴有高熱。腹瀉頻繁，大便呈粘液狀，帶膿血，有腥臭味，鏡檢有數量不等的白細胞和紅細胞。常伴惡心、嘔吐、腹痛和里急后重。可出現嚴重的中毒病癥如高熱、意識改變，甚至感染性休克。糞便培養可以找到相應的致病菌。3

霉菌性腸炎多為白色念珠菌所致。2歲以下嬰兒多見。常并發于其它感染，或大量應用廣譜抗生素致腸道菌群失調時。病程遷延，常伴鵝口瘡。大便次數增多，黃色稀便，泡沫較多帶粘液，有時可見豆腐渣樣細塊(菌落)。大便鏡檢有真菌孢子和菌絲。4疾病名稱發病時間年齡段典型癥狀輪狀病毒腸炎秋冬季6～24月大嬰幼兒大便呈水樣或蛋花湯樣，帶有少量黏液，無腥臭，每日數次至十余次。常伴脫水和酸中毒。諾沃克病毒腸炎全年較大兒童同輪狀病毒腸炎產毒性大腸桿菌腸炎5～8月多見不限嘔吐、腹瀉、大便呈水樣，有明顯的水電解質平衡紊亂。空腸彎曲菌腸炎（產毒菌株感染）全年。夏季多見6月～2歲嬰幼兒發熱、嘔吐、水樣便耶爾森菌小腸結腸炎冬春季節嬰幼兒5歲以下主要癥狀為腹瀉，糞便水樣、黏液樣、膿樣或帶血沙門氏菌感染4～9月2歲以下大便次數可達30次以上，水樣便、粘液便或膿血便不同病原腹瀉病臨床特點八、遷延性腹瀉：急性腹瀉未徹底治療或治療不當、遷延不愈最為常見。人工喂養、營養不良嬰幼兒患病率高

病因：胃粘膜萎縮，胃液酸度降低，使胃殺菌屏障作用明顯減弱，細菌和酵母菌大量繁殖。腸粘膜變薄、絨毛萎縮、變性，細胞脫落增加，雙糖酶活性降低，吸收面積減少，引起各種營養物質的消化吸收不良。小腸上段細菌顯著增多，厭氧菌和酵母菌過度繁殖，對膽酸的降解作用使游離膽酸濃度增高，損害小腸細胞、阻礙脂肪微粒形成。腸動力的改變。長期濫用抗生素引起腸道菌群失調。免疫功能缺陷，增加了對病原的易感性，同時降低了對食物蛋白抗原的口服耐受(oraltolerance)。如果腹瀉+營養不良營養不良兒童患腹瀉時的死亡率是正常營養兒童的數倍

臨床診斷：根據病程：根據病情：實驗室檢查：白細胞：病毒降低細菌升高便常規、便培養血氣：Na+K+Cl-Mg2+Ca2+病毒別離、病毒抗體檢測九、診斷Diagnosis十、鑒別診斷

生理性腹瀉：多見于6個月以內的嬰兒，外觀虛胖，常是母乳喂養兒常伴有濕疹除腹瀉外，食欲好，生長發育不受限添加輔食后，大便轉為正常近年發現是如糖不耐受的一種特殊類型細菌性痢疾：流行病學特點便培養—痢疾桿菌生長阿米巴痢疾：暗紅色果醬樣便便中可查到阿米巴滋養體壞死性腸炎：