高危產科的麻醉北京大學第一醫院麻醉科白勇危險因素過度肥胖身材矮小插管困難甲狀腺腫大哮喘/其他肺疾患心臟病麻醉意外史出血傾向重度先兆子癇/子癇其他麻醉相關產婦死亡的原因產科的生理和藥理心血管系統變化血容量〔+35%〕血漿容量〔+45〕RBC容量〔+20%〕HCT〔稀釋性貧血〕CO〔+40%〕SV〔+30%〕HR〔+15%〕股靜脈壓〔+15torr〕TPR〔-15%〕MAP〔-15torr〕SBP〔-0-15torr〕DBP〔-10-20torr〕CVP〔不變〕妊娠期體位對心血管系統的影響仰臥綜合征呼吸系統變化肺泡通氣量增加70%功能殘氣量降低20%氣道水腫PaCO2降低30%胃腸道改變胃排空時間延長賁門括約肌張力降低〔heartburn〕對藥物反響變化對吸入麻醉藥需求降低對局麻藥需求降低生理變化對麻醉影響功能性殘氣量〔FRC〕減少和肺泡通氣量的增加提高了母體對吸入性麻醉劑的攝取和排出。FRC減少和根底代謝率〔BMR〕增加使產婦易于發生與氣管插管相關的呼吸暫停期間的動脈低氧血癥。氣道血管的淤張使產婦在被置入鼻咽通氣道、鼻胃管或氣管導管時易于出血。

胎盤循環麻醉用藥對胎兒的影響：

多數麻醉藥〔阿片類、局麻藥、吸入麻醉藥〕可容易地越過胎盤屏障。影響胎盤藥物轉運的因素。胎兒和新生兒：胎兒循環的特征可延遲胎兒動靜脈血之間平衡，由此延遲了麻醉藥的抑制性影響。胎兒循環的特征對藥物的影響胎兒肝臟是臍靜脈灌注的首要器官。胎兒胃腸道、頭部和下肢的血液對臍靜脈血的稀釋作用。胎盤轉運的決定因素〔1〕藥物的物理化學特征分子量〔<500〕脂溶性蛋白結合率胎盤轉運的決定因素〔2〕胎盤轉運的決定因素〔3〕血液動力學影響仰臥低血壓綜合癥椎管內麻醉引起的低血壓剖腹產的麻醉剖腹產指征剖腹產史頭盆不稱滯產引產失敗先露異常臀位產鉗失敗出血前置胎盤妊毒癥胎兒窘迫臍帶脫垂Rh血型不合椎管內麻醉

硬膜外和腰麻比較：產婦椎管內麻醉的危險：全麻適應癥：

急診病人選擇低血容量感染凝血異常神經性疾病椎管內麻醉失敗全麻方法：氣管插管成功后切皮胎兒娩出前以33-50%N2O和0.5MAC吸入麻醉藥維持。防止過度通氣胎兒娩出和給催產素，并加深麻醉。病人清醒后拔管。誤吸和返流的危險胃內容物誤吸的預防困難氣道的處理過度通氣的危害全麻的本卷須知：全麻的危險：易缺氧〔FRC降低〕易喉痙攣/水腫〔粘膜充血〕肺誤吸先兆子癇/子癇病人的麻醉先兆子癇危險因素高齡初產既往先兆子癇史經產婦慢性高血壓糖尿病多胎妊娠腎病肥胖先兆子癇的病因發病機制

重度先兆子癇的診斷高血壓〔BP>160/110mmHg〕蛋白尿〔>5g/天〕浮腫少尿肺水腫及充血性心衰HELLP綜合征〔Hemolysisofredbloodcells,ElevatedLiverenzymelevels,andLowPlateletcount〕視覺或CNS功能障礙上腹或右上腹部疼痛胎兒發育緩慢非妊娠、正常妊娠和先兆子癇病人的比較一般處理：

預防和控制驚厥〔硫酸鎂對肌松劑的影響〕糾正血管內液容量〔CVPorPCWP5-10mmHg；尿量0.5-1ml/kg/h〕糾正血壓〔hydralazine，nitroprusside〕糾正凝血機制異常連續硬膜外阻滯〔n=12〕硬膜外阻滯對胎盤血流影響〔n=9〕全麻〔n=8〕麻醉處理：血容量正常病人左側臥位時，硬膜外麻醉〔凝血機制無異?！巢灰欢ㄒ鸬脱獕?，而且可明顯改善胎盤灌注。腰麻由于突發交感神經阻滯可引起劇烈的心血管動力學變化。腰－硬聯合〔CSE〕全麻適于急診剖腹產，防止麻醉誘導和氣管插管的血壓劇烈變化，以及硫酸鎂和肌松劑的相互作用。低血壓時應用麻黃素劑量應降低〔先兆子癇和子癇病人對血管收縮藥敏感〕。產科出血產科出血分級I級：失血量15%〔900ml〕無明顯低血容量病癥和體征II級：失血量20-25%〔1200-1500ml〕心率增快、低血壓、脈壓變窄III級：失血量30-35%〔1800-2000ml〕低血壓、明顯心動過速、皮膚濕冷IV級：失血量>40%深度休克、需強力容量復蘇前置胎盤妊娠7個月后無痛性出血〔鮮血〕胎盤早剝胎盤早剝的病癥和體征產前出血的麻醉準備兩條輸液途徑輸液泵備血口服抗酸藥吸氧非去極化肌松劑〔箭毒3mg〕助手待命心臟疾患無論何種原因所致心臟病，妊娠引起的心血管改變對本來就脆弱的心臟是過重負擔，甚至失代償。主要問題：瓣膜疾患先天性心律失常缺血性心臟病心肌病

產前評估心臟儲藏心電圖/超聲心動圖/心導管用藥情況有心臟外科條件下分娩麻醉選擇肥胖產婦的麻醉肥胖產婦的妊娠并發癥并發癥發生率（％）高血壓23-41糖尿病4-18尿路感染5-10臀先露2-21胎兒過大16-21產科并發癥：羊水栓塞羊水栓塞的監測和治療氣管插管，100%O2通氣，維持PEEP。如脈搏消失，胸外心臟按壓。開放